周圍神經(jīng)損害的電生理檢查

1、.,周圍神經(jīng)損害的電生理檢查,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院顯微外科 戚 劍,.,幾個(gè)基本概念,1運(yùn)動(dòng)單位（MU） 由一個(gè)前角細(xì)胞（或顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核細(xì)胞）、軸索及神經(jīng)肌肉接頭終板一組肌纖維組成，是神經(jīng)肌肉活動(dòng)的最小功能單位。 2 運(yùn)動(dòng)單位電位（MUP） 單個(gè)前角細(xì)胞支配的所有肌纖維電位的總和。,.,電生理檢查的內(nèi)容,電生理研究 神經(jīng)肌電圖 誘發(fā)電位（Eps） 針極肌電圖 神經(jīng)傳導(dǎo)研究 感覺Eps 運(yùn)動(dòng)Eps 定質(zhì)EMG 感覺NCV 神經(jīng)干刺激誘發(fā) 皮質(zhì)電刺激 定量EMG 運(yùn)動(dòng)NCV 體表感覺誘發(fā) 皮質(zhì)磁刺激 單纖維EMG 重復(fù)電刺激 H-反射和F-波,.,廣義肌電圖的常用檢查內(nèi)容,1 針極肌電圖（狹義肌電

2、圖） 靜息電位自發(fā)電位（纖顫和正相電位） 輕收縮時(shí)肌電圖運(yùn)動(dòng)單位電位 重收縮時(shí)肌電圖募集反應(yīng) 2 神經(jīng)傳導(dǎo)功能測定 感覺傳導(dǎo)速度 運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度,.,正常針極肌電圖,放松狀態(tài) 插入電位和電靜息 輕收縮狀態(tài) 自主運(yùn)動(dòng)單位電位（MUP） （1）時(shí)限 （2）波幅 （3）波形（位相） 肌肉不同用力收縮時(shí)的波型(募集反應(yīng)， recruitment pattern),.,正常肌電圖,.,正常的募集反應(yīng),.,纖顫電位和正相電位（fibrillation potential positive sharp wave）,1 出現(xiàn)的意義和原因 失神經(jīng)支配后，肌膜興奮性增加，不同單根肌纖維興奮所致，常見于失神經(jīng)支配的肌

3、肉。標(biāo)志著神經(jīng)或肌肉的疾病狀態(tài)。 2 正常人有失神經(jīng)電位嗎？ 3 有纖顫電位和正相電位就一定有神經(jīng)損害嗎？ 4 有神經(jīng)損害就一定有失神經(jīng)電位嗎？ 5 失神經(jīng)電位有無定量意義？,.,失神經(jīng)肌肉自發(fā)電位的研究現(xiàn)狀,1984年，Kraft提出，纖顫電位的波幅隨神經(jīng)損傷后時(shí)間的增加而減小，最后可達(dá)到電靜息 1998年，姜廣良等纖顫電位的波幅與肌纖維截面積及失神經(jīng)時(shí)間存在一定的相關(guān)性 2001年，劉靖波等肌肉纖顫電位和正尖波波幅的變化規(guī)律與神經(jīng)修復(fù)后肌肉功能的恢復(fù)規(guī)律兩者存在一定的定量關(guān)系，可作為大鼠失神經(jīng)骨骼肌萎縮是否可逆的一個(gè)量化指標(biāo),.,運(yùn)動(dòng)單位電位（motor unit potential）,1

4、 波幅 250500uv 增高提示陳舊的神經(jīng)源性損害；減小提示肌源性損 害或較新鮮的神經(jīng)源性損害 超過正常平均值的70%為異常 2 時(shí)限是反映MU最可靠、最敏感和最有用的數(shù)據(jù) 813ms 不完全損傷平均時(shí)限多增寬 超過正常平均值的20%為異常 3 相位 五相或以上為多相波 高于正常均值即為多相波增多，一般低于12,.,異常針極肌電圖,MUP的變化 在完全失神經(jīng)支配時(shí)：MUP消失 神經(jīng)部分受損時(shí)：早期MUP時(shí)限增寬；波幅下降 慢性期波幅可增高；多相波增多 最大募集反應(yīng)的變化 完全損傷時(shí)：表現(xiàn)為病理靜息 不全損傷時(shí)：表現(xiàn)為混合相和單純相,.,異常的肌電圖,.,.,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor co

