藥品安全的隱患

藥品安全的隱患藥品安全的隱患 改革開放以來，我國(guó)已建立起覆蓋大部分健康產(chǎn)品的安全監(jiān)管體 系，為保障公眾健康做出了貢獻(xiàn)。在所有健康產(chǎn)品中，藥品科技含量 最高，存在的風(fēng)險(xiǎn)隱患也最大。我國(guó)部分藥品療效不明、質(zhì)量不高的 問題，不僅讓人民群眾不滿意，國(guó)際形象也受到很大影響?？紤]到我 國(guó)食品安全已建立起分段監(jiān)管、分級(jí)負(fù)責(zé)的工作機(jī)制，藥品與食品同 屬健康產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)統(tǒng)籌考慮藥品與食品安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)改革，從審批制 度、人才隊(duì)伍、科學(xué)生產(chǎn)許可、國(guó)際合作等方面入手，深化藥品監(jiān)管體 制改革，全面提高風(fēng)險(xiǎn)防范能力。 一、我國(guó)藥品安全主要隱患 歷史地看，我國(guó)藥品安全保障水平在不斷提高，尤其是 近年來，藥品安全監(jiān)管工作持續(xù)加強(qiáng)，做了大量工作。包括 多次開展大范圍專項(xiàng)整治，解決藥品名稱混亂、虛假藥品廣 告泛濫等社會(huì)反響強(qiáng)烈的問題；服務(wù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革大局， 加強(qiáng)基本藥物安全監(jiān)管，保障基本藥物安全；修訂完善藥品 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范，實(shí)行藥品質(zhì)量受權(quán)人、藥品電子監(jiān) 管等新制度，提高藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理水平；提高藥品標(biāo)準(zhǔn)，加 強(qiáng)檢驗(yàn)檢測(cè)、審評(píng)審批、認(rèn)證檢查、評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)等技術(shù)手段的 運(yùn)用，增強(qiáng)藥品安全、有效和可控性的技術(shù)含量。醫(yī)藥產(chǎn)業(yè) 也在近年來實(shí)現(xiàn)了跨越式發(fā)展， “十一五”以來的醫(yī)藥工業(yè)總 產(chǎn)值年均增長(zhǎng)超過 23%，2012 年近 2 萬億元，預(yù)計(jì) 2015 年 2 市場(chǎng)規(guī)模將超過日本達(dá)到世界第二。 總體上，我國(guó)藥品質(zhì)量安全在提高，普通藥品已能夠自 給自足，但專利藥、大型醫(yī)療設(shè)備、關(guān)鍵診斷試劑等還大量 依靠合資生產(chǎn)或者進(jìn)口。隨著醫(yī)藥產(chǎn)品全球化分工日趨細(xì)化、 市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，我國(guó)創(chuàng)新藥“不新”、仿制藥水平低、專利 藥靠進(jìn)口、 “中國(guó)制藥”走不出國(guó)門的問題日益突出。 藥品總體質(zhì)量不高。我國(guó)現(xiàn)有藥品批準(zhǔn)文號(hào)超過 18.7 萬個(gè)。美國(guó) FDA2011 年新批準(zhǔn)上市的藥品不到 300 個(gè)，其中 擁有專利的新藥只有 30 多個(gè)。事實(shí)上，除近年批準(zhǔn)上市的藥 品按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了審評(píng)，我國(guó)大部分藥未經(jīng)過臨床驗(yàn)證或 質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)。