2014年慢性胰腺炎診治指南

慢性胰腺炎診治指南（2014）中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組慢性胰腺炎發(fā)病率逐年增加，為了規(guī)范慢性胰腺炎的診斷和治療，提高多學(xué)科綜合診治水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組對(duì) 2008 年制定的慢性胰腺炎診治指南（討論稿）進(jìn)行修訂。在原版本基礎(chǔ)上，參照國(guó)際相關(guān)指南和最新研究成果，依據(jù)流行病學(xué)資料、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床基礎(chǔ)研究結(jié)果，結(jié)合近年來(lái)國(guó)內(nèi)外在慢性胰腺炎診治領(lǐng)域的進(jìn)展，經(jīng)學(xué)組全體成員共同討論審閱，并通過(guò)指南解讀巡講、小組討論等形式，廣泛征求意見，不斷修訂和完善，最終定稿完成。希望本指南在臨床實(shí)踐中不斷完善，歡迎各位同道提出寶貴意見和建議，進(jìn)一步提高我國(guó)慢性胰腺炎的診治水平。一、定義 慢性胰腺炎是各種病因引起胰腺組織和功能不可逆改變的慢性炎癥性疾病。基本病理特征包括胰腺實(shí)質(zhì)慢性炎癥損害和間質(zhì)纖維化、胰腺實(shí)質(zhì)鈣化、胰管擴(kuò)張及胰管結(jié)石等改變。臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛和胰腺內(nèi)外分泌功能不全。國(guó)內(nèi)發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，但尚缺乏確切的流行病學(xué)資料。二、致病因素 慢性胰腺炎致病因素較多，酗酒是主要因素，其他病因包括膽道疾病、高脂血癥、高鈣血癥、胰腺先天性異常、胰腺外傷或手術(shù)、急性胰腺炎導(dǎo)致胰管狹窄、自身免疫性疾病等；遺傳性胰腺炎中陽(yáng)離子胰蛋白酶原（PRSS1 ）基因突變多見，散發(fā)性胰腺炎中 SPINK1 基因和 CFTR 基因?yàn)槌Ｒ娡蛔兓?；吸煙能顯著增加慢性胰腺炎發(fā)病的危險(xiǎn)性。其他致病因素不明確者稱為特發(fā)性慢性胰腺炎。三、診斷慢性胰腺炎的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果，胰腺內(nèi)外分泌功能檢測(cè)可以作為診斷的補(bǔ)充。病理學(xué)診斷是慢性胰腺炎診斷的確定性標(biāo)準(zhǔn)。（一）臨床表現(xiàn)腹痛是主要臨床癥狀，典型表現(xiàn)為發(fā)作性上腹部疼痛，常因高脂飲食或飲酒誘發(fā)。隨著胰腺外分泌功能不斷下降，疼痛程度會(huì)減輕，甚至消失。外分泌功能不全早期無(wú)特殊癥狀，后期可出現(xiàn)脂肪瀉、消瘦及營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)。內(nèi)分泌功能不全早期可出現(xiàn)糖耐量異常，后期表現(xiàn)為糖尿病癥狀。合并膽道梗阻、十二指腸梗阻、胰腺假性囊腫、胰源性門靜脈高壓及胰源性胸腹水等并發(fā)癥有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。（二）影像學(xué)檢查1 X 線：胰腺區(qū)域可見鈣化灶或結(jié)石影。2超聲與超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）：超聲檢查通常作為慢性胰腺炎的初篩檢查，可顯示胰腺形態(tài)改變，胰管狹窄、擴(kuò)張、結(jié)石或鈣化及囊腫等征象，但靈敏度和特異度較差。EUS 除顯示形態(tài)特征外，還可以輔助穿刺活檢組織學(xué)診斷。3計(jì)算機(jī)斷層成像（computed tomography，CT）：是慢性胰腺炎診斷首選檢查方法。