5、nduction velocity,MCV）,1 反應(yīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)通路完整性； 2 MCV= 神經(jīng)兩端點(diǎn)間距離（mm）/該段神經(jīng)的傳導(dǎo)時(shí)間（ms） 3 波幅單位為毫伏級 4 引出的波形稱為復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP），又叫M波,.,.,感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensory conduction velocity, SCV）,1 反應(yīng)感覺神經(jīng)纖維傳導(dǎo)通路的完整性 2 SCV = 刺激點(diǎn)與記錄點(diǎn)間的距離/該段神經(jīng)的傳導(dǎo)時(shí)間 3 波幅單位為微伏級 4 引出的波形稱為感覺神經(jīng)動(dòng)作電位（SNAP）,.,.,H反射,產(chǎn)生機(jī)制：小量電刺激引起的單突觸反射，傳入弧為肌梭的a類纖維，傳出弧為運(yùn)動(dòng)軸突 意義：了解

6、反射弧通路的傳導(dǎo)狀況,M波,H反射,.,F波,產(chǎn)生機(jī)制：超強(qiáng)電刺激引起的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的回返放電，傳入和傳出均由運(yùn)動(dòng)軸突組成 意義：反映運(yùn)動(dòng)根機(jī)能，對估計(jì)近端神經(jīng)傳導(dǎo)障礙有一定意義,.,H反射和F波發(fā)生機(jī)制的比較,.,神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測的指標(biāo),1 潛伏期 * 反映髓鞘的功能狀態(tài) 2 波幅 * 反映神經(jīng)纖維的數(shù)量和同步興奮的程度 * 正常值變化范圍大，沒有潛伏期可靠；與健 側(cè)比較，減低50為異常 3 傳導(dǎo)速度 * 反映傳導(dǎo)最快軸突的速度，國人正常值比較， 以降低20為異常,.,體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential,SEP）,1反映由肢體末端到對側(cè)大腦半球整個(gè)感覺通

7、路的電生理完整性 2 波幅單位為微伏級 3 主要用于臂叢神經(jīng)的定性和定位診斷,.,.,.,運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位( MEP, motor evoked potential),反映由皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)到對側(cè)肌肉整個(gè)運(yùn)動(dòng)通路的電生理完整性。由于顱外電刺激可引起明顯的疼痛，現(xiàn)在臨床中主要應(yīng)用無痛的顱外磁刺激。 潛伏期是MEP中最容易測定和最可靠的指標(biāo)。 主要用于中樞運(yùn)動(dòng)通路病損的診斷（顱內(nèi)和脊髓損害）和頸、腰、骶神經(jīng)根壓迫。 局限性：對一般周圍神經(jīng)損傷，不如常規(guī)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度測量準(zhǔn)確可靠。,.,.,電生理檢查在周圍神經(jīng)外科的應(yīng)用,周圍神經(jīng)損傷的定性、定位診斷 周圍神經(jīng)再生的評價(jià) 臂叢神經(jīng)損傷的定性、定位診斷 周圍神經(jīng)卡

8、壓性損害的定性、定位診斷 周圍神經(jīng)術(shù)中的電生理應(yīng)用,.,神經(jīng)損傷分度與電生理的一般關(guān)系,.,周圍神經(jīng)損傷的定性診斷,.,周圍神經(jīng)損傷的電生理表現(xiàn),.,男，18歲，右手掌切割傷清創(chuàng)縫合術(shù)后6個(gè)月，體檢：尺神經(jīng)表現(xiàn)為完全損傷， 正中神經(jīng)表現(xiàn)為不全損傷B超：右正中神經(jīng)、尺神經(jīng)中斷并神經(jīng)瘤形成EMG：拇短展肌IP=250uv，小指展肌IP=500uv；可見大量失神經(jīng)電位,.,.,周圍神經(jīng)損傷的定位診斷,正中神經(jīng),橈神經(jīng),.,周圍神經(jīng)再生針極肌電圖,自發(fā)活動(dòng)的減少 出現(xiàn)新生、復(fù)合或再生電位 最大募集反應(yīng)可從電靜息，逐步過度到單純相、混合相以及干擾相,新生電位,復(fù)合電位,再生電位,.,周圍神經(jīng)再生神經(jīng)傳導(dǎo)

