老年感染新

老年人常見感染與抗感染藥物的應(yīng)用,1,老年人的免疫功能變化與感染,老年人更易罹患多種感染性疾病 原因:環(huán)境暴露的增加伴隨增齡而導(dǎo)致的生理功能的衰退慢性疾病的共存免疫功能變化(重要作用) 衰老主要影響獲得性免疫，尤其是細(xì)胞免疫; 體液免疫的改變主要是由于細(xì)胞免疫改變的結(jié)果。,2,老年感染性疾病的特點與臨床特征,1 感染機會增多 例如：男性70歲，女性60歲，菌尿癥可達20 ；胃腸道感染2 感染的臨床癥狀復(fù)雜和不典型 “尿失禁、精神恍惚、不思活動、跌倒、生活不能自理”等五聯(lián)癥,3,3 易于出現(xiàn)意識障礙,4,4 容易發(fā)生多臟器功能衰竭-存在多種慢性病，一旦發(fā)生較為嚴(yán)重的感染，容易發(fā)生感染性休克、心律失常、消化道出血、DIC及MOFE,5,5 容易引起水、電解質(zhì)紊亂 -低鉀、低鈉、低氯6 病情易惡化-易發(fā)生并發(fā)癥和后遺癥,6,7 對治療的反應(yīng)不同 包括治療反應(yīng)及藥物的毒副作用8 老年人常見感染及病原菌 呼吸道感染、尿路感染、胃腸道感染、膽道感染、術(shù)后感染等 。以G-桿菌為主 感染病原菌視感染部位不同而異。,7,常見的老年感染性疾病,一 肺部感染 占老年感染性疾病的60左右 ,病死率高，80歲老年人肺部感染為第一死因 原因：全身及局部免疫力的下降；肺順應(yīng)性下降，造成細(xì)菌滋生；呼吸肌功能下降；吞咽反射降低，容易發(fā)生誤吸等等。,8,新加坡前總理李光耀，因肺炎病逝，享年91歲。,趙一荻，因肺炎病逝，享年88歲。,9,1 老年人肺部感染臨床特點 (1) 老年肺炎臨床表現(xiàn)常不典型 A. 癥狀：發(fā)熱、咳嗽、胸痛可不明顯，常以消化道、心血管、神經(jīng)精神癥狀甚至原有疾病惡化為首發(fā)表現(xiàn) ; B. 體征：注意肺部羅音的判斷(2) x線胸片改變不典型 肺部出現(xiàn)新的浸潤灶即可作出診斷。 注意動態(tài)比較。,10,入院時,入院24h后,11,(3) 實驗室檢查欠典型 血常規(guī)的結(jié)果與病情嚴(yán)重程度不一定吻合。 注意留取病原學(xué)標(biāo)本：痰培養(yǎng)，痰涂片，血培養(yǎng)。,12,(4) 并發(fā)癥多，病情發(fā)展快 對病情的發(fā)展要有預(yù)見性，爭取醫(yī)療上的主動。并發(fā)癥發(fā)生率約60%。,13,2 老年人肺部感染常見病原體,病原學(xué)復(fù)雜，根據(jù)患病地點，有無基礎(chǔ)疾病等因素則病原學(xué)不同。（1）社區(qū)獲得性感染中，以G+菌尤以肺炎鏈球菌感染多見，院內(nèi)感染以G-菌多見，不可忽視非典型病原體。（2）合并基礎(chǔ)疾病的社區(qū)感染或院內(nèi)感染中，以G-菌及厭氧菌為主的復(fù)數(shù)菌多見，其中大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)、鮑曼不動桿菌占主導(dǎo)地位，金黃色葡萄球菌、腸球菌及軍團菌感染近年來增多, （3）院內(nèi)感染、多次感染、混合感染以及細(xì)菌耐藥率高并出現(xiàn)多重耐藥菌株，是老年肺部感染病原學(xué)的特點。,14,3 老年人肺部感染的治療,早期(8小時內(nèi))、足量、聯(lián)合、規(guī)范用藥經(jīng)驗性抗菌治療方案的選擇 ：第三代頭孢菌素 ；加-內(nèi)酰胺酶抑制劑的合成青霉素抗生素；抗厭氧菌感染 嚴(yán)重肺部感染、醫(yī)院內(nèi)獲得性感染、合并有多種疾病或高齡肺部感染患者必須遵循“降階梯式” 治療方案,15,一步到位、重拳出擊 ，起始治療使用最佳廣譜抗生素強有力的聯(lián)合用藥：兼顧抗厭氧菌、抗真菌高齡老人遵循“早期足量，強效廣譜，安全低毒”原則，迅速控制感染病程長達12W，療程宜適當(dāng)延長,16,抗生素的選擇,G-菌感染 ：第三、四代頭孢菌素 ；聯(lián)合應(yīng)用-內(nèi)酰胺酶抑制劑 ；新氟喹諾酮類 G+ 與G-菌混合感染：碳青霉烯類抗生素 G +球菌(包括MRSA、MRSE)感染 ：糖肽類抗生素 厭氧菌感染 ：林可霉素、克林霉素、甲硝唑、替硝唑 真菌感染 ：氟康唑、伊曲康唑、伏利康唑,17,其他治療和護理,加強化痰治療，協(xié)助排痰補充營養(yǎng)和水分 采取增強病人本身免疫能力的措施 注意基礎(chǔ)疾病的治療 避免應(yīng)用強效鎮(zhèn)咳劑、麻醉劑、大劑量鎮(zhèn)靜劑 注意電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡 防止誤吸注意口腔清潔衛(wèi)生,18,預(yù)防,1.