《矮小診療指南》.ppt

1、矮小癥診療指南,山東省泰安市中心醫(yī)院兒科 史寶海,身材矮小的常見病因,生長激素缺乏性矮?。℅HD） 非生長激素缺乏性矮小（主要疾病有） 特發(fā)性矮?。↖SS） 特納綜合癥（Turner） 小于胎齡兒（SGA） 慢性腎衰性矮小 軟骨發(fā)育不全 中樞性性早熟（CPP）,身材矮小定義,身高低于同種族、同年齡和同性別正常兒童平均身高的-2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（-2 SD）或在第3百分位數(shù)以下。 或者符合以下指征： 2歲以下，每年生長速率 7 cm； 4.5 歲至青春期開始，每年生長速率 5 cm； 青春期，每年生長速率 6 cm。,矮小的危害,自卑心理，影響兒童身心健康成長及其智力發(fā)育。 缺乏與人溝通或主動(dòng)參與社會(huì)活

2、動(dòng)的勇氣，減少事業(yè)上成功的機(jī)會(huì)。 未來就業(yè)范圍受到限制。,常規(guī)檢查 甲狀腺功能 生長激素 血染色體檢查 骨齡和蝶鞍X線像 其他特殊檢查,矮小兒童的臨床檢查項(xiàng)目,身材矮小各項(xiàng)檢查的意義、過程,染色體檢查：現(xiàn)已有意向表示，當(dāng)女孩身材矮小，并伴有性幼稚時(shí)應(yīng)考慮染色體檢查。結(jié)果:46XX-正常女性,46XY-正常男性,如45XO為女性染色體的缺失或45X0/46XX嵌核。 性激素：性幼稚、性早熟、TS時(shí)需檢測。方法：放免。英文縮寫：睪酮（T）、雌二醇（E）、泌乳素（PRL）、促黃體生成素（FSH）、促卵泡刺激素（LH）。檢驗(yàn)值各化驗(yàn)室而異。,身材矮小各項(xiàng)檢查的意義、過程,GH激發(fā)試驗(yàn)：前面已講 檢測方

3、法：放免、酶聯(lián)法。 化驗(yàn)單報(bào)告分：基礎(chǔ)值、藥物刺激后30、 60、90、120、運(yùn)動(dòng)后。 B超：性幼稚、性早熟、TS時(shí)可超一下生殖器、甲狀腺、腎上腺。 疑有顱內(nèi)腫瘤時(shí)可作頭顱CT（約200元)、核磁共振(約8001000元)。,生長激素缺乏癥,(Growth Hormone Deficiency，GHD）,GHD的定義,由于垂體分泌的生長激素不足，表現(xiàn)為胎兒期生長激素近乎正常，但在出生后生長減緩。兒童身高的增長自幼年期直至青春期均明顯地落后于同年齡、同性別的正常健康兒童。,GHD的病因（一）,特發(fā)性GHD占50 1、典型的GHD占48.1% 2、GHD分泌型紊亂占1.9% 器質(zhì)性GHD占16.

4、1% 1、先天性GHD占2.5% 2、繼發(fā)性GHD占13.6%,GHD的病因（二）,根據(jù)GH-IGF軸功能缺陷，病因分為： 1.GH分泌障礙：大腦皮質(zhì)、下丘腦、垂體性GH缺乏癥。 2.GH分泌后疾病：存在GH抗體；GHBP、GHR等缺陷。 3.IGF-I合成缺陷：可能有抗體，BP的變化。 4.IGF-I不敏感：受體問題，存在抗體。,GHD的臨床表現(xiàn),發(fā)育遲緩：身材矮小。 外貌比實(shí)際年齡?。ㄍ尥弈槪?前額突出，聲調(diào)高。 營養(yǎng)良好，稍胖，智力一般正常。 性幼稚 骨齡落后,實(shí)驗(yàn)室檢查(1)GH激發(fā)試驗(yàn),GH激發(fā)試驗(yàn)方法：于清晨不運(yùn)動(dòng)及空腹進(jìn)行。激發(fā)前一晚開始禁食, 2歲至少空腹8h, ,非藥物生長

