氣管切開護理查房

一例呼吸衰竭合并重癥肺結(jié)核氣管切開患者的護理,徐州市傳染病醫(yī)院 吳小玲,前 言,由于氣管切開可使氣管 、支氣管黏膜損傷 ，切開后患者喪失了吸入氣的濕化和過濾功能而引起痰液黏稠 ，所以 ，氣管切開本身就容易導致肺部感染 ?！?】,氣管切開術后肺部感染以革蘭陰性桿菌為主 ，耐藥性高 ，臨床上應根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物 ，以利于肺部感染的控制?！?】,【1】梁聰美腦外傷病人氣管切開后并發(fā)肺部感染的相關因素分析及對策J中國實用神經(jīng)疾病雜志，2008，2：99100【2】胡婧顱腦損傷氣管切開患者肺部感染的原因及護理對策J北方藥學，2012，9(9)：114115【3】許立民 ，孔磊 ，盤曉榮 ，等.氣管切開患者肺部感染的病原菌分析及預防治療J.中華醫(yī)院感染學雜志 ，2011，21(24) ：5287-5290,有文獻報道，氣管切開術后肺部感染發(fā)生率高達32.9-88.3,氣管切開可導致各種細菌直接經(jīng)氣管切口人侵患者的支氣管與肺部加之患者自身機體抵抗能力的嚴重下降，從而引致肺部感染的發(fā)生?！?】,一.氣管切開的知識介紹,二.患者資料,三.護理,四.護理中存在的思考,目 錄,氣管切開是切開氣管頸段前壁（甲狀軟骨上），插入特制的套管，從而解除窒息，保持呼吸道通暢的急救手術。多用于喉梗阻、昏迷、腦水腫等各種原因引起的呼吸道梗阻或經(jīng)氣管內(nèi)插管無效的病人。,定義,1.呼吸調(diào)節(jié)功能 吸O2排CO2的通道，平滑肌收縮、 舒張，調(diào)節(jié)呼吸。阻力、壓力變化。2.清潔功能 粘液、纖毛協(xié)同作用 。 3.免疫功能 分泌IgA為主，IgG、IgM、IgE。 4.防御性咳嗽放射 迷走神經(jīng)的傳入神經(jīng)末梢氣管、支氣管對機械性刺激較敏感；肺葉支氣管以下的感受器對化學性刺激較敏感。,氣管支氣管主要生理功能,保持呼吸道通暢，保證有效通氣。,氣管切開的目的,咽喉部手術時為保持呼吸道通暢也常行預防性氣管切開。,1.深昏迷、顱內(nèi)及周圍神經(jīng)疾病所致的咳嗽、排痰功能減退，呼吸道分泌物黏稠潴留，使下呼吸道阻塞、肺不張等，造成肺泡通氣不足。,適應證,2.由于肺功能不全所致的呼吸功能減退或衰竭，需要進行機械通氣。,3.各種急、慢性咽喉阻塞，嚴重頜面，頸部外傷，以及上呼吸道外傷、異物、腫瘤、感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，導致呼吸道阻塞。,氣切術后常見的并發(fā)癥,出血,皮下氣腫,傷口感染,內(nèi)套管阻塞,脫管,縱膈氣腫和氣胸,人工氣道對病人的影響,干擾正常的抵抗力，導致下呼吸道感染的正常防御機制被破壞抑制了正常的咳嗽反射影響病人的語言交流，導致溝通障礙病人的不適感增強，病人的活動受到一定的限制,7月24日，因咳嗽、咳痰、納差、發(fā)熱半月余，憋喘半天收于17:00入結(jié)核三區(qū)PH:7.512 SO2:93%血紅蛋白：88g/l,7月25日18時50分患者突發(fā)呼吸驟停，心率血壓下降，呼之不應，BP：37/17mmHg P:40次/分,7月25日19時17分，經(jīng)積極搶救，P108次/分，SPO270-80%,7月25日20時14分，病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)ICU進一步治療,患者入我科治療前的簡介,Patient data,患者劉保江，男，71歲，因“因咳嗽、咳痰、納差、發(fā)熱半月余，憋喘半天”入院。醫(yī)療診斷：繼發(fā)性肺結(jié)核、呼吸衰竭。