腹部病癥分析ppt課件

腹部常見病征分析,腹部常見病征分析,腹水 Ascites,正常腹腔內(nèi)液體50100ml腹水：病理狀態(tài)下腹腔液體量增加，超過200ml1500ml,常見病因,國(guó)外資料 Textbook of Gastroenterology肝硬化 75%惡性腫瘤 10%心力衰竭 3%結(jié)核 2%胰腺疾病 1%其它 9%,國(guó)內(nèi)資料 肝硬化 42.4%腫瘤 25.9%結(jié)核 21.8%其它 9.8%,發(fā)生機(jī)制,1. 血漿膠體滲透壓減低,5. 腹腔內(nèi)臟器破裂導(dǎo)致的血腹,2. 門靜脈壓升高,3. 腹膜血管通透性增加,4. 淋巴回流受阻,腹水,發(fā)生機(jī)制,肝硬化門脈高壓 血漿膠體滲透壓下降 有效血容量減低，腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）及交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移癌：胃癌、肝癌、腸癌、胰腺癌、卵巢癌等惡性間皮瘤：腹膜原發(fā)惡性腫瘤 Meig綜合征：卵巢纖維腺瘤伴胸水、腹水,發(fā)生機(jī)制,結(jié)核性腹膜炎血管通透性增加 其它Budd-Chiari綜合征，縮窄性心包炎，右心衰等：門脈高壓 腎病綜合征：低白蛋白血癥自身免疫性疾病，如SLE：血管通透性增加 絲蟲?。毫馨凸茏枞?診斷程序,診斷,臨床表現(xiàn)-癥狀腹脹腹痛原發(fā)病癥狀：肝?。ㄊ秤徽?、肝區(qū)不適）；心功能不全（心悸、呼吸困難）；結(jié)核（乏力、盜汗、低熱）；腎?。ㄅ拍虍惓?、水腫、貧血等）；惡性腫瘤（納差、消瘦等）,臨床表現(xiàn)-體征腹部體征：視：腹部膨隆、臍疝叩：移動(dòng)性濁音（shifting dullness）（1000ml） 觸：液波（fluid wave）震顫（thrills） （30004000ml） 其它體征：與原發(fā)病相關(guān),移動(dòng)性濁音,影像學(xué)檢查,可檢出100ml 腹水，同時(shí)發(fā)現(xiàn)其他臟器病變，并可引導(dǎo)進(jìn)行穿刺,鑒別診斷,腹部膨隆腹水胃腸脹氣肥胖巨大卵巢囊腫或其它腹腔內(nèi)巨大腫物,腹水的鑒別診斷,腹腔穿刺和腹水檢查,腹腔穿刺術(shù)穿刺點(diǎn)：左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3B 超引導(dǎo)腹水檢查常規(guī)：外觀、比重、粘蛋白定性試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)） 生化：蛋白定量、SAAG，葡萄糖、膽固醇、甘油三酯、淀粉酶、LDH及ADA等 細(xì)胞學(xué)檢查：細(xì)胞計(jì)數(shù)、脫落細(xì)胞檢查細(xì)菌學(xué)檢查：涂片找結(jié)核菌，腹水培養(yǎng)腫瘤標(biāo)志物： CEA、AFP、CA19-9、CA125等,滲出液-漏出液,血性腹水,腹水中紅細(xì)胞5109/L,乳糜性腹水,腹腔淋巴管及其分支受壓、阻塞或外傷后淋巴液進(jìn)入腹腔所致,血清腹水白蛋白梯度,1978年提出，血清腹水白蛋白梯度（serum-ascites albumin gradient , SAAG）SAAG = 血清白蛋白-腹水白蛋白； SAAG 11g/L提示門脈高壓性腹水,腹水病因分析,病史發(fā)病年齡、性別 