9、,完全離斷后縫合的神經(jīng) ，Cragg等認(rèn)為NCV恢復(fù)到基本正常需要5年以上。一般NCV及波幅能恢復(fù)到正常的7080，即認(rèn)為恢復(fù)滿意 SNAP的恢復(fù)與臨床療效分級有密切聯(lián)系 誘發(fā)電位的波幅可以表明功能性再生纖維的數(shù)量。它與臨床肌力呈平行的恢復(fù),.,對神經(jīng)再生過程中治療的指導(dǎo)意義,神經(jīng)再生的電生理指標(biāo)比臨床發(fā)現(xiàn)可見的功能恢復(fù)早17個(gè)月。按各電位檢出的一般先后順序排列為：神經(jīng)干動(dòng)作電位體感誘發(fā)電位針極肌電圖M波SNAP。 由于電位的恢復(fù)時(shí)間與神經(jīng)再生的質(zhì)量和預(yù)后有關(guān)，因此，結(jié)合周圍神經(jīng)恢復(fù)的臨床規(guī)律，電位出現(xiàn)早，說明神經(jīng)再生良好，預(yù)后佳。 神經(jīng)吻合術(shù)后34個(gè)月測不到SEP，或10個(gè)月以上測不到M波，

10、或1年以上測不到SNAP，是神經(jīng)探查松解或重新吻合的電生理指征。 對不完全損傷或恢復(fù)不滿意的神經(jīng)，應(yīng)行動(dòng)態(tài)的肌電圖檢查，了解神經(jīng)恢復(fù)的進(jìn)度，若電生理指標(biāo)長期停留在某一階段無進(jìn)展，結(jié)合臨床確定手術(shù)指征。,.,男，24歲， 2002年3月31受傷，臨床診斷右全臂叢神經(jīng)損傷， 4月24日 肌電圖診斷為節(jié)前損傷，同時(shí)判斷膈神經(jīng) 5月15日 膈神經(jīng)上干前股 12月25日 胸大肌鎖骨頭測出M波，肱二頭肌測出新生電位 2003年6月18日 肌電圖見下圖：,.,臂叢神經(jīng)損傷的電生理檢查,檢查內(nèi)容（EMG、SCV、MCV、SEP） 肩胛上神經(jīng)（岡上?。?C5 肌皮神經(jīng) 腋神經(jīng)（三角?。?C5 肌皮神經(jīng) 肌皮神經(jīng)

11、（肱二頭?。?C6 拇指 正中 橈神經(jīng)（肱三頭肌/EDC） C7 中指 神經(jīng) 正中神經(jīng)（拇短展?。?C8 小指 尺神經(jīng)（小指展?。?T1 尺神經(jīng),.,定性診斷,完全損傷：相應(yīng)神經(jīng)根支配肌群EMG檢查有大量自發(fā)電位，無MUP，刺激無M波，MCV測不出。SNAP及SCV引不出、正?；虿煌軗p表現(xiàn)。 不完全損傷： 嚴(yán)重?fù)p傷：相應(yīng)神經(jīng)根支配肌群EMG檢查有大量自發(fā)電位，僅有少量MUP，募集反應(yīng)消失或呈單純相；刺激有M波或/和SNAP，但潛伏期明顯延長，波幅明顯降低，MCV或/和SCV明顯減慢。 輕度損傷：相應(yīng)神經(jīng)根支配肌群EMG檢查有自發(fā)電位，募集反應(yīng)呈單純相、混合相，甚至干擾相；M波和SNAP的潛伏