流感疫苗2.肺炎球菌莢膜多糖疫苗3.口服免疫刺激制劑：細(xì)菌溶解產(chǎn)物：可預(yù)防呼吸道的反復(fù)感染及慢性支氣管炎急性發(fā)作。,19,二 老年人尿路感染,20,分為膀胱炎、急性腎盂腎炎、男性尿路感染、復(fù)雜性尿路感染、無癥狀性細(xì)菌尿等不同的類型 女性多見65歲女性尿路感染患病率為15-20%，50歲以前男性很少發(fā)生，70歲以后可達20%以上，久病臥床者尿路感染發(fā)生率幾乎占50%,21,臨床特點： 癥狀不典型 ：畏寒、發(fā)熱、下腹不適、腰部酸痛、食欲減退等腎外的非特異癥狀 ；乏力、頭暈或意識恍惚，部分老年男性尿路感染病人可以尿潴留為表現(xiàn)，尿路刺激征不明顯,22,主要原因： 全身及局部免疫功能低下 尿液引流不暢 膀胱輸尿管反流 接受導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管 生理性渴感減退，飲水量少 上呼吸道感染引起血行感染,23,老年人尿路感染的主要致病菌株: 絕大多數(shù)是由細(xì)菌上行感染引起 -最主要途徑 引起老年人泌尿系統(tǒng)感染的細(xì)菌多為條件致病菌，尿培養(yǎng)的病原菌以革蘭陰性菌為主 ，大腸埃希菌始終占據(jù)感染菌株首位,24,實驗室檢查,尿常規(guī)細(xì)菌學(xué)檢查-關(guān)鍵泌尿系超聲檢查,25,防治措施：,查明尿路感染的易感因素：結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大，糖尿病，雌激素降低等。 去除復(fù)雜因素后，采用較長療程的抗生素(4周或6周)，以達到徹底清除細(xì)菌的目的。 無癥狀性菌尿可不予抗菌治療，因為成功率不高且易復(fù)發(fā)。如菌尿持續(xù)存在或長期停留導(dǎo)尿管者，可選用對耐藥菌株有效的抗菌藥治療1-2周,26,增加患者的飲水量，充分水化。在沒有限制入量的情況下，患者24h的飲水量應(yīng)大于3 000 ml 嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征，縮短留置尿管時間 增加老年患者的機體抵抗力 ，積極治療老年患者原發(fā)疾病 老年婦女頻繁發(fā)作的尿路感染，可局部試用少量雌激素，對恢復(fù)下尿路的生理狀態(tài)可能有益,27,三 老年人真菌感染,（一）病原學(xué) 白色念珠菌為院內(nèi)真菌感染的主要致病菌 ； 侵襲性曲霉菌病有漸增多趨勢 ；（二）發(fā)病機制及易感因素 1 患者年齡 2 住院時間 3 原發(fā)病或基礎(chǔ)疾病 4 各種侵襲性操作 5 各種高效廣譜抗生素的不合理使用 6 激素、免疫抑制劑、抗排異及大劑量化療藥 物的應(yīng)用,28,（三）真菌感染的診斷 1病原體檢查是真菌病診斷的最重要依據(jù) ：老年患者在使用廣譜抗生素2周以上均應(yīng)常規(guī)送痰做真菌檢查(涂片和培養(yǎng)) ，至少連續(xù)3次，如3次痰真菌培養(yǎng)陽性，菌種相同時，結(jié)合病史，真菌感染診斷可以成立。 2影像學(xué)檢查有助于診斷,29,（四）老年人真菌感染的治療,1抗真菌藥物治療 早期治療侵襲性真菌感染是降低深部真菌感染病死率的關(guān)鍵，但確診十分困難通過綜合分析患者臨床、影像學(xué)表現(xiàn)及實驗室檢測結(jié)果，對高度可能真菌感染患者給予搶先治療,30,首選廣譜長效、在痰液中濃度高的藥物 氟康唑 ：第三代唑類抗真菌藥 ，對非白念珠菌效果較差。不良反應(yīng)輕，發(fā)生率為16，主要有惡心、腹痛、胃腸脹氣、肝酶升高等 。對人類肝毒性小 伊曲康唑 ：抗菌譜比氟康唑更廣，除毛霉菌外，對其他真菌感染的有效率80% 以上，不良反應(yīng)低于氟康唑 伏力康唑(voriconazole)是氟康唑衍生物，主要用于侵襲性曲霉菌病,31,兩性霉素B ：隱球菌、毛霉菌及曲菌侵襲性感染的經(jīng)典治療藥物，但用于老年患者，幾乎每例均出現(xiàn)不同程度的腎毒性 兩性霉素B脂質(zhì)體毒副作用明顯減少 嚴(yán)重的毛霉菌及曲菌侵襲性感染和伴有腦膜炎的新型隱球菌感染，推薦用兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶治療,32,卡泊芬凈： 對耐藥的曲霉菌和念珠菌(包括非白色念珠菌的其他念珠菌)均有較好抗菌作用，但對隱球菌屬、鐮刀菌屬、毛孢子菌、接合菌亞綱等真菌均無抗菌作用 。 