起病急緩、進(jìn)展快慢 伴隨癥狀：腹痛、水腫、發(fā)熱、黃疸等全身查體：頸靜脈怒張，心、肺、腹輔助檢查腹水檢查影像學(xué)檢查：B超，CT，血管造影，淋巴管核素顯像 腹腔鏡檢查,影像學(xué)及腹腔鏡檢查,血管造影 對(duì)于懷疑血管病變，如Budd-Chiari綜合征時(shí)，血管造影可確診 淋巴管核素顯像乳糜性腹水的檢測(cè)方法，利用99mTc標(biāo)記的人血白蛋白顯示腹腔內(nèi)淋巴液積聚（如淋巴管擴(kuò)張癥）,腹腔鏡直接觀察病變部位；直視活檢可以提高準(zhǔn)確率,Case,男性，47歲，2年來腹脹、乏力。3月前出現(xiàn)鞏膜黃染，雙下肢水腫，尿量減少，無心悸，無呼吸困難。既往：無結(jié)核、高血壓、心臟病史。飲酒20余年，每日飲白酒56兩。無疫區(qū)疫水接觸史。查體：血壓130/75mmHg，鞏膜黃染，可見蜘蛛痣、肝掌。心肺查體未見異常。腹部膨隆，無壓痛，肝肋下未及，脾肋下3cm，移動(dòng)性濁音（）。雙下肢輕度水腫。腹水：淡黃色，清亮，比重1.012，有核細(xì)胞50106/L，單核細(xì)胞為主。ALB 11g/L；腹水培養(yǎng)（）。未找見抗酸桿菌和腫瘤細(xì)胞。腹水CEA正常，ADA 20U/L。血生化：ALT 113 U/L，AST 100 U/L，ALB 28.8 g/L，TBIL 100.9 mol/L，DBIL 72.13 mol/L。AFP正常。,Case,該患者20天前勞累后腹脹加重，并感腹部隱痛不適，以臍周為著，體溫波動(dòng)于38左右。 腹水常規(guī)：淡黃色，微混，比重1.016，有核細(xì)胞數(shù)620106/L，多核細(xì)胞400106/L。腹水生化：ALB 14g/L（血ALB 26g/L ）；CEA正常，ADA 26U/L。,腹水診斷程序,肝腫大（Hepatomegaly）,肝濁音界的叩診方法,肝上界沿右鎖骨中線、右腋中線和右 肩胛線，由肺區(qū)叩向腹部。清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)為肝上界向下叩1-2肋間濁音變?yōu)閷?shí)音，為肝絕對(duì)濁音界(肺下界) 肝下界由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或正中線向上叩,鼓音轉(zhuǎn)為濁音處肝下界與胃、結(jié)腸等重疊，多用觸診與叩診法確定。叩得的肝下界比觸得的肝下緣高1-2cm,正常肝界,勻稱體型者的正常肝界右鎖骨中線：上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣右腋中線：上界為第7肋間，下界相當(dāng)于第10肋骨水平右肩胛線：上界為第10肋間矮胖體型者肝上下界均可高一個(gè)肋間，瘦長(zhǎng)體型者可低一個(gè)肋間,肝臟濁音界改變,肝濁音界擴(kuò)大肝癌肝膿腫肝炎肝淤血多囊肝肝濁音界縮小暴發(fā)性肝炎肝硬化胃腸脹氣,肝濁音界消失急性胃腸穿孔腹部手術(shù)后數(shù)日內(nèi)人工氣腹后間位結(jié)腸,肝臟觸診Palpation of the Liver,觸診方法單手觸診法雙手觸診法鉤指觸診法,觸診內(nèi)容大小質(zhì)地表面狀態(tài)和邊緣壓痛搏動(dòng),雙手觸診法,左手托住右腰部向上推，使肝下緣緊貼前腹壁左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁下移。