顱內(nèi)壓監(jiān)測

顱內(nèi)壓監(jiān)測,1,顱內(nèi)壓的定義,顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁上所產(chǎn)生的壓力，又稱腦壓。由于存在于蛛網(wǎng)膜下腔和腦池內(nèi)的腦脊液介于顱腔壁和腦組織之間，并于腦室和脊髓腔內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔相通，所以腦脊液的靜水壓就可代表顱內(nèi)壓，通常以側(cè)臥位時(shí)顱腦脊液壓力為代表。穿刺小腦延髓池或側(cè)腦室，以測壓管或壓力表測出的讀數(shù)，即為臨床的顱內(nèi)壓力。這一壓力與側(cè)臥位腰椎穿刺所測得的腦脊液壓力接近，故臨床上都用后一壓力為代表。,2,顱內(nèi)壓的壓力值,正常顱內(nèi)壓，在側(cè)臥位時(shí)，成人為0.72.0kPa（515mmHg），兒童為0.51.0kPa（3.57.5mmHg） 。 顱內(nèi)壓持續(xù)的超過2.0KPa時(shí)稱顱內(nèi)壓增高。,3,顱內(nèi)壓增高的原因（一）,1.顱腦損傷，如腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、手術(shù)創(chuàng)傷、廣泛性顱骨骨折、顱腦火器傷、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血等。 2.顱內(nèi)占位性病變，包括各種癌瘤、膿腫、血腫、肉芽腫、囊腫、腦寄生蟲等。這是顱內(nèi)壓增高最常見的病因。 3.腦血管疾病，常見疾病為腦梗死、高血壓性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病等。,4,顱內(nèi)壓增高的原因（二）,4.顱內(nèi)炎癥，如各種腦炎、腦膜炎、敗血癥等。 5.腦缺氧，如多種疾病造成的呼吸道梗阻、窒息、心搏驟停、一氧化碳中毒及缺氧性腦病等。6.中毒及代謝失調(diào)，如肝性腦病、酸中毒、鉛中毒、急性水中毒和低血糖等。 7.假腦瘤綜合征又名良性顱內(nèi)壓增高。8.先天性異常，如導(dǎo)水管的發(fā)育畸形、顱底凹陷和先天性小腦扁桃體下疝畸形等，可以造成腦脊液回流受阻，從而繼發(fā)腦積水和顱內(nèi)壓增高;狹顱癥，由于顱腔狹小，限制了腦的正常發(fā)育，也常發(fā)生顱內(nèi)壓增高。,5,引起顱內(nèi)壓增高的機(jī)制（一）,1)腦組織的體積增加，這是由于腦水腫的原因。 (2)顱內(nèi)血容量增加，各種原因引起血液中的二氧化碳蓄積或碳酸血癥，可使腦血管擴(kuò)張，腦血流量急劇增加;丘腦下部、鞍區(qū)或腦干損傷時(shí)，可導(dǎo)致腦血管調(diào)節(jié)中樞的功能紊亂，腦血管反應(yīng)性擴(kuò)張，使腦血流量急劇增加。(3)腦脊液過多，見于各種腦積水。,6,引起顱內(nèi)壓增高的機(jī)制（二）,(4)顱內(nèi)占位性病變，為顱腔內(nèi)額外增加之內(nèi)容物，除病變本身占有一定的顱腔容積外，還可引起病變周圍的腦水腫或腦脊液循環(huán)通路的梗阻，從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。,7,顱內(nèi)高壓綜合征的病理生理（一）,(1)全身性血管加壓反應(yīng)：當(dāng)腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失后，為了保持需要的腦血流量，機(jī)體通過自主神經(jīng)系統(tǒng)的反射作用，使全身周圍血管收縮，血壓升高，心搏出量增加，以提高腦灌注壓，同時(shí)伴有呼吸節(jié)律減慢，呼吸深度增加。這種以升高動(dòng)脈壓，并伴有心率減慢、心搏出量增加和呼吸節(jié)律減慢加深的三聯(lián)反應(yīng)，即稱為全身性血管加壓反應(yīng)或庫欣(Cushing)三主征。多見于急性顱腦損傷或急性顱內(nèi)壓增高患者。,8,顱內(nèi)高壓綜合征的病理生理（二）,(2)顱內(nèi)壓力和容積的關(guān)系：由于顱內(nèi)容物的代償作用，外界病理因素的存在并不一定引起顱內(nèi)壓變化，顱內(nèi)容物體積與顱內(nèi)壓力的數(shù)量增加并不呈直線關(guān)系，而是呈指數(shù)關(guān)系。這種關(guān)系也可以用顱內(nèi)的可塑性(plasticity)與順應(yīng)性(compliance)來表示?？