在全部藥品中，很大一部分是 1997 年前由 地方批準(zhǔn)，后轉(zhuǎn)為國(guó)家認(rèn)可的國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)，標(biāo)準(zhǔn)和生產(chǎn)工藝 比較低，存在一定質(zhì)量安全隱患；中成藥基礎(chǔ)研究薄弱，審批 數(shù)據(jù)支持不足；仿制藥雖然化學(xué)成分與原研藥相同，但缺乏 臨床驗(yàn)證，部分生物等效性未得到驗(yàn)證，出現(xiàn)所謂“合格的無 效藥”。 “劣藥驅(qū)逐良藥”現(xiàn)象突出。一些存在質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn) 品甚至假劣藥品，通過地方保護(hù)、商業(yè)賄賂、虛假?gòu)V告等不 正當(dāng)手段進(jìn)入正規(guī)渠道，包括進(jìn)入國(guó)家基本藥物目錄和醫(yī)保 報(bào)銷目錄。部分產(chǎn)品為了中標(biāo)，價(jià)格降到成本之下，藥品質(zhì) 量缺乏保障。而療效確切、經(jīng)過嚴(yán)格科學(xué)驗(yàn)證的藥品，如不 適應(yīng)醫(yī)藥行業(yè)的“潛規(guī)則”，很難推廣應(yīng)用。劣藥擠壓良藥生 3 存空間，浪費(fèi)了大量的醫(yī)療支出。 制藥企業(yè)“多、小、散、亂”。我國(guó)現(xiàn)有藥品生產(chǎn)企業(yè) 4867 家，其中 75%為年銷售額不足 5000 萬元的小企業(yè)。多數(shù)企業(yè) 熱衷投入大量資金用于市場(chǎng)營(yíng)銷，研發(fā)投入嚴(yán)重不足，同質(zhì) 化競(jìng)爭(zhēng)嚴(yán)重，質(zhì)量管理水平普遍較低，導(dǎo)致藥害事件頻發(fā)。 近年發(fā)生的“齊二藥”、 “欣弗”、 “佰易”等事件，致殘數(shù)百人，數(shù) 十人死亡，2012 年 4 月發(fā)生鉻超標(biāo)藥用膠囊事件，這些已經(jīng) 引起社會(huì)各界高度關(guān)注。 國(guó)外新藥在我國(guó)上市滯后。我國(guó)臨床使用的化學(xué)藥大都 是國(guó)外過了專利保護(hù)期的仿制藥。發(fā)達(dá)國(guó)家研發(fā)出的新藥， 一般要在國(guó)外上市 10 年后才能在中國(guó)上市。影響中國(guó)公眾 健康的幾類重要疾病，如肝炎、糖尿病、心血管病、惡性腫瘤 等，國(guó)外不斷有重大突破，但這些成果不能及時(shí)應(yīng)用到我國(guó) 臨床，不僅延誤了患者治療，而且增加了醫(yī)保負(fù)擔(dān)。 中國(guó)制藥得不到國(guó)際認(rèn)可。 “Made in China”的工業(yè)品遍 布世界，但在國(guó)外幾乎找不到“中國(guó)制藥”。在世界衛(wèi)生組織 國(guó)際藥品招標(biāo)采購(gòu)中，我國(guó)僅有 6 個(gè)品種中標(biāo)，而印度企業(yè) 中標(biāo) 120 個(gè)?，F(xiàn)代制藥業(yè)已實(shí)現(xiàn)供應(yīng)鏈全球化，中國(guó)主要出 口低端的原料藥，成藥市場(chǎng)占有率很低。由于監(jiān)管制度不接 軌，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)不一致，中國(guó)藥品質(zhì)量在國(guó)際上屢受質(zhì)疑。 二、藥品安全風(fēng)險(xiǎn)原因分析 藥品安全水平取決于藥品監(jiān)管水平。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家在經(jīng) 4 濟(jì)快速發(fā)展階段，都出現(xiàn)過嚴(yán)重的藥害事件，但隨著監(jiān)管制 度逐步健全，使藥品風(fēng)險(xiǎn)得到有效控制。我國(guó)政府對(duì)藥品的 管理，從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下的生產(chǎn)管理、行業(yè)管理，轉(zhuǎn)化為市場(chǎng)經(jīng) 濟(jì)條件下對(duì)多元主體的專業(yè)化監(jiān)管，這一任務(wù)遠(yuǎn)未完成。