淺談各種靜脈穿刺技術(shù)的方法和技巧

淺談常用靜脈解剖位置及穿刺技巧,急診科 崔銘鳳,內(nèi) 容,常見靜脈的解剖位置,不同靜脈特點(diǎn)的穿刺技巧,常用靜脈,貴要靜脈正中靜脈頭靜脈手背靜脈頸外靜脈大隱靜脈小隱靜脈足背靜脈頭皮靜脈,周圍靜脈,上肢肘正中靜脈頭靜脈貴要靜脈手背靜脈網(wǎng),周圍靜脈,上肢頭靜脈走向:起自手背靜脈網(wǎng)的橈測(cè)，沿前臂橈側(cè)肘窩，肱二頭肌外側(cè)溝上行至三角胸大肌間溝，注入腋靜脈或鎖骨下靜脈 頭靜脈位置表淺,易于穿刺及固定, 靜脈瓣較多， PICC的第三選擇血管,周圍靜脈,上肢肘正中靜脈走向:自頭靜脈分出，斜向內(nèi)上方注入貴要靜脈，在肘窩中部與深部靜脈之間有恒定的交通支相連。因此該靜脈位置比較固定，臨床上常經(jīng)此進(jìn)行靜脈穿刺。肘正中靜脈PICC的次選。 此靜脈粗直，但個(gè)體差異較 大，靜脈瓣較多。理想情況 下，肘正中靜脈加入貴要V形 成最直接的途徑經(jīng)腋，達(dá)上腔靜脈。,周圍靜脈,上肢貴要靜脈走向:起于手背靜脈網(wǎng)的尺側(cè)，上行至前臂的掌側(cè)面，在肘窩處接受肘正中靜脈和頭靜脈相交通，沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣上行，最后注入腋靜脈或肱靜脈 PICC首選 (約90%置于此) 靜脈直、粗、靜脈瓣較少,周圍靜脈,上肢前臂正中靜脈走向:位于前臂前面的中線，為一不甚恒定的細(xì)支，起于手掌靜脈叢，至肘窩匯入肘正中靜脈，或分兩頭分別匯入貴要和頭靜脈,上肢手背靜脈網(wǎng),周圍靜脈,下肢大隱靜脈小隱靜脈足背靜脈網(wǎng),周圍靜脈,下肢大隱靜脈走向：是全身最長的靜脈，起自 股靜脈 足背靜脈弓，經(jīng)內(nèi)踝前方， 沿小腿內(nèi)側(cè)、膝關(guān)節(jié)內(nèi)后 方、大腿內(nèi)側(cè)上行，最后注入股靜脈。,周圍靜脈,下肢小隱靜脈走向：在足外側(cè)緣起自足背靜脈 弓，經(jīng)外踝后方，沿小腿后面 上行，至腘窩下角處穿深筋 膜，注入腘靜脈（59.3%）；匯入大隱靜脈者約12%,頸外靜脈走向：頸部最大的淺靜脈，由下頜后靜脈的后支和耳后靜脈、枕靜脈等匯合而成，沿胸鎖乳突肌淺面斜向下后行。體表投影為下頜角至鎖骨中點(diǎn)的連線穿刺位置：在下頜角和鎖骨上緣中點(diǎn)連線的上1/3處。適應(yīng)癥：適用于需要補(bǔ)液但是周圍靜脈使用困難的病人特點(diǎn):靜脈壓力小，容易止血,額上靜脈顳淺靜脈眶上靜脈耳后靜脈枕后靜脈,小兒頭皮靜脈,動(dòng)脈血采集,橈動(dòng)脈股動(dòng)脈足背動(dòng)脈,正確選擇采集部位,橈動(dòng)脈：表淺，易于觸及，容易壓迫止血肱動(dòng)脈：同橈動(dòng)脈股動(dòng)脈：年幼和循環(huán)衰竭病人常常首選，易于穿刺，但不易于止血，容易形成血腫足背動(dòng)脈：4-12%的人先天無法摸到足背動(dòng)脈，不作為首選小兒頭皮動(dòng)脈：局部血腫，瘢痕少見，抽血時(shí)間短，易于按壓,橈動(dòng)脈位置：先經(jīng)肱橈肌與旋前圓肌之間，繼而在肱橈肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間下行，繞橈骨莖突至手背,通常穿刺點(diǎn)一般選擇在橈骨莖突近端1 cm處，因?yàn)樵摬课粯飫?dòng)脈的走行較直且相對(duì)表淺，穿刺容易成功，而且橈動(dòng)脈在該部位的分支相對(duì)較少，穿刺誤入分支血管的幾率較少。理想的穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在橈動(dòng)脈走行較直且搏動(dòng)明顯的部位。