伤苄詠碜燥B腔內(nèi)的軟組織的可塑性與彈性，是單位容積變化所產(chǎn)生的壓力變化，用P/V表示。順應(yīng)性代表顱腔內(nèi)的容積代償功能，是單位顱內(nèi)壓的變化所產(chǎn)生的容積變化，用V/P表示。,9,顱內(nèi)壓力和容積的關(guān)系,在顱內(nèi)容物體積增加的早期，有足夠的空間可供調(diào)節(jié)，即順應(yīng)性(代償)較強(qiáng);顱內(nèi)容物體積增加的后期，可供調(diào)節(jié)的空間越來越少，病變擴(kuò)張遇到的阻力愈來愈大，故顱內(nèi)壓急劇增加。通過檢查順應(yīng)性和可塑性，有助于判斷顱內(nèi)壓增高的嚴(yán)重程度。臨床使用的方法如下：腦室引流或腰穿時(shí)放出1ml腦脊液，若壓力下降甚少說明還在代償期內(nèi)，若壓力下降超過0.39kPa(3mmHg)，則提示顱內(nèi)壓力/容積曲線已超過臨界點(diǎn)，即代償功能已消耗殆盡。,10,顱內(nèi)高壓綜合征的病理生理（三）,(3)腦疝形成：顱內(nèi)病變尤其是顱內(nèi)占位和損傷，引起顱內(nèi)壓的增高不均勻時(shí)，常使腦組織受壓移位，部分腦組織通過某些解剖上的裂隙移位到壓力較低的部位時(shí)，即為腦疝(brain herniation)。這是顱內(nèi)壓增高最致命的緊急情況。,11,顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)（一）,頭痛：這是顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀之一，程度不同，以早晨或晚間較重，部位多在額部及顳部，可從頸枕部向前方放射至眼眶。頭痛程度隨顱內(nèi)壓的增高而進(jìn)行性加重。當(dāng)用力、咳嗽、彎腰或低頭活動(dòng)時(shí)常使頭痛加重。頭痛性質(zhì)以脹痛和撕裂痛為多見。,12,顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)（二）,嘔吐：當(dāng)頭痛劇烈時(shí)，可伴有惡心、嘔吐。嘔吐呈噴射性，易發(fā)生于飯后，有時(shí)可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂和體重減輕。,13,顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)（三）,視神經(jīng)盤水腫：這是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征之一。表現(xiàn)為視神經(jīng)盤充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張。視神經(jīng)盤水腫的早期視力多無明顯變化，若視神經(jīng)盤水腫長期存在，則視盤顏色蒼白，視力減退，視野向心縮小，稱為視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮。此時(shí)如果顱內(nèi)壓增高得以解除，視力恢復(fù)也不理想，甚至繼續(xù)惡化和失明。,14,顱內(nèi)壓增高其他表現(xiàn),意識障礙、視力減退、復(fù)視、抽搐及去皮質(zhì)強(qiáng)直。有些可表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)、易于激怒或哭泣，或情緒淡漠、反應(yīng)遲鈍、動(dòng)作和思維緩慢等精神癥狀。 在嬰幼兒患者，頭痛癥狀常不明顯，常出現(xiàn)頭皮靜脈怒張、頭顱增大、囟門擴(kuò)大、骨縫分開、前囟張力增高或隆起。頭部叩診呈“破壺音”(Macewn征)。,15,顱內(nèi)壓監(jiān)測的意義,顱內(nèi)壓增高是導(dǎo)致病情惡化，預(yù)后不良的常見原因之一。ICP 監(jiān)測是診斷顱內(nèi)高壓最迅速、客觀和準(zhǔn)確的方法，也是觀察病人病情變化、早期診斷、判斷手術(shù)時(shí)間、指導(dǎo)臨床藥物治療，判斷和改善預(yù)后的重要手段。ICP 監(jiān)測已經(jīng)被臨床廣泛接受，其方法分為創(chuàng)傷性和無創(chuàng)性兩種。,16,創(chuàng)傷性ICP 監(jiān)測方法(一）,1 腰椎穿刺 腰椎穿刺測定ICP 始于1897 年。該方法簡便易行，操作方便。但是可能發(fā)生神經(jīng)損傷、出血、感染等并發(fā)癥。