當(dāng) 前出現(xiàn)的藥品安全風(fēng)險(xiǎn)，很大程度上源于藥品監(jiān)管體制改革 滯后。 一是多種因素干擾監(jiān)管的科學(xué)性。藥品是預(yù)防、診斷和 治療疾病的特殊商品，對(duì)藥品的監(jiān)管本質(zhì)上風(fēng)險(xiǎn)管理，科學(xué) 標(biāo)準(zhǔn)是評(píng)判藥品安全性、有效性的唯一標(biāo)準(zhǔn)。但在實(shí)際工作 中，很多因素都不同程度地影響了藥品標(biāo)準(zhǔn)制定、審評(píng)審批、 執(zhí)法監(jiān)督。過去由于把關(guān)不嚴(yán)，使大量沒有臨床價(jià)值的藥品 由“地標(biāo)”轉(zhuǎn)為了“國(guó)標(biāo)”。有些民族醫(yī)藥并不符合科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)， 但為照顧民族感情，給予了寬松政策。有的地方考慮社會(huì)穩(wěn) 定，擔(dān)心企業(yè)倒閉引起社會(huì)影響，對(duì)那些不達(dá)標(biāo)、不合格的 藥企從輕處罰。更有甚者，只顧本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展指標(biāo)，不顧群 眾健康安全，對(duì)制造假冒偽劣的企業(yè)聽之任之、包庇保護(hù)。 這些“場(chǎng)外因素”嚴(yán)重破壞了藥品監(jiān)管的獨(dú)立性和權(quán)威性，客 觀上也助長(zhǎng)了不良藥企違法違規(guī)的行為。 二是監(jiān)管事權(quán)劃分不夠合理。 （1）地方監(jiān)管責(zé)任難以落實(shí)。 藥品、醫(yī)療器械的生產(chǎn)監(jiān)管權(quán)在地方，但監(jiān)管資源有限，無 法承擔(dān)藥品安全的監(jiān)管責(zé)任。藥品和醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)往往 是各地的稅收大戶，將安全檢查的責(zé)任賦予地方，難以避免 5 出現(xiàn)地方保護(hù)。 （2）地、縣級(jí)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)數(shù)量較多，人才、裝備水 平不高，基本不能發(fā)揮識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)的作用。而國(guó)家級(jí)的技術(shù)支 撐機(jī)構(gòu)存在嚴(yán)重的人才、裝備、經(jīng)費(fèi)不足的問題。 三是藥品審批制度不完善。 （1）藥品審評(píng)采用“雙審雙報(bào)” 制度，企業(yè)申報(bào)產(chǎn)品先由省級(jí)初審，再報(bào)國(guó)家局進(jìn)行審評(píng)。 初審只是形式審查，沒有實(shí)際意義。技術(shù)審評(píng)結(jié)束后，還要 進(jìn)行行政審批，二者完全可以合并。過多的審批環(huán)節(jié)，降低 了審評(píng)效率，影響了新藥上市的進(jìn)度。在這種制度下，仿制 藥報(bào)批一次需半年左右，配方調(diào)整仍需再報(bào)。許多藥企為盡 早占領(lǐng)市場(chǎng)，有時(shí)明知同一性不夠也不作調(diào)整。造成藥品市 場(chǎng)良莠不齊，療效好的藥品由于上市周期長(zhǎng)，反而缺少競(jìng)爭(zhēng) 力。 （2）分類審評(píng)制度不夠完善，臨床急需、確有創(chuàng)新的藥品 難以得到及時(shí)審評(píng)。比如癌癥中唯一實(shí)現(xiàn)突破的宮頸癌疫苗， 2006 年即在美國(guó)上市，隨后陸續(xù)登陸全球 100 多個(gè)國(guó)家和地 區(qū)，包括中國(guó)香港、澳門和臺(tái)灣。但由于缺乏特殊審批渠道， 一直未通過中國(guó)大陸注冊(cè)，上市時(shí)間將晚 7 至 8 年。 （3）在對(duì)藥號(hào)的審批中，法律規(guī)定申請(qǐng)單位必須是生產(chǎn) 單位。相當(dāng)一批有先進(jìn)生產(chǎn)能力的企業(yè)，只能生產(chǎn)自己研發(fā)、 獲得批號(hào)的產(chǎn)品，大量生產(chǎn)能力閑置。而研發(fā)能力較強(qiáng)的企 業(yè)，為獲取藥品批準(zhǔn)文號(hào)，又必須投巨資興建新的、符合 GMP 標(biāo)準(zhǔn)的生產(chǎn)線，影響了研發(fā)投入，制約了創(chuàng)新能力提高。 6 這種研發(fā)與生產(chǎn)捆綁的管理方式，限制了專業(yè)化分工，遏制 了產(chǎn)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力的提升，是藥品產(chǎn)業(yè)同質(zhì)化、低水平競(jìng)爭(zhēng)的重 要原因。 四是監(jiān)管隊(duì)伍素質(zhì)不高。藥品監(jiān)管專業(yè)性、技術(shù)性較強(qiáng)， 目前主要缺少藥品上市審評(píng)人才和從事現(xiàn)場(chǎng)檢查稽查的專 職檢查員。監(jiān)管隊(duì)伍準(zhǔn)入門檻不高，學(xué)歷結(jié)構(gòu)偏低，基層人 員過多，不能適應(yīng)集中監(jiān)管的需要。地市級(jí)以下機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班 子成員大部分是非專業(yè)人員。國(guó)家局的專業(yè)人員數(shù)量少，編 制不足。審評(píng)員、檢查員個(gè)人發(fā)展主要依靠行政職務(wù)晉升， 缺少職業(yè)上升渠道。薪酬偏低，隊(duì)伍不穩(wěn)定。 五是監(jiān)管體制與國(guó)際不接軌。國(guó)際上針對(duì)藥品研發(fā)、生 產(chǎn)、流通制定了公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。我國(guó)現(xiàn)行技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī) 范與國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)差距較大，難以與發(fā)達(dá)國(guó)家建立起審評(píng)和 檢查的互認(rèn)機(jī)制，影響了醫(yī)藥產(chǎn)品打開國(guó)際市場(chǎng)。境外藥品 生產(chǎn)檢查幾乎是空白。中國(guó)藥監(jiān)在國(guó)際監(jiān)管事務(wù)中參與度較 低，有些國(guó)際組織雖已加入，但沒有建立起實(shí)質(zhì)性工作關(guān)系， 難以參與國(guó)際規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)的制定。 三、國(guó)際藥品監(jiān)管的一般原則 藥品安全是重大民生和公共安全問題，存在市場(chǎng)失靈現(xiàn) 象，國(guó)際上普遍對(duì)此實(shí)行嚴(yán)格監(jiān)管。近年來，各國(guó)對(duì)藥品監(jiān) 管問題更加重視，機(jī)構(gòu)不斷強(qiáng)化，制度日益完善，逐步形成 了一些規(guī)律性的做法，可概括為三個(gè)原則。 7 一是獨(dú)立性原則。獨(dú)立是監(jiān)管的靈魂。為保證監(jiān)管機(jī)構(gòu) 能不受政治和商業(yè)利益的干預(yù)，根據(jù)專業(yè)判斷依法行使職權(quán)， 發(fā)達(dá)國(guó)家一般都通過立法，設(shè)置專門的藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān) 管。有的國(guó)家藥監(jiān)機(jī)構(gòu)雖隸屬于某個(gè)行政部門，但在人事、 財(cái)務(wù)等方面由立法機(jī)構(gòu)直管，行政部門很難干涉。例如，美 國(guó) FDA 的獨(dú)立性很強(qiáng)。