,橈動(dòng)脈的定位和采集方法,操作時(shí)：站于或蹲于穿刺側(cè)，協(xié)助將患者的穿刺側(cè)手臂平伸外展手掌向上。將小枕放置在手腕下，抬高手腕，將患者腕關(guān)節(jié)及手掌盡量背曲呈反弓狀，充分暴露橈動(dòng)脈，取血?dú)夥治鲠?。常?guī)消毒皮膚2遍，直徑5cm。消毒操作者的手指，進(jìn)針的方法有兩種：第一種用左手食指和中指繃緊皮膚，左手食指中指平放于橈動(dòng)脈的上方感覺到橈動(dòng)脈的搏動(dòng)時(shí)準(zhǔn)確找到最明顯搏動(dòng)處，兩指緩慢移動(dòng)到其兩側(cè)相距約1cm處并固定橈動(dòng)脈，用左手中指稍用力往下按并往橈側(cè)方向推固定橈動(dòng)脈，右手持動(dòng)脈血?dú)忉樶樇庑泵嫦蛏洗倘搿?橈動(dòng)脈的定位和采集方法,第二種方法為用左手食指摸到橈動(dòng)脈的搏動(dòng)最明顯處，右手持動(dòng)脈血?dú)忉樶樇庑泵嫦蛏洗倘?，?dāng)觀察注射器針柄的乳頭處有鮮紅色血液波動(dòng)時(shí)表示穿刺成功。抽取所需量(血?dú)夥治霾裳恳话銥?.515ml)。取血畢迅速拔出針頭，同時(shí)用無菌紗布或棉簽加壓止血510min，確認(rèn)無出血后方可放松。針頭拔出后迅速刺入無菌軟木塞或橡膠塞以隔絕空氣，并輕輕搓動(dòng)注射器使血液與肝素混勻。撤去小棉枕，標(biāo)本立即送檢，運(yùn)往途中注意保溫。一般從采集標(biāo)本到完成測(cè)定，期間不超過30min，若有特殊情況應(yīng)將樣本放置于0-4冰箱中保存不超過一小時(shí)。,股動(dòng)脈的體表投影：在大腿稍屈和外展外旋位置時(shí)，由腹股溝中點(diǎn)到內(nèi)收肌結(jié)節(jié)繪一直線，該線的上23是股動(dòng)脈的表面投影線。 股動(dòng)脈穿刺操作要點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：股動(dòng)脈管腔粗大，搏動(dòng)感強(qiáng)，易于采取 缺點(diǎn)：解剖位置深、不宜捫及，周圍有股靜脈和股神經(jīng)，操作不慎可傷及，不宜有效壓迫止血， 側(cè)支循環(huán)欠佳,股動(dòng)脈的穿刺和采集方法,患者取平臥位，穿刺側(cè)大腿略外展，用力按壓，固定好空針，保持90度角，穿刺針垂直刺入動(dòng)脈，皮膚進(jìn)針部位應(yīng)在動(dòng)脈搏動(dòng)感最強(qiáng)處，緩慢進(jìn)針直到看見鮮血進(jìn)入針管。如未見回血，退出穿刺處到皮下，不用完全拔出，根據(jù)動(dòng)脈搏動(dòng)重新調(diào)整穿刺位置進(jìn)針直到看到鮮血，利用動(dòng)脈壓將血自動(dòng)充盈注射器，必要時(shí)也可輕拉針?biāo)?，但切勿用力過猛，以免空氣進(jìn)入影響檢測(cè)結(jié)果。股動(dòng)脈位于腹股溝韌帶下一橫指動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，據(jù)股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5cm處是股靜脈。股動(dòng)脈穿刺因動(dòng)靜脈位置離得近，外側(cè)有股神經(jīng)，斜刺宜深入靜脈或神經(jīng)，小兒在膀胱充盈時(shí)斜刺入過深，易損傷膀胱造成感染出血，所以找準(zhǔn)搏動(dòng)點(diǎn)，垂直進(jìn)針很重要。,足背動(dòng)脈的穿刺和采集方法,足背動(dòng)脈解剖位置:在踝關(guān)節(jié)前方行于躅長伸肌腱和趾長伸肌腱之間，位置表淺，易于體表摸到其搏動(dòng)，主干繼續(xù)沿躅短伸肌內(nèi)緣和深面前行。