下呼吸道細(xì)菌感染標(biāo)本PPT演示課件

.,下呼吸道細(xì)菌感染標(biāo)本評(píng)估、操作方法及結(jié)果解讀,.,問(wèn)題,1、臨床意義大、中等的標(biāo)本各有哪些？ 2、如何留取痰標(biāo)本？ 3、痰標(biāo)本不及時(shí)接種使？的分離率顯著下降？,.,下呼吸道細(xì)菌感染標(biāo)本檢測(cè)的目的 下呼吸道細(xì)菌感染病原學(xué)診斷 指導(dǎo)抗菌藥物種類(lèi)的選擇 監(jiān)測(cè)感染治療效果,.,診斷下呼吸道細(xì)菌感染的標(biāo)本 及其臨床意義 臨床意義大的標(biāo)本 組織、胸腹水 臨床意義中等的標(biāo)本 肺泡灌洗液 臨床意義低的標(biāo)本 痰,.,大量痰培養(yǎng)標(biāo)本是我國(guó)特色,美國(guó)Grady Memoria醫(yī)院 龍崗區(qū)第第二人民醫(yī)院 2008年（王云峰） 2013年11月-2014年11月,血 41546 0.36 3605 0.34尿 29956 0.26 697 0.07痰 3434 0.03 3235 0.30革蘭染色 9234 0.08 1364 0.13引流液 3768 0.03 20 0.00咽拭子 4966 0.04 60 0.01便 1826 0.01 350 0.03體液/組織 2090 0.02 260 0.02腦脊液 1878 0.02 133 0.01其他 17322 0.15 954 0.09合計(jì) 116020 10678,.,痰培養(yǎng)的診斷價(jià)值,痰培養(yǎng)（尤其是定量或半定量培養(yǎng)）陽(yáng)性及陰性均有臨床指導(dǎo)價(jià)值,., 痰培養(yǎng)的局限性送檢率高，合格率低引起下呼吸道感染的病原菌 種類(lèi)繁多，而能夠在常規(guī)培 養(yǎng)基（血平板、麥康凱和巧 克力平板）上生長(zhǎng)的僅為部 分需氧或兼性厭氧菌易受上呼吸道正常菌群污 染，難以判斷定植或是感染結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,.,痰培養(yǎng)檢測(cè)程序及存在問(wèn)題,.,1. 標(biāo)本送檢指征,咳嗽、咳痰咯血包括泡沫血痰、鮮血和痰中帶血等呼吸困難、呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛發(fā)熱伴白細(xì)胞增高尤其是中性粒細(xì)胞或 CRP明顯增高胸部影像學(xué)檢查提示有感染可能,非下呼吸道細(xì)菌感染特征性指征,.,送檢指征是否合適？,現(xiàn)行的痰標(biāo)本采集指征可能讓臨床醫(yī)師難以理解，送檢較多的不合格的標(biāo)本 細(xì)菌感染的指征：膿性痰 送檢指征應(yīng)強(qiáng)調(diào)： 咳大量膿性痰 有肺部滲出性病變的影像學(xué)改變，合并有咳嗽、咳痰等 Reinhard Marre. Community-Acquired Pneumonia 15 . 2007,.,非膿性痰不進(jìn)行培養(yǎng),Reinhard Marre. Community-Acquired Pneumonia 15 . 2007,.,2 . 標(biāo)本采集方法,晨痰是最佳標(biāo)本使用漱口、清水刷牙（不是用牙膏）用力深咳，咳出胸部痰液，直接將痰吐入 無(wú)菌容器，不要在口腔中停留,.,晨痰是不是最佳標(biāo)本？,痰液在上呼吸道停留的時(shí)間長(zhǎng)，受污染的機(jī)會(huì)多。痰液留取后不能及時(shí)送檢，降低了苛氧菌的分離率。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)： 及時(shí)送檢 晨痰如果在兩小時(shí)之內(nèi)不能送檢或接種應(yīng)考慮 送隨機(jī)痰 用力深咳，咳出胸部痰液，直接將痰吐入無(wú)菌容器，不要在口腔中停留,.,John G. Bartlett. Diagnostic Tests for Agents of Community-Acquired Pneumonia d CID 2011:52 (Suppl 4) d S297,標(biāo)本不能及時(shí)接種使肺炎鏈球菌的分離率顯著下降,.,3 . 標(biāo)本前處理,前處理方法 洗痰 漂洗 濾過(guò)沖洗 冰凍裂解 現(xiàn)已基本不用 費(fèi)時(shí) 生物安全（潛在分枝桿菌感染）,.,現(xiàn)在以細(xì)胞學(xué)篩選代替洗痰,簡(jiǎn)單的標(biāo)準(zhǔn)：10個(gè)鱗狀上皮細(xì)胞為不合格抗酸染色標(biāo)本、軍團(tuán)菌培養(yǎng)標(biāo)本、誘導(dǎo)痰標(biāo)本及來(lái)自囊性纖維化患者標(biāo)本不需要做細(xì)胞篩選,.,革蘭染色評(píng)估呼吸道標(biāo)本是否合格,鱗狀上皮細(xì)胞10/LPF拒收！,彈性纖維，中性粒細(xì)胞多，鱗狀上皮細(xì)胞少，有代表性的好標(biāo)本,.,培養(yǎng)前細(xì)胞學(xué)篩選可行性？,費(fèi)時(shí)、2h內(nèi)不能完成，延誤接種時(shí)間不能保證涂片和培養(yǎng)挑取標(biāo)本的部位相同痰涂片對(duì)結(jié)果判讀非常重要，不可省略建議涂片和培養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行標(biāo)本驗(yàn)收用肉眼判斷代替細(xì)胞學(xué)篩選,.,標(biāo)本性狀標(biāo)本合格率比較,.,痰液消化有沒(méi)有必要？