一是獨(dú)立于政治，不受選舉官員短期 目標(biāo)的影響；二是與宏觀政策制定部門保持適度分離，獨(dú)立 執(zhí)行監(jiān)管政策；三是與監(jiān)管對(duì)象保持距離，避免被利益集團(tuán) “俘獲”。由于我國(guó)實(shí)行高度集中的行政管理體制，藥品監(jiān)管 部門隸屬于衛(wèi)生部門，監(jiān)管缺乏獨(dú)立性。特別是分級(jí)管理后， 各層級(jí)監(jiān)管機(jī)構(gòu)下放地方，無法避免地方政府的政治干預(yù)， 執(zhí)行力和公信力難以保證。 二是專業(yè)性原則。專業(yè)是監(jiān)管的根本依據(jù)。由于藥品具 有較高的專業(yè)性和復(fù)雜性，發(fā)達(dá)國(guó)家一般都設(shè)置較高的專業(yè) 門檻，實(shí)行專門的職業(yè)資質(zhì)，保證藥品監(jiān)管人員的專業(yè)素質(zhì)。 除此之外，雇傭大量社會(huì)專業(yè)人士，包括醫(yī)生、藥學(xué)專家、科 學(xué)家、數(shù)理統(tǒng)計(jì)專家等，確保監(jiān)管的專業(yè)化水平。例如，F(xiàn)DA 藥品檢查員的最低門檻是：具有藥學(xué)、醫(yī)學(xué)等學(xué)科大學(xué)以上 學(xué)歷，學(xué)習(xí)科目必須包括與藥品生產(chǎn)相關(guān)的專業(yè)知識(shí)；具有 6 個(gè)月以上的藥房培訓(xùn)經(jīng)歷；具有 2 年以上藥品生產(chǎn)企業(yè)工 作經(jīng)驗(yàn)，并參與藥品檢驗(yàn)和檢查工作。我國(guó)藥監(jiān)部門的專業(yè) 性本來就不高，一些地方準(zhǔn)入門檻不斷降低，專業(yè)人才比例 8 下降，工作經(jīng)費(fèi)難以保障，技術(shù)裝備日益落后，這種狀況難 以適應(yīng)藥品監(jiān)管專業(yè)化的要求。 三是效率性原則。效率是衡量監(jiān)管好壞的一個(gè)重要指標(biāo)。 實(shí)行什么樣的監(jiān)管體制，是綜合考察成本與效果后的理性選 擇。近年來，各國(guó)根據(jù)自身實(shí)際，不斷調(diào)整監(jiān)管制度架構(gòu)，逐 步形成了高效集中的監(jiān)管體制。總的看，主要有兩種。一種 是英國(guó)、日本、韓國(guó)等單一制國(guó)家，只在中央設(shè)立統(tǒng)一的藥 品監(jiān)管機(jī)構(gòu)。另一種是美國(guó)、澳大利亞、印度等聯(lián)邦制國(guó)家， 在中央和地方各設(shè)一套藥品監(jiān)管體系。上市許可、技術(shù)審評(píng) 和上市后質(zhì)量監(jiān)控等事務(wù)，由于復(fù)雜性、系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)較高， 主要由中央負(fù)責(zé)；藥品生產(chǎn)、銷售、藥師執(zhí)業(yè)監(jiān)管等事務(wù)，由 于需要實(shí)地調(diào)查和定期檢查，主要由地方（一般在州層次）負(fù) 責(zé)。而我國(guó)監(jiān)管機(jī)構(gòu)則是上下一般粗，中央地方權(quán)責(zé)不清。 中央權(quán)威性不夠、人手不足，地方層層設(shè)置機(jī)構(gòu)、重復(fù)檢驗(yàn)。 不僅監(jiān)管成本很高，而且相互掣肘、人浮于事，效率很差。 實(shí)踐證明，發(fā)達(dá)國(guó)家探索總結(jié)出的獨(dú)立性、專業(yè)性、效 率性原則，符合藥品監(jiān)管的客觀規(guī)律，在實(shí)踐中行之有效。 我國(guó)由于歷史原因，藥品監(jiān)管體制相對(duì)落后，亟須借鑒國(guó)際 先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，深化藥品監(jiān)管體制改革。 四、深化藥品監(jiān)管體制改革的思路 當(dāng)前，我國(guó)已進(jìn)入藥品安全風(fēng)險(xiǎn)的高發(fā)期，改革完善藥 品監(jiān)管體制迫在眉睫。