限制右下胸?cái)U(kuò)張，可增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果,肝臟大小,正常成人的肝肋緣下觸不到腹壁松軟較瘦的人，于深吸氣時(shí)可于肋弓下觸及肝下緣，在1cm以內(nèi)。在劍突下可觸及肝下緣，在3cm以內(nèi) 肝界超出上述標(biāo)準(zhǔn)，但肝質(zhì)地柔軟，表面光滑，并無壓痛，首先應(yīng)考慮肝下移（肺氣腫、氣胸）此時(shí)可用叩診法叩出肝上界，如肝上界也相應(yīng)降低，肝上下徑正常，則為肝下移肝上界正?；蛏撸瑒t提示肝腫大,肝臟質(zhì)地,分為三級(jí)：軟、韌和硬正常肝質(zhì)地柔軟，如觸口唇急性肝炎及脂肪肝時(shí)肝質(zhì)地稍韌，慢性肝炎及肝淤血質(zhì)韌如觸鼻尖肝硬化質(zhì)硬，肝癌質(zhì)地最堅(jiān)硬，如觸前額,表面狀態(tài)和邊緣,表面是否光滑、有無結(jié)節(jié)，邊緣薄厚，是否整齊正常肝表面光滑，邊緣整齊，且薄厚一致肝邊緣鈍圓常見于脂肪肝或肝淤血肝表面不光滑，呈不均勻的結(jié)節(jié)狀，邊緣厚薄不一致者多見于肝癌、多囊肝肝表面呈大塊狀隆起者，見于巨塊型肝癌、肝膿腫和肝包蟲病,壓痛,正常肝無壓痛，肝包膜有炎性反應(yīng)或因肝腫大受到牽拉，則出現(xiàn)壓痛輕度彌漫性壓痛肝炎、肝淤血等局限性劇烈壓痛較表淺的肝膿腫叩擊痛肝膿腫肝炎,輔助檢查,B超，CT，MRI肝臟的大小、肝內(nèi)占位病變的性質(zhì)肝內(nèi)外血管、膽管,感染性肝腫大,細(xì)菌性與病毒性感染：病毒性肝炎、細(xì)菌性肝膿腫、肝結(jié)核、鉤端螺旋體病、傷寒、敗血癥、傳染性單核細(xì)胞增多癥等寄生蟲感染：血吸蟲病、阿米巴肝膿腫、瘧疾、肝棘球蚴病等,非感染性肝腫大,淤血：縮窄性心包炎、右心衰竭、Budd-Chiari綜合征淤膽：肝內(nèi)外膽汁淤積中毒性：酒精、藥物。代謝性：脂肪肝、肝豆?fàn)詈俗冃?、血色病、肝淀粉樣變性血液?。憾喟l(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病肝囊腫與肝腫瘤：多囊肝、肝海綿狀血管瘤、肝癌,診斷思路,年齡，起病急緩伴隨癥狀肝區(qū)疼痛：炎癥、淤血、淤膽、腫瘤發(fā)熱：肝炎、肝膿腫其它：食欲不振、惡心、嘔吐、消瘦、乏力既往史：飲酒史，輸入血制品及與肝炎患者密切接觸史，疫區(qū)生活史（血吸蟲病、肝包蟲病），心臟病史，藥物毒物接觸史,診斷思路,體征肝腫大的程度、質(zhì)地、表面情況、壓痛伴隨體征：黃疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張、皮膚粘膜出血傾向-肝硬化頸靜脈怒張、心臟增大、全身水腫等-肝淤血 腹水-肝硬化、肝癌,蜘蛛痣 （spider angioma）,肝掌（ palmar erythema ）,黃疸（jaundice）,診斷思路,實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)肝功能試驗(yàn)肝炎病毒標(biāo)志物：判斷肝炎的類型及其傳染性腫瘤標(biāo)志物：AFP影像學(xué)檢查：確定病變性質(zhì)肝穿刺、活檢腹腔鏡檢查直接觀察肝臟的大小、顏色及病變情況直視下活檢陽(yáng)性率高,脾腫大splenomegaly,脾臟叩診,采用輕叩法，在左腋中線上進(jìn)行正常：左腋中線第911肋之間叩到脾濁音，其長(zhǎng)