當(dāng)病情嚴(yán)重或懷疑ICP 極高有形成腦疝的危險(xiǎn)時(shí)，被視為禁忌。當(dāng)顱內(nèi)炎癥使蛛網(wǎng)膜黏連或椎管狹窄導(dǎo)致腦脊液循環(huán)梗阻時(shí)，腰椎穿刺所測得的壓力不一定能夠真實(shí)地反映ICP 的變化。,17,創(chuàng)傷性ICP 監(jiān)測方法（二）,2 腦室內(nèi)監(jiān)測 目前臨床上最常用的方法，是ICP監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)1。將含有光導(dǎo)纖維探頭的導(dǎo)管放置在側(cè)腦室，另一端連接壓力傳感器測量。該方法簡便、直接客觀、測壓準(zhǔn)確，便于檢測零點(diǎn)漂移。同時(shí)可以引流腦脊液。缺點(diǎn) ：當(dāng)ICP 增高、腦腫脹導(dǎo)致腦室受壓變窄、移位甚至消失時(shí)，腦室穿刺及置管較困難；且置管超過5 d 感染概率大大增加,18,腦室內(nèi)監(jiān)測,新近研究的抗生素涂層導(dǎo)管能夠減少感染率，但仍需更多的實(shí)驗(yàn)來驗(yàn)證3。非液壓式光導(dǎo)纖維導(dǎo)管壓力換能器位于探頭頂端，置于腦室后，直接通過光纖技術(shù)監(jiān)測。該方法準(zhǔn)確性高，不用調(diào)整外置傳感器的高度，但不能引流腦脊液。病人躁動(dòng)可能會折斷光纜，連續(xù)監(jiān)測45 d 后準(zhǔn)確性會下降。,19,創(chuàng)傷性ICP 監(jiān)測方法（三）,3 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)監(jiān)測 導(dǎo)管頭部安裝極微小顯微芯片探頭或光學(xué)換能器，放置在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)。隨壓力變化而移動(dòng)的鏡片光纜使光束折射發(fā)生變化，由纖維光纜傳出信號測量。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)監(jiān)測是一種較好的替代腦室內(nèi)置管的方法，感染率較低。缺點(diǎn)：零點(diǎn)基線的微小漂移；光纜扭曲或者傳感器脫落移位等2；且只能反映局部ICP，因?yàn)轱B內(nèi)ICP 并不是均一分布，例如幕上監(jiān)測可能不能準(zhǔn)確反映幕下ICP。,20,創(chuàng)傷性ICP 監(jiān)測方法（四）,4 蛛網(wǎng)膜下腔監(jiān)測 ：顱骨鉆孔后透過硬腦膜將中空的顱骨螺栓置于蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液壓力可以通過螺栓傳遞到壓力換能器進(jìn)行測壓。此方法操作簡便，對腦組織無明顯影響。 缺點(diǎn)：感染概率較大，螺栓容易松動(dòng)、堵塞而影響測量結(jié)果。,21,創(chuàng)傷性ICP 監(jiān)測方法（五）,5 硬膜下或硬膜外監(jiān)測 硬膜下監(jiān)測系統(tǒng)在開顱手術(shù)時(shí)置入，但是監(jiān)測結(jié)果不太可靠。因?yàn)楫?dāng)ICP 增高時(shí)，監(jiān)測的ICP 值往往低于實(shí)際值。硬膜外監(jiān)測采用微型扣式換能器，將探頭放在硬膜外。該方法不用穿透硬膜，但監(jiān)測結(jié)果可能更不可靠。因?yàn)镮CP 和硬膜外空間壓力的關(guān)系還不明確。監(jiān)測中換能器能重復(fù)使用，而且可以調(diào)節(jié)零點(diǎn)參考位置。與腦室內(nèi)監(jiān)測比較，硬膜下或硬膜外監(jiān)測具有感染率和出血發(fā)生率低，放置時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)。但假陽性值較多，且設(shè)備重復(fù)使用后監(jiān)測質(zhì)量會下降。,22,創(chuàng)傷性ICP 監(jiān)測方法（六）,6 神經(jīng)內(nèi)鏡監(jiān)測 Vassilyadi 等3報(bào)告了神經(jīng)內(nèi)鏡監(jiān)測ICP 的方法，主要用于神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)。在內(nèi)鏡工作通道中放置微型傳感器，術(shù)中能夠連續(xù)準(zhǔn)確的監(jiān)測ICP 變化，術(shù)后也可以連續(xù)監(jiān)測。