膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎PPT課件

,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 （骨痹）,1,膝關(guān)節(jié)解剖,膝關(guān)節(jié)：膝關(guān)節(jié)是人體最大最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，由股骨內(nèi)外側(cè)髁和脛骨內(nèi)外側(cè)髁以及前方的髕骨組成，關(guān)節(jié)又由關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)腔組成。關(guān)節(jié)囊寬闊而松弛韌帶發(fā)達(dá)，其中，位于關(guān)節(jié)囊前臂的髕韌帶尤為強(qiáng)大。在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，有膝交叉韌帶和關(guān)節(jié)半月板。膝交叉韌帶連接股骨和脛骨，分前交叉韌帶和后交叉韌帶。前交叉韌帶可阻止脛骨向前移位；后交叉韌帶可限制脛骨向后移位。關(guān)節(jié)半月板，由纖維軟骨構(gòu)成，共有兩塊。內(nèi)側(cè)半月板成C形；外側(cè)半月板呈O形。內(nèi)外側(cè)半月板分別位于股骨和脛骨的同名髁之間。半月板的上面微凸，下面平坦，可使股、脛兩骨的關(guān)節(jié)面更為適應(yīng)。從而增強(qiáng)關(guān)節(jié)的靈活性和穩(wěn)固性。半月板本質(zhì)上是一種軟骨組織，但它是纖維軟骨，不同于關(guān)節(jié)軟骨，關(guān)節(jié)軟骨是透明軟骨，是自然界中摩擦系數(shù)最小的物質(zhì)，關(guān)節(jié)囊和軟骨分泌關(guān)節(jié)液，減少關(guān)節(jié)活動(dòng)的磨損。,2,膝關(guān)節(jié)解剖,3,4,5,6,7,8,骨性關(guān)節(jié)炎（OA）又稱退行性骨關(guān)節(jié)病，是一種由于關(guān)節(jié)軟骨退行性變，引起的關(guān)節(jié)軟骨完整性破壞及關(guān)節(jié)邊緣軟骨下骨板病變，繼而導(dǎo)致關(guān)節(jié)癥狀和體征的一組慢性退行性關(guān)節(jié)疾病。易受累關(guān)節(jié)有膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱、手等，其中膝關(guān)節(jié)炎占41%。,概述定義,9,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,一、定義二、發(fā)病病因、病機(jī)三、臨床表現(xiàn)四、診斷治療五、預(yù)防調(diào)護(hù),10,一、概述定義,膝關(guān)節(jié)炎又稱膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎等。它是一種從軟骨退行性變開始而累及骨質(zhì)、滑膜等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的慢性損傷性疾病，伴隨修復(fù)通常有炎癥過程，故稱之為骨性關(guān)節(jié)炎。 該病是引起中老年人關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙（包括關(guān)節(jié)畸形）的常見疾病。即通常我們所說的骨刺、骨質(zhì)增生、羅圈腿等。,11,一、概述-定義,痹癥是由于風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫脹、變行等癥狀的一種疾病。,12,二、病因,膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,外傷、骨折、脫臼等 。,老年人長期活動(dòng)，膝關(guān)節(jié)退行性改變，骨刺形成，多見于體力勞動(dòng)者，體型肥胖者，通常進(jìn)展緩慢。,繼發(fā)性,原發(fā)性,13,原發(fā)性因素,1、年齡2、體重3、氣候4、性別、女多于男5、飲食、生活習(xí)慣6、遺傳7、藥物（皮質(zhì)醇類）,14,繼發(fā)性因素,挫傷 拉傷 扭傷 骨折 脫臼,15,關(guān)節(jié)的基本結(jié)構(gòu)：關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)囊 關(guān)節(jié)軟骨：厚度約為2-7mm 軟骨表面光滑，摩擦系數(shù)很小，故有利于關(guān)節(jié)活動(dòng)。