藥監(jiān)工作應(yīng)切實(shí)轉(zhuǎn)變觀念，把讓人民 9 群眾用上好藥、新藥、放心藥置于首位，堅(jiān)持科學(xué)的評(píng)判標(biāo) 準(zhǔn)，統(tǒng)籌評(píng)價(jià)藥品的安全性與社會(huì)效益，不照顧、不遷就、不 搞平衡，堅(jiān)決不允許療效不明甚至有害的藥物在市場(chǎng)上流通。 改革應(yīng)按照獨(dú)立、專業(yè)、高效的原則，進(jìn)一步理順中央部門 之間的職能，合理劃分中央與地方的事權(quán)，深化機(jī)構(gòu)、人事、 審評(píng)等方面的改革。力爭(zhēng)經(jīng)過 5 至 8 年的努力，在全面建成 小康社會(huì)的時(shí)候，使中國(guó)成為世界上用藥最安全的國(guó)家之一。 第一，統(tǒng)籌推進(jìn)藥品和食品安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)改革。在這一 輪機(jī)構(gòu)改革中，原國(guó)務(wù)院食安辦與國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局 合并，建立了新的國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局。這是藥品監(jiān) 管制度改革的重要契機(jī)。考慮到食品安全工作已經(jīng)建立起完 善的部際協(xié)調(diào)機(jī)制，各地也已建立起相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)。食品 與藥品同屬健康產(chǎn)品，在監(jiān)管中有相似性，很多資源可以共 享新組建的國(guó)家食品藥品監(jiān)管總局將統(tǒng)籌協(xié)調(diào)食品、藥品及 醫(yī)療器械、保健食品、化妝品等健康產(chǎn)品的安全監(jiān)管。建議 在中央與地方的職能分工上，藥品、醫(yī)療器械的主要監(jiān)管職 能收歸中央，并在全國(guó)設(shè)置若干派出機(jī)構(gòu)，開展執(zhí)法檢查；食 品、保健食品、化妝品監(jiān)管主要由地方負(fù)責(zé)。 第二，建立最嚴(yán)格最高效的審評(píng)制度。建議將藥品審評(píng) 權(quán)集中在中央，取消地方的藥物初審權(quán)。把技術(shù)審評(píng)與行政 審批程序合二為一，減少審批環(huán)節(jié)。放開上市許可與生產(chǎn)許 10 可的捆綁，修改藥品管理法，建立上市許可人制度。建立 審評(píng)對(duì)象付費(fèi)制度。 第三，清理現(xiàn)有藥品批準(zhǔn)文號(hào)，建立新的藥品文號(hào)序列。 建議凡經(jīng)過臨床研究、確有療效的創(chuàng)新藥可以直接取得新藥 號(hào)；所有仿制藥需經(jīng)過質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)，所有中成藥均要按 照新的標(biāo)準(zhǔn)開展臨床研究，符合審評(píng)標(biāo)準(zhǔn)的可以授予新藥號(hào)。 設(shè)置 35 年的過渡期，到期后舊的藥號(hào)將不再使用。 第四，建立以專家為主的藥品監(jiān)管隊(duì)伍。建議針對(duì)審評(píng)、 檢查工作的特點(diǎn)，設(shè)置兼有技術(shù)等級(jí)、行政職級(jí)功能的新的 職位序列。每一等級(jí)既代表專業(yè)水平，也代表國(guó)家授予的權(quán) 限。審評(píng)、檢查工作人員的薪酬應(yīng)與同等資歷、學(xué)歷、能力的 企業(yè)人員相當(dāng)。 第五，建立與國(guó)際接軌的藥品監(jiān)管體系。建議全面推進(jìn) 國(guó)內(nèi)監(jiān)管體制機(jī)制、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范與國(guó)際通行規(guī)則的銜接；建立 國(guó)際檢查員隊(duì)伍，開展全球監(jiān)管