對(duì)中晚期病變?cè)\斷準(zhǔn)確性較高，對(duì)早期病變?cè)\斷價(jià)值有限。可見胰腺實(shí)質(zhì)增大或萎縮、胰腺鈣化、結(jié)石形成、主胰管擴(kuò)張及假性囊腫形成等征象。4磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）：MRI 診斷價(jià)值與 CT 相似。MRCP 可以清晰地顯示胰管病變的部位、程度和范圍。胰泌素增強(qiáng) MRCP 能間接反映胰腺的外分泌功能，有助于慢性胰腺炎的早期診斷。5內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）：主要顯示胰管形態(tài)，以往是診斷慢性胰腺炎的重要依據(jù)。但作為有創(chuàng)性檢查，目前多被 MRCP 和EUS 替代，僅在診斷困難或需要治療操作時(shí)選用。6胰管鏡：直接觀察胰管內(nèi)病變，同時(shí)能收集胰液、細(xì)胞刷片及組織活檢等檢查，對(duì)慢性胰腺炎早期診斷及胰腺癌鑒別診斷有意義，有條件的單位可開展。（三）胰腺功能檢查1胰腺外分泌功能檢查：分為直接外分泌功能試驗(yàn)和間接外分泌功能試驗(yàn)，包括胰泌素試驗(yàn)、Lundh 試驗(yàn)、血/尿苯甲酸 -酪氨酸-對(duì)氨基苯甲酸（BT-PABA）試驗(yàn)、糞便彈力蛋白酶 I測(cè)定及 13C-甘油三酯呼吸實(shí)驗(yàn)等。靈敏度和特異度較低，僅在胰腺功能嚴(yán)重受損時(shí)才有陽(yáng)性結(jié)果，臨床應(yīng)用和診斷價(jià)值有限，不常規(guī)開展。2胰腺內(nèi)分泌功能檢查：繼發(fā)于慢性胰腺炎的糖尿病現(xiàn)歸類為C 型，診斷標(biāo)準(zhǔn)為糖化血紅蛋白（HbA1c ）6.5%，空腹血糖7 mmol/L，其他指標(biāo)包括血清胰島素及 C 肽等。這些指標(biāo)通常在胰腺內(nèi)分泌功能損失 90%以上時(shí)才出現(xiàn)變化，靈敏度低。（四）其他實(shí)驗(yàn)室檢查急性發(fā)作時(shí)血清淀粉酶、脂肪酶可升高；胰源性胸腹水中淀粉酶明顯升高。血清 CA19-9 可以增高，通常升幅較小，如明顯升高應(yīng)警惕合并胰腺癌可能。其他指標(biāo)如 IgG4、血鈣、血脂、甲狀旁腺素的檢測(cè)有助于慢性胰腺炎的病因診斷。（五）胰腺活檢組織活檢是慢性胰腺炎診斷的確定性標(biāo)準(zhǔn)，但其操作和臨床開展受技術(shù)條件限制，不推薦常規(guī)使用。主要用于臨床上與胰腺癌鑒別診斷時(shí)。檢查方法包括 CT 或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮胰腺穿刺活檢；EUS 引導(dǎo)下胰腺活檢，包括細(xì)針穿刺抽吸（EUS-FNA）及活檢（EUS-FNB ） ，較經(jīng)皮穿刺安全，但取材組織量較少；手術(shù)或腹腔鏡下胰腺活檢，其中胰頭部病變建議經(jīng)十二指腸組織芯穿刺活檢（core biopsy） 。（六）慢性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷條件包括：一種及一種以上影像學(xué)檢查結(jié)果顯示慢性胰腺炎特征性形態(tài)改變；組織病理學(xué)檢查結(jié)果顯示慢性胰腺炎特征性改變；患者有典型上腹部疼痛，或其他疾病不能解釋的腹痛，伴或不伴體重減輕；血清或尿胰酶水平異常；胰腺外分泌功能異常（表 1） 。或任何一項(xiàng)典型表現(xiàn)，或者 或 疑似表現(xiàn)加、和中任何兩項(xiàng)可以確診。或任何一項(xiàng)疑似表現(xiàn)考慮為可疑患者，需要進(jìn)一步臨床觀察和評(píng)估（診斷流程） 。（七）慢性胰腺炎的推薦診斷流程（圖 1）四、慢性胰腺炎分類（表 2）五、慢性胰腺炎分期根據(jù)臨床表現(xiàn)、形態(tài)學(xué)改變和胰腺內(nèi)外分泌功能受損程度分為四期。