,塵肺病史，治療史不詳；2月前因胸椎骨折臥床休息顱腦CT示雙側(cè)基底區(qū)小腔隙，腦萎縮；,無藥物過敏史,Patient data,平車推入病室被動體位神志不清營養(yǎng)狀況差,T:37.4 （腋表） R:30次/分P:138次/分 BP:55/25SPO2:65%,鼻飼流質(zhì)腸內(nèi)營養(yǎng)1000ml/天，,Patient data,生活自理能力評分4分，級，生活完全依賴,跌倒墜床評分5分，有發(fā)生跌倒/墜床的危險,壓瘡評分12分，有發(fā)生壓瘡的危險,Patient data,正常,表情淡漠無法語言交流無不良嗜好,退休員工家庭支持良好,Patient data,7月25日 氣管插管，呼吸機輔助通氣,模式壓力控制PRVC;插胃 管尿管7月26日 右側(cè)腹股溝處置入雙腔中心靜脈導管，血紅蛋白73g/l, 輸入o型少白紅懸4u8月2日 感染性休克，白蛋白低，輸入O型血漿600ml8月3日 更換中心靜脈導管置入于左側(cè)，仍為感染性休克，白蛋白低,輸入O型血漿600ml，患者出現(xiàn)發(fā)熱38.5，P140 SO289%,尿量少，入超1000ml。于安乃近退熱，西地蘭強心，利尿劑應用8月4日 血壓白蛋白仍偏低，輸入O型血漿600ml8月5日 經(jīng)皮行氣管切開術，持續(xù)呼吸機輔助通氣，夜間T38.5， 安乃近，冰袋應用8月6日 間斷發(fā)熱，對癥處理8月8日 請外院呼吸科專家會診調(diào)整用藥8月12日 要求轉(zhuǎn)院，簽字出院,病史資料,實驗室檢查,血氣分析,pH：7.357.457.45：堿中毒Pa02：80100mmHg。100ml暫停,防誤吸,1.觀察早期DVT癥狀。觸摸足背動脈、皮膚溫度，觀察皮膚顏色、腫脹情況，有無異常，被動牽拉足趾是否疼痛，測量雙下肢髕上、髕下及踝上10cm處的周徑，如兩側(cè)周徑差大于0.5cm，及時通知醫(yī)生進行診斷。,2.保持大便通暢，防止便秘增加腹壓影響下肢靜脈回流。,3.注意雙下肢的保暖，以利于靜脈回流。,4.被動運動：踝泵運動。,防DVT,護理評價（2017年8月12日）,患者氣道通暢，未發(fā)生堵塞,患者滿足每日所需熱卡，未發(fā)生低血糖,患者未發(fā)生壓瘡,患者能采取點頭等動作進行簡單溝通,患者未發(fā)生誤吸,患者未出現(xiàn)護理并發(fā)癥,氣管切開患者堵管拔管方法的循證,Heffner【1】認為拔管條件包括上呼吸道梗阻得以解除，氣道分泌物得到控制，無需機械通氣，咳嗽有力及不存在誤吸。,Hernandez等【2】報道的拔管標準為成功連續(xù)脫機24h ，解除氣道阻塞，具有管理呼吸道分泌物的能力，即每h吸痰次數(shù) 次，低誤吸率。,劉玲玲等【3】選擇拔管指征為更換金屬氣管套管后患者生命體征穩(wěn)定，能自主呼吸，無痰或少痰，體溫正常，咳嗽反射存在，無嚴重氣道梗阻。,拔管的指征,國際關于拔管的標準指征尚無統(tǒng)一定論，目前主要靠臨床醫(yī)師的經(jīng)驗來指導拔管,【1】Heffner JE The technique of weaning from tracheostomyCriteria for weaning ； practical measures to prevent 0 failureJ J Crit Illn ，2010 ，10（10）：729-733 【2】Hernandez G ，Ortiz R ，Pedrosa A ，et al The indication of tracheotomy conditions the predictors of time to decannulation in critical patients J Med Intensiva ,2012，36（8）:531-539【3】劉玲玲，尤春景.腦損傷患者氣管切開術后直接拔管的臨床研究J.中國康復 .2014,10(5):359-361.,拔管前的準備,【1】Halum SL ，Ting JY ，Plowman EK ，et al A multiinstitutional analysis of tracheotomy complicationsJ Laryngoscope，2012,122（1）：38-45.【2】頓志平，尚景瑞，馬傳青，等氣管切開術后氣管狹窄七例臨床分析J 臨床誤診誤治，2011,24（10）：49-50.,因此對置管時間超過 個月者，拔管前可行胸部CT 三維重建，以檢測長期置管有無造成嚴重氣管狹窄或氣管斷裂。,Halum 等【1】研究表明氣道狹窄是氣管切開術后最常見的晚期并發(fā)癥。,國內(nèi)有文獻報道氣道狹窄發(fā)生在氣管切開術后32-117d【2】。