醫(yī)院醫(yī)院感染管理風險評估實施方案(最新)

1、巴中市市中醫(yī)院醫(yī)院感染管理風險評估實施方案目錄目錄1確認所處環(huán)境2一、總則2二、概念2三、步驟與方法33.1風險管理過程包含以下要素33.2風險評估的三個步驟43.2.1風險識別43.2.2風險分析43.2.3風險評價6 3.3風險應(yīng)對63.4監(jiān)督與檢查63.5溝通與記錄83.6總結(jié)與改進8各重點科室（確認所處環(huán)境）：按照等級醫(yī)院評審感染管理核心條款要求，對醫(yī)院重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素實施管理和監(jiān)測，并落實；對有較高感染風險的醫(yī)院感染進行風險評估并采取感染控制措施。我院制定針對以上重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素開展監(jiān)測體系，針對手術(shù)室、住院部各病區(qū)定期開展風險評估，制定針對風險的感染控制措

2、施，提高我院應(yīng)對相關(guān)風險的能力。一、總則按照GB/T 24353-2009風險管理原則與實施指南、GB/T 27921-2011風險管理風險評估技術(shù)、GB/T 33694-2013風險管理術(shù)語等標準。依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）、外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，參照WHO醫(yī)院感染預(yù)防與控制實用指南（第二版）等相關(guān)標準作為評估風險的準則，制定全院重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素醫(yī)院感染風險評估實施計劃并具體措施。二、 概念風險（Risk）：不確定性對目標的影響。通常用事件發(fā)生的概率和其后果的組合

3、來表示風險。風險管理：在風險方面，指導和控制組織的協(xié)調(diào)活動。風險管理計劃：風險管理框架中，詳細說明用于管理風險的方法、管理要素及資源方案。（管理要素通常包括程序、操作方法、職責分配、活動的順序和時間安排。）醫(yī)院風險：能夠引起或產(chǎn)生對患者、患者家屬、醫(yī)院員工以及所有來訪者嚴重危害性影響的人為或自然事件。風險評估（RISK ASSESSMENT）：是指評估風險大小以及確定風險是否可容許的全過程，包括風險識別、風險分析、風險評價。風險評估是將不確定的威脅或損失進行量化的工作。風險評估量化需要計算兩部分，潛在損失的大小和損失發(fā)生的概率。風險=損失的大小損失發(fā)生的概率。三、步驟與方法3.1風險管理過程包

4、含以下要素：（1）確認環(huán)境信息；風險評估（包括風險識別、風險分析與風險評價）；風險應(yīng)對；監(jiān)督和檢查；溝通和記錄。在風險管理過程中，風險評估并非一項獨立的活動，必須與風險管理過程的其他組成部分有效街接，進行風險評估時尤其應(yīng)該清楚以下事項：組織所處環(huán)境和組織目標；組織可允許風險的范圍及類型，以及如何應(yīng)對不可接受的風險；風險評估的方法和技術(shù)，及其對風險管理過程的促進作用；實施風險評估的義務(wù)、責任及權(quán)利；可用于風險評估的資源；如何進行風險評估的報告及檢查；風險評估活動融入組織日常運行中。3.2風險評估的三個步驟3.2.1風險識別：發(fā)現(xiàn)、列舉和描述風險要素，應(yīng)用檢查表法與頭腦風暴法2種風險評估的工具，建

5、立重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的清單。（注：每年年初進行一次風險識別。） 醫(yī)院重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素評估清單目標評估存在風險危險因素重點環(huán)節(jié)（感染源、感染途徑、易感人群）患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、藥物、探視者、陪護者、感染源不明呼吸道、消化道、接觸傳播、血液體液、醫(yī)療器械（侵入性操作）等重點人群（年齡、疾病、治療）高齡75歲、新生兒、昏迷、長期臥床、手術(shù)、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制劑、激素、化療、放療、癌癥、血液病、營養(yǎng)不良、抗菌藥物大量應(yīng)用等病人。高危因素中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放療、化療、免疫抑制劑。建筑流

6、程不合理。有耐藥菌定植或感染。我院的重點部門:手術(shù)室、重癥醫(yī)學科(ICU)、新生兒病室、血透室、導管室(DSA)、產(chǎn)房、胃鏡室、供應(yīng)室等。3.2.2風險分析：理解風險性質(zhì)，確定風險等級的過程。選擇風險評估工具失效模式與影響分析（FMEA）。FMEA的實施是一個反復(fù)評估，改進和更新的過程。它包括三大步驟：故障排列、故障評定、采取措施。針對醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素清單，對于發(fā)生的風險事件，采取風險因素標準的評定。（1）風險評估方法：遵循FMEA技術(shù)（失效模式與影響分析）。（2）失效模式與影響分析（FMEA）由三個因素組成：風險的嚴重性（S）、風險發(fā)生的可能性（P）、風險的可測性（D）。