12、期、波幅正常或輕度降低，MCV和SCV正?；蜉p度減慢。,.,定位診斷 根性損傷,節(jié)前損傷：臂叢各支刺激M波消失，SEP消失（N9存在），SNAP正常。前鋸肌、椎旁肌有損傷表現(xiàn)。對C5，如果膈神經(jīng)或副神經(jīng)功能喪失或嚴(yán)重受損，可診斷為節(jié)前損傷。 節(jié)后損傷：臂叢各支刺激M波消失，SEP消失（N9消失），SNAP消失。（完全損傷）前鋸肌、椎旁肌多無損傷表現(xiàn)。 節(jié)前伴節(jié)后損傷：臂叢各支刺激M波消失，SEP消失（N9明顯變化或消失），SNAP波幅明顯下降或消失。前鋸肌、椎旁肌有損傷表現(xiàn)。,.,定位診斷 干部損傷,上干損傷：腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)有損傷表現(xiàn)，但前鋸肌、C56椎旁肌無損傷表現(xiàn)。 中干損傷

13、：伴上干或下干損傷，出現(xiàn)胸背神經(jīng)損傷表現(xiàn)，但前鋸肌、C56椎旁肌無損傷表現(xiàn) 下干損傷：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)有損傷表現(xiàn)，胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)可有損傷表現(xiàn)，但前鋸肌、C8T1椎旁肌無損傷表現(xiàn),.,定位診斷束支部損傷,外側(cè)束損傷：以肌皮神經(jīng)損傷為主，正中神經(jīng)、胸前外側(cè)神經(jīng)也有損傷表現(xiàn)，但胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)和胸背神經(jīng)正常。如胸前外側(cè)神經(jīng)正常，提示損傷在束以上。 內(nèi)側(cè)束損傷：以尺神經(jīng)損傷為主，正中神經(jīng)、胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)也有損傷表現(xiàn)，但胸前外側(cè)神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)和胸背神經(jīng)正常。如胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)正常，提示損傷在束以上。 后束損傷：以橈神經(jīng)、腋神經(jīng)損傷為主，胸背神經(jīng)也有損傷表現(xiàn)，但胸前外側(cè)神經(jīng)、胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)和肩胛上神經(jīng)正常

14、。如胸背神經(jīng)正常，提示損傷在束以上。,.,臂叢神經(jīng)節(jié)前與節(jié)后損傷的解剖基礎(chǔ),.,神經(jīng)卡壓綜合征,嵌壓的電生理診斷是基于局灶性的傳導(dǎo)減慢，選擇性的影響了神經(jīng)干中的某一段,.,特點(diǎn)一,神經(jīng)卡壓早期，電生理檢查可無異常 ；但可發(fā)現(xiàn)無自覺癥狀的亞臨床病例,.,特點(diǎn)二,對嵌壓征的診斷和定位，神經(jīng)電圖優(yōu)于針極肌電圖； 1分段測定神經(jīng)傳導(dǎo)速度，可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)嵌 壓的部位 2短段傳導(dǎo)時(shí)間（SSCT）是較分段測定神經(jīng)傳導(dǎo)速度更加敏感的指標(biāo),.,短段傳導(dǎo)時(shí)間（short segment conduction time,SSCT）,每2cm的神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間0.8ms為異常,.,特點(diǎn)三,神經(jīng)電圖中，SCV的變化較MCV敏感

15、，SNAP潛伏期延長較M波潛伏期延長敏感,.,特點(diǎn)四,對于手術(shù)松解病例，神經(jīng)電圖隨訪，可估計(jì)其發(fā)展,.,周圍神經(jīng)術(shù)中電生理的應(yīng)用,檢測方法和內(nèi)容 復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP） 體感誘發(fā)電位（SEP） 神經(jīng)干動(dòng)作電位（NAP）,.,術(shù)中電生理檢測指導(dǎo)手術(shù)判斷標(biāo)準(zhǔn),SEP/NAP/CMAP均消失，完全損傷或無再生，考慮神經(jīng)切除移植術(shù)； SEP/NAP/CMAP均存在，有正?；蛟偕窠?jīng)纖維，考慮松解術(shù)； SEP/NAP存在，CMAP消失，早期再生，考慮神經(jīng)松解術(shù)；,.,術(shù)中電生理檢測價(jià)值,明確神經(jīng)損傷的部位和程度，提高診斷率；特別對于連續(xù)性存在的損傷神經(jīng)判斷是否有功能性神經(jīng)纖維存在，及已通過損傷段神經(jīng)的纖維是否可達(dá)到有用的功能恢復(fù)； 有助于術(shù)中了解神經(jīng)松解術(shù)