當(dāng)ICP 變化明顯時(shí)其應(yīng)用有所限制，監(jiān)測效果主要受沖洗、吸引和腦脊液流失等因素影響。尚需進(jìn)行大樣本研究。,23,創(chuàng)傷性ICP 監(jiān)測方法（七）,7 有創(chuàng)腦電阻抗監(jiān)測（CEI） CEI 是近20 年發(fā)展起來的一種新技術(shù)。其原理是利用腦組織不同成分受電信號刺激后所產(chǎn)生的CEI 不同。監(jiān)測方法分為創(chuàng)傷性和無創(chuàng)性。1980 年Schuier 率先對貓缺血性腦水腫進(jìn)行CEI 研究；1994年，Itkis 等4在硬腦膜上放置電極測定CEI 變化，證實(shí)腦組織水分的遷移與總量變化對CEI 分布有重要影響。CEI 能較客觀的反映腦水腫變化，但只能定性反映水分總量及遷移變化，不能定量測量ICP值。,24,無創(chuàng)性ICP 監(jiān)測方法（一）,1 臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查 ：大部分醫(yī)師通過臨床表現(xiàn)來判斷病人有無ICP 增高表現(xiàn)，但僅是主觀、定性診斷，無法定量診斷。ICP 增高時(shí)頭部影像學(xué)（CT或MRI）表現(xiàn)為腦水腫、腦溝變淺消失、腦室移位受壓、中線移位或腦積水等。影像學(xué)監(jiān)測具有客觀、準(zhǔn)確，能定位定性等優(yōu)點(diǎn)，但價(jià)格較貴，不能進(jìn)行床旁和連續(xù)監(jiān)測。,25,無創(chuàng)性ICP 監(jiān)測方法（二）,2 視神經(jīng)鞘直徑（ONSD） 通過超聲檢查腦水腫病人眼睛后3 mm 處ONSD 來確定ICP。Newan 等5報(bào)告正常兒童的ONSD 平均為3 mm，ICP 增高時(shí)兒童ONSD 達(dá)4.5 mm 甚至更大，認(rèn)為ONSD 超聲檢測能快速診斷和監(jiān)測ICP。Blaivas 等6通過大樣本研究，認(rèn)為在條件不允許情況下，可用超聲檢查ONSD 代替CT 掃描判斷ICP。,26,無創(chuàng)性ICP 監(jiān)測方法（三）,3 視網(wǎng)膜靜脈壓或動(dòng)脈壓（retinal venous or artery pressure，RVP or RAP） 正常情況下，RVP 大于ICP，ICP 影響RVP 的部位為視神經(jīng)基地鞘部。ICP 增高將導(dǎo)致視乳頭水腫和視網(wǎng)膜靜脈搏動(dòng)消失。Firsching 等7、Motschmann 等8通過研究發(fā)現(xiàn)ICP 和RVP 有明顯的線性關(guān)系，r 值分別為0.983、0.986。Querfurth 等9在測定RVP 的同時(shí)測定視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈和眼動(dòng)脈的流速，比較RVP 或RAP 與ICP 的相關(guān)性；發(fā)現(xiàn)RVP 增高與ICP 呈線性關(guān)系（r = 0.87）；眼動(dòng)脈與視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)與ICP 增高呈逆相關(guān)（r = 0.66）；認(rèn)為可通過超聲和血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)來推測ICP。但該法只能瞬間測定，不能連續(xù)、重復(fù)監(jiān)測。當(dāng)視乳頭水腫明顯或眼內(nèi)壓高于靜脈壓時(shí)不適時(shí)用。,27,無創(chuàng)性ICP 監(jiān)測方法（四）,4 經(jīng)顱多普勒超聲（TCD） TCD 是應(yīng)用最廣的一種技術(shù)。1982 年，Aaslid 首先報(bào)告了TCD 技術(shù)并進(jìn)行了理論探討。當(dāng)ICP 增高時(shí)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能減退，腦循環(huán)變慢，腦血流減少，收縮期、舒張期及平均血流速度均降低，而反映脈壓差的搏動(dòng)指數(shù)和阻力指數(shù)明顯增大，同時(shí)頻譜形態(tài)也有相應(yīng)的變化。