,二、病因和發(fā)病機(jī)制,16,關(guān)鍵因素： 隨著年齡的增長及關(guān)節(jié)超負(fù)荷使用和磨損，黏多糖不斷從關(guān)節(jié)中流失，合成黏多糖的能力不斷減弱。,二、病因和發(fā)病機(jī)制,17,正常軟骨,軟骨局部變軟、糜爛、變薄脫落,邊緣出現(xiàn)骨刺,不斷流失,繼續(xù)流失,二、病因和發(fā)病機(jī)制,18,滑膜的各種炎性反應(yīng)、增生和表面滲出。關(guān)節(jié)囊的增厚和粘連。關(guān)節(jié)軟骨的軟化、撕裂、磨損。骨贅形成。,病理,19,20,1. 疼痛根據(jù)疼痛程度從輕微到嚴(yán)重可分為五度:1度：不痛 2度：輕度3度：中度 4度：重度5度：劇烈多數(shù)患者膝痛屬于輕度和中度，多為鈍痛，伴沉重感、酸脹感，淤滯感，活動(dòng)不適。,三、臨床表現(xiàn),21,疼痛特點(diǎn),無 痛 活動(dòng)痛 負(fù)重痛主動(dòng)活動(dòng)痛靜止痛,22,三、臨床表現(xiàn),2.腫脹：部分患者關(guān)節(jié)腫脹，并反復(fù)發(fā)作。3.畸形：膝關(guān)節(jié)可出現(xiàn)內(nèi)翻或外翻畸形，關(guān)節(jié)骨緣增大。有些患者不能完全伸直膝關(guān)節(jié)，嚴(yán)重者則膝關(guān)節(jié)呈屈曲攣縮畸形。4.功能障礙 運(yùn)動(dòng)節(jié)律異常：打軟腿、彈響聲、絞鎖癥。運(yùn)動(dòng)能力減弱：關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn)、屈伸受限、步行能力。,23,四、辨證與診斷,診斷要點(diǎn)病史癥狀體征 影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查,24,膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn),25,浮髕試驗(yàn) 患肢伸直，醫(yī)生一手虎口對(duì)著髕骨上方，手掌壓在髕上囊，使液體流入關(guān)節(jié)腔，另一手食指以垂直方向按壓髕骨，若感覺髕骨浮動(dòng)，并有撞擊股骨髁部的感覺，即為陽性征，表明關(guān)節(jié)內(nèi)有積液,26,麥?zhǔn)显囼?yàn) 患者仰臥，醫(yī)生一手 握住患肢足部，另一手 拇指及其余四指分別摸 住膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié) 間隙，先使膝關(guān)節(jié)極度 屈曲，然后將小腿內(nèi)收，外旋，并逐漸伸直膝關(guān)節(jié)，此時(shí)內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛或有彈響，說明內(nèi)側(cè)半月板損傷。反之使小腿外展、內(nèi)旋，逐漸伸直膝關(guān)節(jié)，如有外側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛或彈響，說明外側(cè)半月板損傷。,27,抽屜試驗(yàn) 患者仰臥，屈膝至90位，肌肉放松，醫(yī)者雙手握小腿上端將其向前和向后反復(fù)拉推。正常時(shí)無活動(dòng)，如向前滑動(dòng)，提示前交叉韌帶損傷；向后滑動(dòng)，則表示后交叉韌帶損傷。,28,側(cè)方加壓試驗(yàn)患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，醫(yī)師一手握住踝關(guān)節(jié)向外側(cè)推抬，另一手置于膝關(guān)節(jié)外上方向內(nèi)側(cè)推壓，使內(nèi)側(cè)副韌帶緊張度增加，如膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛為陽性，提示內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，如向相反方向加壓，外側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，提示外側(cè)副韌帶損傷。