,足背動(dòng)脈的穿刺和采集方法,足背動(dòng)脈穿刺操作要點(diǎn)定位：足背動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處在足背內(nèi)、外踝連線的中點(diǎn)，逆動(dòng)脈血流穿刺，穿刺角度與皮膚表面呈15-20度，用已經(jīng)消毒的手指觸足背動(dòng)脈的準(zhǔn)確位置，使動(dòng)脈恰在手指的下方，在食指下動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處進(jìn)針 。,根據(jù)不同靜脈特點(diǎn)如何進(jìn)行穿刺？,普通靜脈,注意事項(xiàng)：體質(zhì)肥胖者皮 膚上表淺靜脈走行不明穿刺前需先用手指摸清走行與深淺度,部位：手背部穿刺法:行直刺或側(cè)刺,血管特點(diǎn)：血管充盈飽滿， 富有彈性，易于固定 病員特點(diǎn)：見于體質(zhì)健壯者,滑動(dòng)靜脈,血管特點(diǎn): 皮下脂肪少缺乏支持，血管在皮下易活動(dòng) 病員特點(diǎn): 見于消瘦者及老年病員 注意事項(xiàng):宜選用銳利的針頭，迅速刺入,穿刺法:繃緊上下皮膚，固定血管后行旁刺部位:手腕部及足踝腕部,硬化靜脈,血管特點(diǎn)：血管壁厚而堅(jiān)硬，有堅(jiān)實(shí)感，彈性小，易活動(dòng)，很暴露，像鐵絲 病員特點(diǎn)： 見于老年人，高血壓癥及動(dòng)脈硬化者 注意事項(xiàng)： 宜選用銳利的針頭，以利刺入 穿刺法：繃緊皮膚，固定血管，行直刺部位：手背，足背,脆弱靜脈,血管特點(diǎn)：由于組織細(xì)胞退化，間質(zhì)疏松，因而血管壁脆性大，彈性小，易被刺破 病員特點(diǎn)：見于慢性消耗性疾病，如血液性疾病及慢性腎炎等 穿刺法：由血管側(cè)面謹(jǐn)慎而又緩慢的刺入 注意事項(xiàng)：選用細(xì)小針尖斜面短的針頭，推藥時(shí)緩慢，以防穿透血管造成漏血或漏藥部位：手背、手指,塌陷靜脈,血管特點(diǎn)：不顯露，但充盈較好,病員特點(diǎn)：見于失血過多，嚴(yán)重脫水或重危衰竭者,穿刺法：壓緊血管上端后向上推動(dòng)血液，待血管充盈后壓緊固定，再穿刺 注意事項(xiàng)：由于血管較難尋找，穿刺時(shí)必須耐心認(rèn)真，必要時(shí)穿刺前先行熱敷，使血管擴(kuò)張顯露 部位：小臂手背足背,水腫靜脈,血管特點(diǎn)：不顯露，但充盈較好病員特點(diǎn); 心、腎疾患病員,注意事項(xiàng):先給局部加壓，使水腫液分散，靜脈顯出 穿刺法:旁刺或正刺 部位:手背、足背,隱性充盈靜脈,血管特點(diǎn): 深而不顯但充盈好，易固定 病員特點(diǎn):肥胖或女病員 穿刺法:正刺或旁刺 注意事項(xiàng):進(jìn)皮膚后由左食指引導(dǎo)右手針刺入血管 部位:手背足背,止血帶的應(yīng)用,距穿刺點(diǎn)10cm的上方扎止血帶40-120秒為最佳時(shí)間 扎止血帶時(shí)應(yīng)松緊適宜,扎兩根止血帶法,在肘關(guān)節(jié)上及腕關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)穴處各扎一根止血帶于肘窩部行靜脈穿刺或抽血，比扎一根止血帶效果好，對(duì)一些不能主動(dòng)握拳配合的兒童，可代替握拳，同時(shí)局部血管充盈度滿意。此法不僅適合兒童，也適合成人、因消瘦、血管不固定、不充盈、肌張力低下、衰竭及無力握拳患者。,穿破后的補(bǔ)救方法,穿刺后無回血，外撤針頭時(shí)見回血，則說明穿透血管，采用指壓扎穿部位止血進(jìn)行補(bǔ)救。指壓扎穿部位止血：扎穿血管后，針頭緩慢往外撤，當(dāng)有回血停止，見回血后停止撤針。方法1：立即指壓扎穿部位，同時(shí)松開止血帶，先