7、（3）風險的嚴重性（S）：主要針對如果發(fā)生潛在的嚴重性，嚴重程度分為3個等級：高、中、低，對應(yīng)的風險系數(shù)為3，2，1。（4）風險的可能性（P）：測定風險發(fā)生的可能性，分為3個等級：高、中、低，對應(yīng)的風險系數(shù)為3，2，1。（5）風險的可測性（D）：如果發(fā)生風險，醫(yī)院怎樣做好準備，分為3個等級：低、中、高，對應(yīng)的風險系數(shù)為3，2，1。（6）風險級別評判標準：風險優(yōu)先系數(shù)（RPN）計算公式，即RPN=SPD=嚴重性（S）可能性（P）可測性（D）結(jié)果：系數(shù)越大、風險水平越高。干預(yù)措施：通過以上案例，從中得出、醫(yī)院感染風險優(yōu)先系數(shù)（RPN），根據(jù)RPN值的范圍判定為：風險水平為高、中、低。由此優(yōu)先解決高

8、風險水平的醫(yī)院感染的風險因素。（注：每年年初進行一次風險分析。）xx醫(yī)院醫(yī)院感染控制風險評估評估日期: 評估小組成員：風險因素風險發(fā)生的可能性（P）風險發(fā)生的影響和嚴重性（S）如果發(fā)生風險，醫(yī)院應(yīng)對現(xiàn)狀（D）風險優(yōu)先系數(shù)（RPN）風險水平高3中2低1高3中2低1低3中2高1注：風險優(yōu)先系數(shù)（RPN）=可能性（P）嚴重性（S）準備程度（D）；RPN18風險評定為高，9RPN18風險評定為中，RPN9風險評定為低；按照風險優(yōu)先系數(shù)排名，提出預(yù)防風險措施并提出整改意見及明確責任人，選擇有效的防控風險方案。填表說明：在對應(yīng)級別下填寫相應(yīng)的數(shù)字級別。3.2.3風險評價：（行動決策），對比風險分析結(jié)果和風

9、險準則，以確定風險和/或其大小是否可以接受或容忍的過程。常用工具：風險指數(shù)、FMEA。風險指數(shù)（提供一種有效的劃分風險等級的工具）。風險事件RPN值的確定使所有潛在隱患均可通過它得到量化，從而使醫(yī)院風險預(yù)警度分級的標準化成為現(xiàn)實，使復(fù)雜的醫(yī)療風險的分級和處理變得程序化，易感知。此外，根據(jù)各種 RPN 值進行的風險分級，能夠指導工作人員在全程管理中重點抓住與醫(yī)療服務(wù)特殊性相關(guān)的關(guān)鍵流程、關(guān)鍵事件，來確定風險重點的改進目標使得問題解決及時、資源運用合理、效果明顯。3.3風險應(yīng)對(控制/采取降低風險的措施)：（處理風險的過程）指在完成風險評估之后，選擇并執(zhí)行一種或多種改變風險的措施，包括改變風險事件

10、發(fā)生的可能性或后果。風險應(yīng)對是一個遞進的循環(huán)過程，實施風險應(yīng)對措施后，應(yīng)依據(jù)風險準則，重新評估新的風險水平是否可以承受，從而確定是否需要進一步應(yīng)對措施。（注：下季度15號之前對本季度的高風險管項目管理計劃及采取的措施進行總結(jié)與改進，并制定下季度的高風險項目管理計劃表和相應(yīng)的措施。在15號之前上交院感科。）醫(yī)院感染高風險項目管理計劃表 高危因素采取措施科室負責人 3.4監(jiān)督和檢查：作為風險管理過程的組成部分，應(yīng)定期對風險與控制進行監(jiān)督和檢查。以確認：有關(guān)風險的假定、風險環(huán)境仍存在（評估清單內(nèi)容不變）；包括正在實現(xiàn)預(yù)期結(jié)果；風險評估的結(jié)果符合實際經(jīng)驗；風險評估技術(shù)被正確使用；風險應(yīng)對是有效的；確定監(jiān)督和檢查工作的責任。(注：每年院感科對高風險管項目管理計劃及采取的措施進行評價，為制定下年的隔離計劃表提供依據(jù)與建議。)醫(yī)院感染高危因素風險管理措施落實情況督察表日期整改措施執(zhí)行情況及效果評價科室自查人員督查者 評價時間：3.5溝通與記錄風險評估負責人將高風險項目改進措施按下表記錄下來醫(yī)院感染高風險項目改進措施進程記錄表科室： 記錄人：時間科室事件執(zhí)行情況及評價負責人備注3.6總結(jié)