1早期：出現(xiàn)腹痛、血清或尿淀粉酶升高等臨床癥狀，CT、超聲檢查多無(wú)特征性改變，EUS、ERCP 或組織學(xué)檢查可有輕微改變。2進(jìn)展期：主要表現(xiàn)為反復(fù)腹痛或急性胰腺炎發(fā)作，胰腺實(shí)質(zhì)或?qū)Ч艹霈F(xiàn)特征性改變，胰腺內(nèi)外分泌功能無(wú)顯著異常，病程可持續(xù)數(shù)年。3并發(fā)癥期：臨床癥狀加重，胰腺及導(dǎo)管形態(tài)明顯異常，胰腺實(shí)質(zhì)明顯纖維化或炎性增生改變，可出現(xiàn)假性囊腫、膽道梗阻、十二指腸梗阻、胰源性門靜脈高壓、胰源性胸腹水等并發(fā)癥。胰腺內(nèi)外分泌功能異常，但無(wú)顯著臨床表現(xiàn)。4終末期：腹痛發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度可降低，甚至疼痛癥狀消失；胰腺內(nèi)外分泌功能顯著異常，臨床出現(xiàn)腹瀉、脂肪瀉、體重下降和糖尿病。六、治療（一）治療原則去除病因，控制癥狀，糾正改善胰腺內(nèi)外分泌功能不全及防治并發(fā)癥。（二）非手術(shù)治療1一般治療：戒煙戒酒，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、避免高脂飲食，可補(bǔ)充脂溶性維生素及微量元素，營(yíng)養(yǎng)不良可給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。2胰腺外分泌功能不全治療：患者出現(xiàn)脂肪瀉、體重下降及營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)時(shí)，需要補(bǔ)充外源性胰酶制劑改善消化吸收功能障礙。首選含高活性脂肪酶的微粒胰酶膠囊，建議進(jìn)餐時(shí)服用，正餐給予 3 萬(wàn)4 萬(wàn)單位含脂肪酶的胰酶，輔餐給予 1 萬(wàn)2 萬(wàn)單位含脂肪酶的胰酶。效果不佳可增加劑量或聯(lián)合服用質(zhì)子泵抑制劑。3胰腺內(nèi)分泌功能不全治療：根據(jù)糖尿病進(jìn)展程度及并發(fā)癥情況，一般首選二甲雙胍控制血糖，必要時(shí)加用促胰島素分泌藥物；對(duì)于癥狀性高血糖、口服降糖藥物療效不佳者選擇胰島素治療。慢性胰腺炎合并糖尿病患者對(duì)胰島素敏感，需特別注意預(yù)防低血糖發(fā)作。4疼痛治療：非鎮(zhèn)痛藥物包括胰酶制劑、抗氧化劑等對(duì)緩解疼痛可有一定效果；疼痛治療主要依靠選擇合適的鎮(zhèn)痛藥物，初始宜選擇非甾體類抗炎藥物，效果不佳可選擇弱阿片類藥物，仍不能緩解甚至加重時(shí)選用強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物。內(nèi)鏡治療或 CT、內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢阻滯可以短期緩解疼痛；如存在胰頭腫塊、胰管梗阻等因素，應(yīng)選擇手術(shù)治療。5其他治療：自身免疫性胰腺炎是一種特殊類型的慢性胰腺炎，首選糖皮質(zhì)激素治療，初始劑量通常為 3040 mg/d，24 周后減至 2.55 mg/d，維持 612 個(gè)月。治療期間通過(guò)監(jiān)測(cè)血清 IgG4 及影像學(xué)復(fù)查評(píng)估療效。（三）內(nèi)鏡治療主要適用于 Oddi 括約肌狹窄、膽總管下段狹窄、胰管狹窄、胰管結(jié)石及胰腺假性囊腫等。治療方法包括 Oddi 括約肌切開成型（ endoscopic sphincterotomy，EST） 、鼻膽管和鼻胰管引流、胰管膽管支架植入、假性囊腫引流及 EST 聯(lián)合體外震波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL ）等，其遠(yuǎn)期效果較手術(shù)治療差。