,拔管或堵管前首先應根據(jù)患者情況更換相應型號金屬套管（臨床常用為7-10號），待患者耐受、拔管條件成熟后再行拔管。Beard 等【2】 報道帶氣囊的氣管套管，不論氣囊充氣或排氣時都會增加患者的呼吸做功，因此推薦當堵管或拔管時須先更換為無氣囊套管，以提高患者拔管時的受力。,【1】Pandian V ，Miller CR ，Schiavi AJ ，et al Utilization of a Standardized Tracheostomy Capping and Decannulation Protocol to Improve Patient Safety J Laryngoscope ，2014 ，12（90）：51-76.【2】Beard B ，Monaco MJ Tracheostomy discontinuation ：impact of tube selection on resistance during tube occlusion J Respir Care ，1993,38（3）：267-270.,Gao 等【1】認為對不能耐受堵管的患者，為解決由套管引起的渦流阻力，在具備拔管條件時可以直接拔除氣管套管。,Hernandez 等【2】報道堵管具有較低的敏感性及特異性，有些不能耐受堵管或不經(jīng)過堵管的患者可以成功直接拔管。,Wasserzug等【4】研究結(jié)果顯示24 例頭頸腫瘤術后患者直接拔管全部成功，拔管成功率100% 。,Shrestha 等【5】用漸進式拔管及直接拔管兩種方法研究了118 例重度顱腦損傷患者的拔管效果，結(jié)果顯示直接拔管一樣具有可行性。,直接拔管的文獻支持,劉玲玲【6】等研究顯示直接拔管組與堵管組拔管成功率均為96.16 （失敗率僅3.84 ，2%-5%的失敗率在臨床上是可認可的【3】）。,【1】Gao C ，Zhou L ，Wei C ，et al The evaluation of physiologic decannulation readiness according to upper airway resistance measurementJ.Otolaryngol Head Neck Surg ，2008,139（4）：535-540.【2】Hernandez G ，Ortiz R ，Pedrosa A ，et al The indication of tracheotomy conditions the predictors of time to decannulation in critical patients J.Med Intensiva ,2012，36（8）:531-539【3】Stelfox HT ，Crimi C ，Berra L ，et al Determinants of tracheostomy decannulation ： an international survey J Crit Care ，2008,12（1）：26-39.【4】Wasserzug O ，Adi N ，Cavel O ，et al Onestage decannulation procedure for patients undergoing oral and oropharyngeal oncological surgeries and prophylactic tracheotomyJ.Open Otorhinolaryngol J ，2010,4（1）：73-76.【5】Shrestha KK ，Mohindra S ，Mohindra S How to decannulate tracheostomised severe head trauma patients ： a comparison of gradual vs abrupt technique J Nepal Med Coll J ，2012,14（3）：207-211. 【6】劉玲玲，尤春景.腦損傷患者氣管切開術后直接拔管的臨床研究J.中國康復 .2014,10(5):359-361.,意識不清的患者可以拔管嗎？,氣道分泌物多的患者可以拔管嗎？,劉玲玲【2】等研究表明不必等到患者清醒后才拔管，意識障礙并不影響患者的拔管結(jié)果。,有學者認為氣道分泌物多少、意識狀態(tài)、GCS評分高低與拔管無明顯相關性