度約為47cm，前方不超過腋前線,脾臟觸診,正常情況下脾不能觸及內(nèi)臟下垂或左側(cè)胸腔積液、積氣時(shí)膈下降，可使脾向下移位除此以外能觸到脾則提示脾腫大,脾腫大分為輕、中、高三度深吸氣時(shí)，脾緣不超過肋下2cm，為輕度腫大超過2cm至臍水平線以上，為中度腫大超過臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾,脾臟觸診,脾臟觸診注意事項(xiàng),按壓不要太重，否則可能將脾擠開 脾形態(tài)不一，有的很薄很軟，觸到后也常不易察覺。有的呈窄長(zhǎng)形，緊貼腰肌前面，故需沿左肋緣仔細(xì)觸模，體會(huì)觸感,脾腫大的測(cè)量法,脾輕度腫大時(shí)只作第測(cè)量。第測(cè)量(又稱甲乙線) 脾明顯腫大時(shí)，應(yīng)加測(cè)第測(cè)量(甲丙線) 第測(cè)量(丁戊線),左肋緣下需與脾鑒別的包塊,增大的左腎：位置較深，邊緣鈍圓，無切跡。既使高度腫大，也不會(huì)越過正中線腫大的肝左葉：可沿其邊緣向右觸，如發(fā)現(xiàn)其隱沒于右肋緣后或與肝右葉相連，則為肝左葉。肝左葉腫大不會(huì)引起脾濁音區(qū)擴(kuò)大胰尾部囊腫：無銳利的邊緣和切跡，并且不隨呼吸移動(dòng)結(jié)腸脾曲腫物：較硬，近圓形，不似脾邊緣,病毒：麻疹、風(fēng)疹、肝炎、傳單細(xì)菌：傷寒、副傷寒、布氏桿菌、感染性心內(nèi)膜炎、結(jié)核寄生蟲：瘧疾、血吸蟲病、黑熱病,感染性疾病,非感染性疾病,脾淤血：右心功能不全、縮窄性心包炎、肝硬化、門、脾靜脈血栓形成、 Budd-Chiari綜合征血液?。喊籽?、慢性溶血性貧血、多發(fā)性骨髓瘤、真紅、骨髓纖維化、淋巴瘤結(jié)締組織病：SLE、類風(fēng)濕等其他：結(jié)節(jié)病、淀粉樣變等,診斷思路,年齡，起病急緩，病程長(zhǎng)短伴隨癥狀發(fā)熱及熱型傷寒：稽留熱瘧疾：間歇熱淋巴瘤：周期熱貧血、出血傾向：血液病、敗血癥關(guān)節(jié)、肌肉疼痛：結(jié)締組織病、斑疹傷寒既往史：疫區(qū)生活史（血吸蟲病、黑熱病等）,診斷思路,體征脾腫大的程度輕度：傷寒、病毒性肝炎、敗血癥、SLE中度：急性白血病、傳單、肝硬化、慢性溶血性貧血高度：慢粒、骨髓纖維化、黑熱病、血吸蟲病晚期、慢性瘧疾伴隨體征黃疸：肝炎、肝硬化、溶血性貧血、敗血癥；肝腫大：肝炎、淋巴瘤、骨髓纖維化、傳單 淋巴結(jié)腫大：傳單、白血病、淋巴瘤皮膚出血點(diǎn)：血液病、敗血癥等,診斷思路,實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)中性粒細(xì)胞增多，中毒顆粒：急性細(xì)菌性感染，敗血癥白細(xì)胞顯著增多：慢粒中性粒細(xì)胞減少：傷寒異型淋巴細(xì)胞增多：病毒感染，傳單三系減少：肝硬化、瘧疾、SLE等血涂片：診斷瘧疾、急性白血病肥達(dá)、外-斐反應(yīng)：傷寒、斑疹傷寒嗜異凝集試驗(yàn)：傳單骨髓檢查：白血病、黑熱病、多發(fā)骨髓瘤等影像學(xué)檢查脾穿刺,腹部腫塊abdominal mass,腹部可以觸到的正常臟器,腹直肌肌腹及腱劃腰椎椎體及骶骨岬乙狀結(jié)腸糞塊橫結(jié)腸 盲腸右腎下極腹主動(dòng)脈,異常腫塊,位置大小 形態(tài)質(zhì)地壓痛搏動(dòng)移動(dòng)度,病因分類腫瘤性炎癥性梗阻性臟器淤血膽道梗阻空腔臟器梗阻擴(kuò)張腎盂積水、尿潴留先