5、激素（GH）激發(fā)試驗(yàn),GH缺乏常用篩查試驗(yàn),實(shí)驗(yàn)室檢查（2）,GH激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果判斷： 任一次GH峰值 = 或 10ng/ml為正常; GH峰值 5ng/ml為完全缺乏; 5ng/ml GH峰值 10ng/ml為部分缺乏; GH激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果舉例: 0min(1ml): 0.206; 1.948ng/ml 30min(1ml): 0.597; 0.416ng/ml 60min(1ml): 3.381; 2.905ng/ml 90min(1ml): 4.212; 8.956ng/ml 120min(1ml):3.357; 5.472ng/ml GH激發(fā)試驗(yàn)是目前診斷GHD的主要手段; 常規(guī)檢查:血尿

6、常規(guī),肝腎功能 其他內(nèi)分泌檢查：甲功(T4/ T3 、TSH),空腹血糖等。 影像學(xué)檢查：骨齡、頭顱MRI/CT等。 (注)下丘腦-垂體軸病變MRI最有價(jià)值 其它檢查：B超、染色體檢查。,正常小孩24小時(shí)GH分泌圖,GH部分缺乏小孩24小時(shí)GH分泌圖,GH完全缺乏小孩24小時(shí)GH分泌圖,GHD診斷標(biāo)準(zhǔn),身高低于同齡、同性別健康兒童的-2SD或低于第3百分位 年生長速率低于5cm或身高增長率SDS GH 5ng/ml 生長素部分缺乏 骨齡落后2歲或以上,治療原則,采用r-hGH進(jìn)行替代治療，劑量0.1-0.2 IU/（kg.d），每晚睡前30分鐘皮下注射. 開始治療年齡宜早，可45歲。療程宜長，

7、應(yīng)持續(xù)到骨骺融合時(shí)。以3個(gè)月為一觀察療程。,GHD的rhGH治療方法,劑量：推薦劑量0.1IU/kg.d,增加劑量會(huì)增大生長反應(yīng)，但二者不呈線性關(guān)系，一般劑量增倍生長反應(yīng)只增加1/3。 注射頻率及時(shí)間： 每日給藥比每周注射23次療效高25。間斷治療（治療6個(gè)月，停藥36個(gè)月）的療效不如連續(xù)治療好。臨睡前注射藥使血中hGH濃度如正常人在睡后升高，療效較好。,GHD之治療,青春期前的GH劑量（追趕生長） 0.10.15 IU/kgd 處于青春期的矮身材GHD（沖刺生長） 大劑量GH，建議劑量0.150.20 IU/kgd,2000年美國FDA批準(zhǔn)Nutropin用于青春期GHD患者的劑量為 0.7

8、 mg/kg/week（0.30 IU/kg/d）,rhGH治療的不良反應(yīng),rhGH按推薦治療劑量使用時(shí)，副作用少而輕微 偶見注射部位疼痛、發(fā)麻、發(fā)紅及腫脹等，多能耐受； 少數(shù)病人在治療過程中可能發(fā)生亞臨床甲狀腺功能低下，應(yīng)及時(shí)糾正，以免影響生長激素的療效，因此應(yīng)定期檢查T3、T4； 偶見血糖升高，偶見關(guān)節(jié)痛及其它水鈉潴留癥狀，降低GH劑量可緩解或消除。,生長激素的安全性,基因重組生長素與人垂體分泌的生長激素結(jié)構(gòu)完全相同，且分泌型技術(shù)生產(chǎn)的金磊生長素為具有高質(zhì)量及高純度的產(chǎn)品，更安全，更有效。 歐洲小兒內(nèi)分泌學(xué)會(huì)經(jīng)過30年大量的臨床觀察，于1993年正式宣布rhGH在應(yīng)用于常規(guī)替代治療中具有非

9、常良好的安全性 目前無證據(jù)證明長期使用GH會(huì)促使白血病，腦瘤復(fù)發(fā)，糖尿病發(fā)生的危險(xiǎn)。也沒用證據(jù)證明運(yùn)用GH期間，患普通內(nèi)科疾病時(shí)必須停藥。,（此資料源于兒科內(nèi)分泌代謝雜志2000；85）,治療后隨訪,每3個(gè)月隨訪一次 身高、體重；計(jì)算身高SDS、身高增長率SDS 調(diào)整劑量 注射技巧、依從性 密切觀察治療者是否出現(xiàn)副反應(yīng) 骨齡 除非是對(duì)一些發(fā)育已到晚期的患者，否則骨齡的檢測并非必需 IGF-I和IGFBP-3 每年測定一次，并保持在同年齡同性別兒童正常水平 甲狀腺功能和空腹血糖：治療開始后第3、6、12個(gè)月時(shí)檢測，此后每年檢查一次,特發(fā)性矮小,（Idiopathic short stature，

