課件：郁證090430.ppt

氣血津液病證,郁 證,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 宋盛青 ,【目的要求】,了解郁證的概念及臨床特征。 掌握郁證的病因，熟悉郁證的病機(jī)。 掌握郁證的治療原則。 掌握郁證常見證型的辨證論治。 了解郁證的精神治療方法。,【概述】,1、定義： 指由于情志不舒、氣機(jī)郁滯所致，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒喜哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。 廣義郁證： 狹義郁證：,2、歷史沿革： 內(nèi)經(jīng)：無郁證病名，但有較多關(guān)于情志致郁的論述，并提出了治療法則。 素問舉痛論：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣?！?素問本病論：“人憂愁思慮即傷心”，“人或恚怒，氣逆上而不下，即傷肝也?！?靈樞本神：“愁憂者，氣閉塞而不行?！?素問六元正紀(jì)大論：“郁之甚者，治之奈何？”“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之。”,金匱要略婦人雜病脈證并治：記載了屬于郁證的兩種病證，所提出的治療方藥沿用至今。 “婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之?！?“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之?！?諸病源候論結(jié)氣候：指出憂思會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)。 “結(jié)氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)。”,丹溪心法六郁：將郁證列為一個(gè)專篇，提出了六郁之說，創(chuàng)立了六郁湯、越鞠丸等相應(yīng)的治療方劑。 “氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！?醫(yī)學(xué)正傳：首先采用“郁證”這一病證名稱。,景岳全書雜證謨郁證：對郁證作了比較詳細(xì)的論述，認(rèn)為精神因素在郁證的發(fā)病中起重要作用。 “凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也。” “初病而氣結(jié)為滯者，宜順宜開。久病而損及中氣者，宜修宜補(bǔ)。然以情病者非情不解。”,臨證指南醫(yī)案郁：提出了郁證的治療大法與治療宜忌，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到精神治療的重要意義。 “郁則氣滯，其滯或在形軀，或在臟腑，必有不舒之現(xiàn)癥。蓋氣本無形，郁則氣聚，聚則似有形而實(shí)無質(zhì)，如胸膈似阻，心下虛痞，脅脹背脹，脘悶不食，氣瘕攻沖，筋脈不舒。醫(yī)家不察，誤認(rèn)有形之滯，放膽用破氣攻削，適至愈治愈劇，轉(zhuǎn)方又屬呆補(bǔ)，此不死于病，而死于藥矣?！?“郁證全在病者能移情易性?！?3、范圍： 神經(jīng)衰弱 癔病 焦慮癥 更年期綜合征 反應(yīng)性精神病,【病因病機(jī)】,1、病因： 情志失調(diào) 體質(zhì)因素,情志失調(diào),惱怒傷肝,血郁,氣郁,火郁,痰郁,濕郁,思慮傷脾,肝失疏泄,脾失健運(yùn),食郁,體質(zhì)因素,肝郁抑脾,體質(zhì)虛弱,原本肝旺,情志刺激,耗傷營血,生化乏源,氣血不足,陰虛火旺,心病及腎,心腎陰虛,心脾失養(yǎng),2、病機(jī)： 發(fā)?。河糇C起病可急可緩。 病位：主要在肝，可涉及心、脾、腎。 基本病機(jī)：肝失疏泄，脾失健運(yùn)，心失所養(yǎng)，臟腑陰陽氣血失調(diào)。 病性：初起多實(shí)，漸至虛實(shí)夾雜，久則以虛為主，虛中夾實(shí)。,病勢：初起以氣機(jī)郁結(jié)為主；進(jìn)一步可兼見血瘀 、痰結(jié)、濕阻、食滯、火郁等；終可傷及臟腑，至氣血陰陽虛弱，以心脾腎虛常見。 預(yù)后：一般良好，但須防其病情反復(fù)波動(dòng)，遷延難愈。,【診查要點(diǎn)】,1、診斷依據(jù)： 以憂郁不暢，情緒不寧，胸脅脹滿疼痛，或易怒易哭，或咽中如有炙臠為主癥 。多發(fā)于青中年女性。 大多數(shù)有情志內(nèi)傷的病史，且病情的反復(fù)常與情志因素密切相關(guān)。 各系統(tǒng)檢查與輔助檢查無陽性征象，除外器質(zhì)性疾病。