（四）外科治療1手術(shù)指征：（1）保守治療不能緩解的頑固性疼痛；（ 2）胰管狹窄、胰管結(jié)石伴胰管梗阻；（3）并發(fā)膽道梗阻、十二指腸梗阻、胰源性門靜脈高壓、胰源性胸腹水及假性囊腫等；（4 ）不能排除惡性病變。2術(shù)式選擇：手術(shù)治療能否改善胰腺功能、延緩胰腺炎癥進(jìn)展及對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，目前尚缺乏充分的證據(jù)支持。應(yīng)遵循個(gè)體化治療原則，根據(jù)病因、胰腺及胰周臟器病變特點(diǎn)（炎性腫塊、胰管擴(kuò)張或結(jié)石、膽管或十二指腸梗阻）和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等因素，主要針對(duì)各種外科并發(fā)癥，選擇制定合適的手術(shù)方案。3神經(jīng)切斷手術(shù)：?jiǎn)渭円跃徑馓弁礊槟康牡纳窠?jīng)切斷手術(shù)目前開展較少，主要方法包括化學(xué)性內(nèi)臟神經(jīng)毀損術(shù)、胸腔鏡下內(nèi)臟神經(jīng)切斷術(shù)及超聲內(nèi)鏡或經(jīng)皮穿刺腹腔神經(jīng)叢阻滯。短期效果較好，但遠(yuǎn)期止痛效果不理想。4胰管引流手術(shù)：Partington 術(shù)適用于主胰管擴(kuò)張、主胰管結(jié)石為主、胰頭部無(wú)炎性腫塊者。沿主胰管縱行切開，清除結(jié)石，行胰管空腸側(cè)側(cè) Roux-en-Y 吻合（圖 2） 。術(shù)中應(yīng)確保主胰管切開足夠長(zhǎng)度，充分解除主胰管狹窄和梗阻；如存在副胰管梗阻應(yīng)同時(shí)處理；散在小胰管結(jié)石不能通過(guò)切開主胰管處理時(shí)，可聯(lián)合切除結(jié)石所在部位的部分胰腺組織。該術(shù)式操作簡(jiǎn)單，最大限度地保留了胰腺功能，并發(fā)癥少。5胰腺切除手術(shù)：（1）胰十二指腸切除術(shù)：適用于胰頭部炎性腫塊伴胰管、膽管及十二指腸梗阻；不能排除惡性病變；胰頭分支胰管多發(fā)性結(jié)石；不能糾正的 Oddi 括約肌狹窄者。常用術(shù)式包括標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）和保留幽門胰十二指腸切除術(shù)（pylorus-preserving pancreatoduodenectomy，PPPD） 。兩種術(shù)式在緩解疼痛和解除壓迫梗阻方面效果確切，疼痛長(zhǎng)期緩解率高。 （2）胰體尾切除術(shù)：適用于炎性病變、主胰管狹窄或胰管結(jié)石集中于胰體尾部的慢性胰腺炎。術(shù)式包括聯(lián)合脾臟切除的胰體尾切除術(shù)或保留脾臟的胰體尾切除術(shù)。 （3）中段胰腺切除術(shù)：適用于胰腺頸體部局限性炎性包塊，胰頭組織基本正常，胰尾部病變系胰體部炎性病變導(dǎo)致的梗阻性改變。胰腺遠(yuǎn)側(cè)斷面與空腸行 Roux-en-Y 端側(cè)吻合，近側(cè)胰腺斷端常規(guī)縫合關(guān)閉（圖 3A） ，部分病例可行空腸與兩側(cè)胰腺斷端分別吻合（ 吻合） （圖 3B） 。 （4）全胰切除術(shù)：適用于全胰腺炎性改變、胰管擴(kuò)張不明顯或多發(fā)分支胰管結(jié)石；其他切除術(shù)式不能緩解癥狀者；遺傳性慢性胰腺炎，因惡變發(fā)生率高，宜行全胰切除。術(shù)后需終生接受胰島素及胰酶制劑替代治療，有條件的單位可以同時(shí)行全胰切除及自體胰島移植術(shù)。6聯(lián)合術(shù)式（胰腺切除+ 引流術(shù)）：在保留十二指腸和膽道完整性基礎(chǔ)上，切除胰頭部病變組織，解除胰管及膽管的梗阻，同時(shí)附加胰管的引流手術(shù)。