, 延長(zhǎng)標(biāo)本處理時(shí)間影響苛氧菌的生長(zhǎng)痰液稀釋影響半定量結(jié)果建議： 自動(dòng)化接種按要求進(jìn)行消化 手工接種無(wú)需對(duì)痰液進(jìn)行消化，可以使用棉簽 旋轉(zhuǎn)挑取痰液膿性部分，涂布平板第一區(qū)，再 在玻片上滾動(dòng)涂片,.,培養(yǎng)時(shí)間,培養(yǎng)24h和48h分別觀(guān)察一次 僅培養(yǎng)24h是不夠的（苛氧菌生長(zhǎng)不良， 溶血未出現(xiàn)）,.,如何進(jìn)行培養(yǎng)結(jié)果判讀？, 根據(jù)痰涂片、細(xì)菌種類(lèi)、生長(zhǎng)量綜合判斷,必須結(jié)合痰涂片對(duì)培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行判讀,.,不同的細(xì)菌判讀標(biāo)準(zhǔn)不同,.,痰標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果判讀,.,念珠菌多為定植菌, By comparison, isolation of Candidaalbicans and other Candida species fromendotracheal aspirates is common, butusually represents colonization of theairways, rather than pneumonia inimmunocompetent patients, and rarelyrequires treatment with antifungal therapy,.,痰培養(yǎng)半定量指標(biāo),.,痰培養(yǎng)半定量,.,臨床診斷是選擇檢驗(yàn)的指南針,.,病例1,患者舒，男，40歲，2011-09-27因右耳耳痛天，右耳流水30天，抗炎治療效果不好，來(lái)院就診，診斷“右耳慢性中耳炎”入院，擬行手術(shù)治療。入院肺部：兩肺可見(jiàn)彌漫性斑點(diǎn)狀及斑片狀稍高密度影，邊界模糊。特請(qǐng)呼吸科會(huì)診，同意轉(zhuǎn)入呼吸科繼續(xù)治療，待肺部癥狀改善后，再行耳部手術(shù)。,.,組織標(biāo)本有重要的診斷價(jià)值,呼吸科診斷：彌漫性肺實(shí)質(zhì)疾病(DPLD)鑒別診斷：1.肺結(jié)核：患者病變位于雙上肺，為結(jié)核好發(fā)部位，但患者無(wú)結(jié)核中毒癥狀，病程長(zhǎng)，未見(jiàn)空洞、斑片影，不支持，可行痰找抗酸桿菌協(xié)助排除。2.外源性過(guò)敏性肺泡炎（EAA)：患者既往工作中有接觸過(guò)敏物質(zhì)，且該患者影像學(xué)病變主要位于小葉中央，與細(xì)支氣管關(guān)系密切，部分相對(duì)局限伴小葉間隔增厚，需高度懷疑此病。,.,組織標(biāo)本有重要的診斷價(jià)值, 2011.10.7-10,痰涂片抗酸染色，未檢出抗酸桿菌。 2011.10.10 支氣管鏡提示：雙肺彌漫性病變，考慮外源性過(guò)敏性肺泡炎，支氣管肺泡灌洗未檢出抗酸桿菌。 2011.10.19在氣管內(nèi)麻醉下行“VATS右上肺活檢術(shù)”，活檢組織找到抗酸桿菌。,.,.,病例2,患者，徐，女，59歲，因明顯消瘦，PET-CT提示：右中肺高代謝活性結(jié)節(jié)，門(mén)診擬診“右中肺占位：肺癌？”，入院。 2012年3月11日在全麻下行VATS右中肺葉切除術(shù)。術(shù)后病理提示：肉芽腫性炎，淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。 3月16日對(duì)病理組織進(jìn)行抗酸染色和革蘭染色檢查?？顾崛旧?jiàn)大量抗酸顆粒，未見(jiàn)典型的結(jié)核桿菌；加做瑞氏染色，見(jiàn)大量的分枝狀桿菌有的呈索狀生長(zhǎng)，將瑞士染色片脫色，再行抗酸染色，見(jiàn)圓形的抗酸顆粒和桿狀細(xì)菌。,.,抗酸染色,.,瑞氏染色,.,根據(jù)臨床診斷選擇試驗(yàn)方法,徐XX，男，25歲住院時(shí)間： 1st 2010.7.5-7.27 2nd 2010.11.16-12.13,.,第一次住院腎活體移植,慢性腎功能衰竭腎活體移植術(shù)后服用抗排異藥物腎功能輕度異常 PASS,.,第二次住院呼吸困難,呼吸困難經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療效果不佳病程進(jìn)展迅速,.,第二次住院呼吸困難,病因診斷 排異反應(yīng)？ 細(xì)菌感染？ 病毒感染？,.,實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血CRP、LDHT細(xì)胞亞群血?dú)夥治?？痰培養(yǎng)：未分離出致病菌涂片鏡檢：革蘭染色（-），抗酸染色（-）血培養(yǎng)（-）CMV-PCR/TB-PCR（-）,？,.,六胺銀染色卡氏肺孢子菌,.,臨床治療與觀(guān)察,停用抗排異藥物哌拉西林/他唑巴坦+CoSMZ 3# TID+更昔洛韋 甲基強(qiáng)的松龍?bào)w溫正常，呼吸困難好轉(zhuǎn)吸氧濃度降低，氧合正常 ESR、CRP、LDH逐漸降低胸部HRCT明顯吸收治療有效,.,隨訪(fǎng),患者12.13回家目前情況OK,.