Schmidt等10測定大腦中動(dòng)脈血流速度后進(jìn)行波形分析發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈灌注壓和平均ICP 相關(guān)。相比而言，TCD 參數(shù)分析比頻譜分析更為重要。因?yàn)轭l譜僅起到定性作用，缺乏定量概念，而TCD 能反映腦血流動(dòng)態(tài)變化，觀察腦血流自身調(diào)節(jié)機(jī)制。但腦血管活性受多種因素影響，ICP 和腦血流速度的關(guān)系會發(fā)生變化，腦血管痙攣時(shí)出現(xiàn)的流速增加需與腦充血相鑒別，否則會影響判斷。,28,無創(chuàng)性ICP 監(jiān)測方法（五）,5 閃光視覺誘發(fā)電位（flash visual evoked potentials，fVEP） fVEP 可以反映整個(gè)視覺通路的完整性11。當(dāng)ICP 升高時(shí)，電信號在腦內(nèi)傳導(dǎo)速度減慢，fVEP 波峰潛伏期延長，延長時(shí)間與ICP 值成正比。Desch12觀察fVEP 的N2 波峰潛伏期與ICP 的關(guān)系，并與有創(chuàng)法比較，發(fā)現(xiàn)兩者一致性良好，尤以中、高ICP 顯著。fVEP同時(shí)還可以監(jiān)測和隨訪危重病人腦功能，對判斷ICP增高的預(yù)后有一定幫助。該方法的局限性如下：易受年齡，與腦代謝有關(guān)因素，全身疾病代謝紊亂等影響；顱內(nèi)占位性病變壓迫或破壞視覺通路時(shí)，fVEP 對ICP的反映將受影響；嚴(yán)重視力障礙和眼底出血等眼部疾病也會影響fVEP。部分深昏迷病人或腦死亡者fVEP不出現(xiàn)波形。,29,無創(chuàng)性ICP 監(jiān)測方法（六）,6 鼓膜移位（tympanic membrane displacement，TMD) ICP 變化引起外淋巴液壓力變化可使鐙骨肌和卵圓窗的位置改變，繼而影響聽骨鏈和鼓膜的運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致鼓膜移位。Samuel 等13發(fā)現(xiàn)TMD 值的變化能反映ICP 的相應(yīng)變化，診斷準(zhǔn)確率80%，特異性為100%。TMD 能在一定范圍內(nèi)較精確反映顱低壓，能準(zhǔn)確區(qū)分顱高壓和顱低壓引起的頭痛。但該方法也有缺陷：過度暴露于聲音刺激中能引起暫時(shí)性音閾改變而影響測量；有腦干和中耳病變的病人，因鐙骨肌反射缺陷不能監(jiān)測；不能連續(xù)監(jiān)測；不安靜、不合作及老年人均不宜監(jiān)測。,30,無創(chuàng)性ICP 監(jiān)測方法（七）,7 前囟測壓（anterior fontanel pressure，AFP） AFP主要用于新生兒和嬰兒監(jiān)測。將前囟壓平，然后連接傳感器測量。因?yàn)橐獕浩角柏叮挥型怀龉蔷壍那柏恫胚m用。壓平前囟在一定程度上縮小了顱腔容積，會導(dǎo)致實(shí)際所測ICP 值偏高。運(yùn)用平置式傳感器測定前囟壓，能夠較好地排除前囟軟組織對結(jié)果的影響。,31,無創(chuàng)性ICP 監(jiān)測方法（八）,8 無創(chuàng)腦電阻抗監(jiān)測（noninvasive cerebral electrical impedance measurement，nCEI） 近10 年，部分學(xué)者開始使用體表電極nCEI 技術(shù)。Xia 等14進(jìn)行大鼠的nCEI 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，并在其后報(bào)告了顱內(nèi)出血的臨床實(shí)驗(yàn)。Lingwooda 等15進(jìn)行了豬的nCEI 實(shí)驗(yàn)，并與有創(chuàng)ICP 監(jiān)測進(jìn)行對比，認(rèn)為nCEI 能準(zhǔn)確反映顱內(nèi)病情變化，能夠監(jiān)測豬低氧缺血后腦水腫的變化過程；該小組還研究了不同溫度對腦組織電阻抗和整體電阻抗的影響16。王健等17報(bào)告了高血壓腦出血的臨床實(shí)驗(yàn)，Liu 等18- 19報(bào)告了腦卒中的臨床實(shí)驗(yàn)；結(jié)果表明：nCEI 是腦水腫的靈敏監(jiān)測指標(biāo)。但該方法有以下缺點(diǎn)：對中線附近、體積過小的病灶，雙側(cè)多發(fā)腔隙性梗死不敏感；操作上影響因素較多。尚需進(jìn)一步改善。,32,無創(chuàng)