主要手術(shù)方法有 Beger 術(shù)及改良術(shù)式、Frey 術(shù)、Izbicki 術(shù)（改良 Frey 術(shù)）及 Berne 術(shù)，各種術(shù)式的應(yīng)用指征應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則。 （1）Beger 術(shù)及改良術(shù)式：保留十二指腸的胰頭切除術(shù)（duodenum-preserving pancreatic head resection， DPPHR） ，適用于胰頭腫塊型慢性胰腺炎，合并胰頭頸部胰管結(jié)石及梗阻，膽總管胰腺段狹窄梗阻或十二指腸梗阻者。于胰腺頸部切斷胰腺，切除胰頭大部組織，空腸分別與胰腺頸體部及胰頭部創(chuàng)面行 Roux-en-Y 吻合（圖 4） 。國(guó)內(nèi)常采用其改良術(shù)式，即保留十二指腸的胰頭次全切除，切除更多的胰頭部組織，僅行空腸與胰腺頸體部 Roux-en-Y 吻合（圖 5） 。如合并黃疸，可在胰頭切除后殘留后壁切開膽總管胰腺段，確保膽管引流通暢。與 PD 或 PPPD 相比，該術(shù)式創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，長(zhǎng)期疼痛緩解率和生活質(zhì)量高。 （2）Frey 術(shù)：適用于胰頭炎性腫塊較小，合并胰體尾部胰管擴(kuò)張伴結(jié)石，胰腺段膽總管狹窄梗阻者。不離斷胰腺頸部，切除胰頭部腹側(cè)胰腺組織，同時(shí)縱行切開主胰管向胰體尾部延伸，糾正胰管狹窄并取石，胰腺創(chuàng)面及胰管與空腸行 Roux-en-Y 側(cè)側(cè)吻合（圖 6） 。緩解疼痛的效果與胰十二指腸切除術(shù)和 Beger 術(shù)相當(dāng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。但該術(shù)式胰頭部切除范圍相對(duì)較小，鉤突部切除不夠充分，有局部復(fù)發(fā)及胰膽管減壓引流不夠充分的可能。 （3）Izbicki 術(shù)（改良 Frey 術(shù)）：適用于胰管、膽管無(wú)明顯擴(kuò)張，合并胰管結(jié)石和胰腺組織廣泛纖維化、鈣化，長(zhǎng)期嚴(yán)重腹痛病史者。與 Frey 術(shù)相比，胰頭切除的范圍擴(kuò)大，包含鉤突中央部分，同時(shí)沿胰管長(zhǎng)軸“V”形切除部分腹側(cè)胰腺組織，引流范圍擴(kuò)大，使主胰管、副胰管及分支胰管充分引流，同時(shí)與空腸行 Roux-en-Y 側(cè)側(cè)吻合（圖7） 。 （ 4） Berne 術(shù)：切除部分胰頭組織，確保膽管和胰管引流，保留背側(cè)部分胰腺組織，不切斷胰腺；如合并黃疸可切開胰腺段膽總管前壁，與周圍胰腺組織直接縫合，最后完成胰頭創(chuàng)面-空腸 Roux-en-Y 吻合（圖 8） 。與 Beger 術(shù)和 Frey 術(shù)相比，該術(shù)式相對(duì)簡(jiǎn)單，嚴(yán)重并發(fā)癥少，在緩解疼痛、保留內(nèi)外分泌功能等方面效果相近。7慢性胰腺炎并發(fā)癥手術(shù)治療：（1 ）胰腺囊腫的手術(shù)治療：分為潴留性囊腫和假性囊腫，但實(shí)際處理中很難嚴(yán)格區(qū)分。主要選擇囊腫引流手術(shù)，保證胰管通暢并取盡結(jié)石。根據(jù)囊腫部位選擇囊腫空腸、囊腫胃或囊腫十二指腸引流手術(shù)。術(shù)中囊壁組織常規(guī)送快速病理檢查排除囊性腫瘤或惡性病變。如胰頭囊腫旁小胰管內(nèi)存在結(jié)石，可行包括囊腫在內(nèi)的胰頭部分切除術(shù)；部分胰體尾部的囊腫可以考慮胰體尾切除術(shù)。如果伴有膽道梗阻，同時(shí)需行膽腸吻合或于胰頭殘留組織后壁切開膽總管，保證膽道引流通暢。 （2）膽道和十二指腸梗阻的手術(shù)治療：?jiǎn)渭円蚰[塊壓迫引起膽道梗阻者，絕大多數(shù)病例在行各種胰