,29,研磨試驗(yàn) 本試驗(yàn)是鑒別側(cè)副韌帶損傷與半月板破裂的方法。患者俯臥，髖關(guān)節(jié)伸直，患膝屈曲90，醫(yī)者將其大腿固定，用雙手握住患足，擠壓膝關(guān)節(jié)，并旋轉(zhuǎn)小腿，引起疼痛者為陽性，提示半月板損傷；反之，將小腿提起，使膝關(guān)節(jié)間隙增寬，并旋轉(zhuǎn)小腿，如引起疼痛，則為側(cè)副韌帶損傷。,30,影像學(xué)檢查方法,X線平片CT檢查MR檢查關(guān)節(jié)造影、關(guān)節(jié)鏡檢查,31,關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)破壞關(guān)節(jié)退行性變關(guān)節(jié)強(qiáng)直,影像學(xué)表現(xiàn),32,關(guān)節(jié)腫脹,T1WI,T2WI,33,關(guān)節(jié)破壞神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎所致的關(guān)節(jié)破壞和周圍軟組織的骨化。,34,關(guān)節(jié)破壞,35,關(guān)節(jié)退行性變,36,纖維性強(qiáng)直,骨性強(qiáng)直,37,X線檢查基本特征,1.關(guān)節(jié)間隙變窄成人膝關(guān)節(jié)間隙為4mm，小于3mm即為關(guān)節(jié)間隙狹窄，60歲以上的老人膝關(guān)節(jié)間隙為3mm，小于2mm為關(guān)節(jié)間隙狹窄。2.軟骨下骨板硬化軟骨下骨板致密、硬化，負(fù)重軟骨下骨質(zhì)內(nèi)可見囊性改變。3.骨贅形成,38,39,軟骨下骨板硬化,40,關(guān)節(jié)軟骨的改變,軟骨水腫 軟骨囊性變 軟骨變薄、磨損 軟骨破壞,41,小囊狀缺損,層次模糊，表面毛糙,局部全層缺失,彌漫性變薄,42,T1/SPIR/3D/FFE,關(guān)節(jié)軟骨三維重建圖像直觀顯示缺失區(qū)域,髕骨關(guān)節(jié)軟骨局部全層缺失,43,實(shí)驗(yàn)室檢查,全身狀況多屬正常。關(guān)節(jié)滑液分析也正常，清晰、淡黃、粘稠度高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常在1000以內(nèi)，偶爾可以達(dá)到幾千，主要是單核細(xì)胞，偶然見黏蛋白凝塊堅(jiān)實(shí)，有時(shí)可見紅細(xì)胞、軟骨和纖維碎屑。,44,鑒別診斷,膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷 在韌帶損傷部位有固定壓痛，常在韌帶的上下附著點(diǎn)或中部，膝關(guān)節(jié)呈半屈曲位，活動(dòng)關(guān)節(jié)受限，側(cè)方擠壓試驗(yàn)陽性。膝關(guān)節(jié)半月板損傷 有外傷史，傷后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，有彈響和絞鎖現(xiàn)象，膝內(nèi)外間隙壓痛，慢性期股四頭肌萎縮，以股四頭肌內(nèi)側(cè)尤為明顯，麥?zhǔn)显囼?yàn)和研磨試驗(yàn)陽性。,45,1.非手術(shù)治療 2.手術(shù)治療目的：減輕或消除疼痛，矯正畸形，恢復(fù)或維持關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。,五、治 療,46,非手術(shù)治療,1.病人教育與咨詢 應(yīng)鼓勵(lì)患者改變不良的生活方式和運(yùn)動(dòng)形式，避免一些不適當(dāng)、可能加重關(guān)節(jié)退變的活動(dòng)。,47,2.適當(dāng)休息和有益的鍛煉 在病情允許的范圍內(nèi)工作和生活，不可使受累關(guān)節(jié)過度負(fù)重、受潮、受涼，過于勞累，并避免久坐、久站，不應(yīng)使膝關(guān)節(jié)處于某一體位長久不動(dòng)，應(yīng)適當(dāng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)。適當(dāng)鍛煉，如游泳、散步、腳踏車，仰臥直腿抬高或抗阻力訓(xùn)練，不負(fù)重位關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。