10、ISS）,ISS定義,指暫無可認(rèn)知原因引起的嚴(yán)重矮小，可伴有體質(zhì)性發(fā)育延遲。 可能與家族遺傳因素、GH/IGF軸異常 （GH分泌作用和終末器官抵抗）以及生長 板異常有關(guān)。,出生時(shí)常不伴有難產(chǎn)或缺氧史，嬰兒期無低血糖史 身體上下部量比例正常 無慢性器質(zhì)性疾病 無心理疾病或嚴(yán)重情感紊亂 飲食正常 身高低于正常均值-2.25 SD,ISS診斷要點(diǎn),生長速率正常或偏慢，缺乏青春發(fā)育期加速 生長激素刺激試驗(yàn)，GH峰值10 ng/mL 血IGF-I正?；蚱停赡芘cGH受體缺陷有關(guān)）或升高（IGF-I受體缺陷或終末器官缺陷） 骨齡正常或稍落后 染色體檢查正常,ISS診斷要點(diǎn),同GHD治療 GH劑量為0.1

11、5 IU/kg/d-0.2IU/kg/d 身高增長率與GH劑量有關(guān) 治療意義 提高患兒自尊和健康相關(guān)的生活質(zhì)量，增加自信心。 提高社會(huì)適應(yīng)能力，有利于今后尋找工作、受教育和與異性接觸。,ISS治療,Turner綜合征,（先天性卵巢發(fā)育不全癥 ）,TS病因及發(fā)病機(jī)制,較常見的染色體病 性染色體X部分或完全缺失或呈嵌合型 幾乎所有身材矮小的患者是由于以下基因缺陷 X染色體短臂上SHOX基因 USP9X（DFRX基因）,新生兒及嬰兒期 四肢末端有淋巴水腫； 頸部皮膚過多、頸蹼； 身材矮小 幼兒期及青春期 生長減慢，身高常在-3 SD以下； 智力正常或稍差； 青春期缺乏第二性征； 特殊面容，頸短、蹼頸

12、、后發(fā)際低，盾狀胸、乳距寬和肘外翻。,TS臨床表現(xiàn),染色體核型：45X、46X i(Xq)、45X/46XX、45X/46、 i(Xq)、46XX/46和Xdel(Xq) B超：子宮發(fā)育不良，卵巢呈條索狀。 血E2、FSH和LH 超聲心動(dòng)圖和泌尿系統(tǒng)超聲檢查 排除二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈病變或主動(dòng)脈縮窄以及泌尿系統(tǒng)畸形。 甲狀腺功能檢查 10%30%病例可伴有原發(fā)性甲減 聽力檢查：本癥可伴有傳導(dǎo)和感覺神經(jīng)性聽覺喪失。,TS實(shí)驗(yàn)室檢查,身材矮小處理 GH或聯(lián)合應(yīng)用合成甾體類化合物 一般認(rèn)為早期應(yīng)用大劑量GH治療效果較好 劑量：5070 g/kg/d 治療開始年齡：2歲以后 患者年齡9歲以后，身高低于正常均值-2 SD可考 慮加用非芳香化類固醇 氧雄龍 (Oxandrolone)：0.05 g/kg/d 氧雄龍是非芳香化類固醇，具有雄激素特性物質(zhì)，長期應(yīng)用后應(yīng)注意有無陰蒂肥大、男性化及葡萄糖不耐受。,TS治療,TS治療,性腺發(fā)育不良處理 90%患者有性腺發(fā)育不良，30%患者可有自然的青春期發(fā)育，2%5%患者可有月經(jīng)，罕見患者懷孕，極少能自然分娩。 雌激素治療誘導(dǎo)青春期發(fā)育 需模仿正常青春期生理