適應(yīng)證為侵襲性曲霉病與念珠菌病 。對氟康唑、兩性霉素B和氟胞嘧啶無效及不能耐受的曲霉病可使用該藥。 對念珠菌感染優(yōu)于兩性霉素B，不良反應(yīng)發(fā)生率則明顯低于兩性霉素B。,33,2控制基礎(chǔ)疾患和誘發(fā)因素 杜絕濫用抗生素 3綜合治療 注意全身狀況和器官功能的調(diào)查 注意腸外營養(yǎng)的補充 免疫增強藥物,34,五.老年人抗感染藥物的使用原則,1.確立正確診斷 ：盡可能作出病原學(xué)診斷 2.老年人感染最好使用殺菌劑 3.聯(lián)合用藥 ：聯(lián)合應(yīng)用2種或2種以上沒有配伍禁忌且毒副作用不會協(xié)同增強的抗菌藥物 4.根據(jù)老年的體質(zhì)情況，注意調(diào)整給藥方案 ：成人劑量的2334 5.用藥途徑：嚴(yán)重感染時必須靜脈用藥6.注意腎毒性 ：腎功不全者盡量選用主要經(jīng)肝膽排泄，或在體內(nèi)代謝率較高的，或經(jīng)肝腎雙重途徑排泄且對腎臟無毒性的品種,35,8.注意肝損害 ：肝功不全者宜選用-內(nèi)酰胺類、磷霉素、氨基糖苷類、萬古霉素類，及多粘菌素類 9.密切注意不良反應(yīng) 10.藥物之間的相互作用 11.防止二重感染,36,老年人感染常見耐藥致病菌及治療,1 耐青霉素的肺炎鏈球菌(penicillin resistant streptococcus pneumoniae，PRSP) ： 若肺炎鏈球菌對青霉素的MIC2mgL，可選用大劑量阿莫西林、阿莫西林棒酸、頭孢呋新、頭孢噻肟、頭孢曲松或新喹諾酮類抗生素； 如果MIC4mgL ，則建議應(yīng)用新喹諾酮類抗生素、萬古霉素或克林霉素治療,37,2 耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin resistant coagulase negative staphylococcus, MRCNS) ：首選萬古霉素或去甲萬古霉素，感染嚴(yán)重病例，單用如治療效果不夠滿意者宜加用利福平，或根據(jù)藥敏結(jié)果加用喹諾酮類。,38,3 耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA) ： 首選萬古霉素； 替考拉寧亦屬糖肽類抗生素，其抗菌譜和抗菌活性與萬古霉素相似，而不良反應(yīng)較萬古霉素為低,39,4 產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum-lactamases，ESBLs)的細(xì)菌 ： 對所有確認(rèn)產(chǎn)ESBLs 的菌株應(yīng)當(dāng)報告為耐所有青霉素類，頭孢菌素類和氨曲南。 首選碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等)、頭霉素類(頭孢美唑、頭孢西丁等)抗生素。-內(nèi)酰胺類抗生素酶抑制劑如頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等如果體外試驗敏感，也有較好療效 。 控制措施包括防止交叉感染和嚴(yán)格限制第3代頭孢菌素的使用,40,5 產(chǎn)頭孢菌素酶(AmpC酶)的細(xì)菌 ： 碳青霉烯類與第4代頭孢菌素有效 。 如果細(xì)菌同時產(chǎn)AmpC酶和ESBLs，則只有選用碳青酶烯類才有較好效果,41,6 銅綠假單胞菌(Pseudomonas aeruginosa, PA) 首選抗銅綠假單胞菌藥物+環(huán)丙沙星; 或抗銅綠假單胞菌藥物+氨基糖甙類+喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類,42,7 嗜麥芽窄食單胞菌(stenotrophomonas mahophilia)對氨基糖甙類、青霉素類、頭孢菌素類等抗生素均有一定抗藥性，亞胺培南西司他丁、頭孢曲松耐藥率l0O 復(fù)方新諾明、替卡西林棒酸等可作為治療嗜麥芽窄食單胞菌感染的首選藥物 。嚴(yán)重感染時還可考慮聯(lián)合用藥替卡西林棒酸+復(fù)方磺胺甲惡唑聯(lián)合治療有效率達8O 以上,43,8 不動桿菌屬(acinetobacter species) 對青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類、喹諾酮類抗生素耐藥率均較高，碳青霉烯類抗生素(美洛培南、亞胺培南)高度敏感，其次是頭孢哌酮舒巴坦。,4