,48,3.減輕或消除關(guān)節(jié)勞損因素 堅(jiān)持多乘車 (包括騎自行車)少走路，尤其少上下臺(tái)階及走不平的路。肥胖病人應(yīng)節(jié)制飲食，減輕體重。女性病人應(yīng)減少穿著高跟鞋。,49,手法治療,中醫(yī)推拿手法松解治療，改善膝關(guān)節(jié)功能，體現(xiàn)了中醫(yī)骨傷“動(dòng)靜結(jié)合，筋骨并重”的治療原則，安全、可靠、無創(chuàng)、有效，因此在臨床應(yīng)用中優(yōu)勢明顯。治則：活血舒筋通絡(luò)，滑利關(guān)節(jié)。取穴：陽陵泉、陰陵泉、膝眼、鶴頂、筑賓、委中、承山、絕骨、膝陽關(guān)、血海、足三里。手法：點(diǎn)揉法、點(diǎn)按法、拿法、揉法、法。,50,物理療法,（1）TDP照射，日一次，每次30分鐘。（2）中藥熏藥治療，日一次，每次30分鐘。,51,物理療法,（3）微波治療，日一次，每次30分鐘。（4）中藥塌漬治療，日一次，每次30分鐘。（5）中醫(yī)定向透藥治療，日一次，每次30分鐘。,52,注射療法,分局部痛點(diǎn)注射和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射兩種，均應(yīng)嚴(yán)格消毒，定位準(zhǔn)確。注射療法的特點(diǎn)是藥物直接到達(dá)病灶局部，可以消除炎癥刺激，阻斷病理反射的發(fā)生和發(fā)展，消除炎癥滲出、增生、腫脹，緩解肌肉緊張或肌痙攣，改善局部血液循環(huán)，制止原發(fā)和激發(fā)疼痛。,53,藥物治療,1、靜脈給藥：甘露醇注射液、七葉皂苷鈉針、氯諾昔康針劑，香丹注射液、血塞通等。2、口服藥物：非甾體類藥：布洛芬、扶他林、芬必得、美洛昔康分散片、附桂骨痛顆粒、鹽酸氨基葡萄糖、水蛭逐瘀膠囊。3、外用：膏藥類、軟膏類、敷貼類、噴霧類。,54,其他療法,1、針刺治療：依情選用普通針刺或電針主穴：膝眼、膝陽關(guān)、陽陵泉、足三里、阿是穴。2、灸法治療：依據(jù)病情選用回旋灸、溫灸器灸、隔物灸或鋪灸法等3、牽引療法：常采用仰臥位牽引法，可從8公斤開始，最重不宜超過15公斤，每次2030分鐘，1015次為一療程。,55,中醫(yī)辨證論治,1.風(fēng)寒濕痹型 ：關(guān)節(jié)酸痛、腫脹，關(guān)節(jié)屈伸不利且往往涉及雙側(cè)膝關(guān)節(jié)，痛無定處，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮。治法：祛風(fēng)散寒，除濕止痛。方藥：防己黃芪湯合防風(fēng)湯加減。防風(fēng)、防己、黃芪、羌活、獨(dú)活、桂枝、秦艽、當(dāng)歸、川芎、木香、乳香、甘草。2.風(fēng)濕熱痹型 ：關(guān)節(jié)紅腫疼痛、局部灼熱紅腫，痛不可觸，得冷則舒，可有皮下結(jié)節(jié)或紅斑，常伴發(fā)熱、惡風(fēng)口渴，舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱疏風(fēng)，除濕止痛方藥：大秦艽湯加減。秦艽、當(dāng)歸、甘草、羌活、防風(fēng)、白芷、熟地、茯苓、石膏、川芎、白芍、獨(dú)活、黃芩、生地、白術(shù)、細(xì)辛。,56,中醫(yī)辨證論治,3.瘀血閉阻型 ：患者肌肉關(guān)節(jié)刺痛，固定不移，關(guān)節(jié)肌膚紫暗、腫脹，按之較硬，肢體頑麻、重著，關(guān)節(jié)僵硬變形，屈伸不利，有硬結(jié)、瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀。治法：活血化瘀，舒筋止痛方藥：身痛逐瘀湯加減。桃仁、紅花、當(dāng)歸、五靈脂、地龍、川芎、沒藥、香附、羌活、秦艽、牛膝、甘草。4.肝腎虧虛型 ：關(guān)節(jié)屈伸不利日久，肌肉瘦削，腰膝酸軟、畏寒肢冷，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈沉細(xì)弱或細(xì)數(shù)。 治法：滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)壯筋骨。 方藥：腎氣丸加減 。熟地、山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮、澤瀉、附子、肉桂、懷牛膝、仙靈脾、土元、地龍、炙甘草。,57,2.手術(shù)治療方法,骨贅切除術(shù)游離體摘除術(shù)半月板切除術(shù)滑膜切除術(shù)關(guān)節(jié)軟骨成形術(shù)關(guān)節(jié)清理術(shù)截骨術(shù)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及關(guān)節(jié)沖洗術(shù),58,關(guān)節(jié)置換術(shù)：適用于持續(xù)中重度疼痛，活動(dòng)受限，X線證實(shí)關(guān)節(jié)損壞明顯者，原發(fā)性關(guān)節(jié)炎年齡相對(duì)較大的患者。,59,六、預(yù)防調(diào)護(hù),1、盡量避免身體肥胖。2、注意走路和勞動(dòng)的姿勢，不要扭著身體走路和干活。3、走遠(yuǎn)路時(shí)不要穿高跟鞋。4、參加體育鍛煉時(shí)要做好準(zhǔn)備活動(dòng)，輕緩地舒展膝關(guān)節(jié)，讓膝關(guān)節(jié)充分活動(dòng)開以后再參加劇烈運(yùn)動(dòng)。5、騎自行車時(shí)，要調(diào)好車座的高度。6、天氣寒冷時(shí)應(yīng)注意保暖，必要時(shí)戴上護(hù)膝，防止膝關(guān)節(jié)受涼。,60,六、預(yù)防調(diào)護(hù),7、有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的人，既要避免膝關(guān)節(jié)過度疲勞，又要進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?、在飲食方面，應(yīng)多吃含蛋白質(zhì)、鈣質(zhì)、膠原蛋白、異黃酮的食物，如牛奶、奶制品、大豆、豆制品、雞蛋、魚蝦、海帶、黑木耳、雞爪、豬蹄、羊腿、牛蹄筋等，這些既能補(bǔ)充蛋白質(zhì)、鈣質(zhì)，防止骨質(zhì)疏松，又能生長軟骨及關(guān)節(jié)的潤滑液，還能補(bǔ)充雌激素，使骨骼、關(guān)節(jié)更好地進(jìn)行鈣質(zhì)的代謝，減輕關(guān)節(jié)炎的癥狀。,61,七、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)誤區(qū),誤區(qū)1：骨關(guān)節(jié)病是由于缺乏鍛煉、血脈不通引起的，所以加強(qiáng)鍛煉，多做運(yùn)動(dòng)對(duì)治療骨關(guān)節(jié)病有益。 成年人的骨與軟骨的結(jié)構(gòu)已經(jīng)基本固定，這些骨與軟骨都有一定的使用壽命，當(dāng)關(guān)節(jié)退變達(dá)到一定的程度時(shí)，人就會(huì)感到關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、疼痛等不適。在臨床中，常常可以看到一些愛好體育運(yùn)動(dòng)的老年朋友，每天爬山、跑公園、登臺(tái)階。這些日常鍛煉固然可以改善心肺功能，但在同時(shí)也在加速關(guān)節(jié)的磨損和老化。所以對(duì)老年人而言，應(yīng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免大運(yùn)動(dòng)量的、長時(shí)間的體育運(yùn)動(dòng)，以保護(hù)關(guān)節(jié)，延緩關(guān)節(jié)的退變。,62,誤區(qū)2.鈣大量流失會(huì)造成骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)疏松引起骨關(guān)節(jié)病，所以需要大量補(bǔ)鈣。 人體骨質(zhì)由2/3的鈣和1/3的有機(jī)質(zhì)組成，骨質(zhì)疏松是由于鈣和膠原蛋白長期流失造成的，而骨關(guān)節(jié)病的本質(zhì)是關(guān)節(jié)發(fā)生退變，關(guān)節(jié)軟骨過度磨損。 骨質(zhì)疏松癥是骨總量的減少，骨骼結(jié)構(gòu)松散如“蜂窩煤”一般，表現(xiàn)為骨脆性增加，易發(fā)骨折且不易愈合。骨關(guān)節(jié)病則是由于關(guān)節(jié)經(jīng)過幾十年的使用，表面的軟骨發(fā)生退變、磨損、剝落，引起關(guān)節(jié)周圍以及軟骨下骨發(fā)生增生、硬化、骨贅形成、囊性改變。骨關(guān)節(jié)病和骨質(zhì)疏松癥是骨的兩種不同的疾病狀態(tài)