,2、病證鑒別： 郁證梅核氣與噎膈：,郁證梅核氣與虛火喉痹：,郁證臟躁與癲證：,3、相關(guān)檢查： 咽部檢查 食道X線及內(nèi)窺鏡檢查 精神科相關(guān)檢查,【辨證論治】,1、辨證要點(diǎn)： 辨明受病臟腑與六郁： 氣郁、血郁、火郁 肝 食郁、濕郁、痰郁 脾 虛證 心,辨別證候虛實(shí)：,2、治療原則： 理氣開郁、調(diào)暢氣機(jī)、怡情易性。 結(jié)合具體病情，做相應(yīng)處理： 實(shí)：理氣 活血、降火、祛痰、化濕、消食； 虛：養(yǎng)心安神、補(bǔ)益心脾、滋養(yǎng)肝腎； 虛實(shí)夾雜：虛實(shí)兼顧。,3、證治分類： 肝氣郁結(jié)證 氣郁化火證 痰氣郁結(jié)證 心神失養(yǎng)證 心脾兩虛證 心腎陰虛證,肝氣郁結(jié)證,主癥：精神抑郁，情緒不寧。 兼次癥：胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調(diào)。 舌象：舌苔薄膩。 脈象：脈弦。 證機(jī)概要：肝郁氣滯，脾胃失和。,治法：疏肝解郁，理氣暢中。 代表方：柴胡疏肝散加減。 常用藥： 柴胡、香附、枳殼、陳皮疏肝解郁，理氣暢中 郁金、青皮、蘇梗、合歡皮調(diào)氣解郁 川芎理氣活血 芍藥、甘草柔肝緩急,加減： 噯氣頻作，脘悶不舒者加旋覆花、代赭石、法半夏和胃降逆； 兼有食滯腹脹者加神曲、麥芽、山楂、雞內(nèi)金消食化滯； 腹脹、腹痛、腹瀉者加蒼術(shù)、厚樸、茯苓、烏藥健脾化濕，理氣止痛； 胸脅刺痛，舌質(zhì)有瘀點(diǎn)瘀斑者加當(dāng)歸、丹參、郁金、紅花活血化瘀。,氣郁化火證,主癥：性情急躁易怒，胸脅脹滿。 兼次癥： 口苦而干，或頭痛，目赤，耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結(jié)。 舌象：舌質(zhì)紅，苔黃。 脈象：脈弦數(shù)。 證機(jī)概要：肝郁化火，橫逆犯胃。,治法：疏肝解郁，清肝瀉火。 代表方：丹梔逍遙散加減。 常用藥： 柴胡、薄荷、郁金、制香附疏肝解郁 當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝 白術(shù)、茯苓健脾祛濕 丹皮、梔子清肝瀉火,加減： 口苦，大便秘結(jié)者加龍膽草、大黃瀉熱通腑； 脅肋疼痛，口苦，嘈雜吞酸，噯氣，嘔吐者加黃連、吳茱萸清肝瀉火，降逆止嘔； 頭痛，目赤，耳鳴者加菊花、鉤藤、刺蒺藜清熱平肝； 舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)者去原方中當(dāng)歸、白術(shù)、生姜之溫燥，酌加生地、麥冬、山藥滋陰健脾。,痰氣郁結(jié)證,主癥：精神抑郁，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出。 兼次癥：胸部悶塞，脅肋脹滿。 舌象：苔白膩。 脈象：脈弦滑。 證機(jī)概要：氣郁痰凝，阻滯胸咽。,治法：行氣開郁，化痰散結(jié)。 代表方：半夏厚樸湯加減。 常用藥： 厚樸、紫蘇理氣寬胸，開郁暢中 半夏、茯苓、生姜化痰散結(jié)，和胃降逆,加減： 胸脘痞悶，噯氣，苔膩者加香附、佛手、蒼術(shù)理氣除濕； 煩躁，舌紅苔黃者加竹茹、瓜蔞、黃芩、黃連清化痰熱； 胸脅刺痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀者加郁金、丹參、降香、姜黃活血化瘀。,心神失養(yǎng)證,主癥：精神恍惚，心神不寧。 兼次癥：多疑易驚，悲憂善哭，喜怒無常，或時(shí)時(shí)欠伸，或手舞足蹈，罵詈喊叫等。 舌象：舌質(zhì)淡。 脈象：脈弦。 證機(jī)概要：營陰暗耗，心神失養(yǎng)。,治法：甘潤緩急，養(yǎng)心安神。 代表方：甘麥大棗湯加減。 常用藥： 甘草甘潤緩急 小麥味甘微寒，補(bǔ)益心氣 大棗益脾養(yǎng)血 郁金、合歡花解郁安神,加減： 手足蠕動(dòng)或抽搐者加當(dāng)歸、生地、珍珠母、鉤藤養(yǎng)血息風(fēng)； 躁擾失眠者加酸棗仁、柏子仁、茯神、制首烏養(yǎng)心安神； 喘促氣逆者合五磨飲子開郁散結(jié)，理氣降逆。,心脾兩虛證,主癥：多思善疑，納差神疲。 兼次癥：心悸失眠，頭暈健忘，面色不華。 舌象：舌質(zhì)淡，苔薄白。 脈象：脈細(xì)。 證機(jī)概要：脾虛血虧，心失所養(yǎng)。,治法：健脾養(yǎng)心，補(bǔ)益氣血。 代表方：歸脾湯加減。 常用藥： 黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、黃芪、當(dāng)歸、龍眼肉益氣健脾生血 酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯苓養(yǎng)心安神 木香、神曲理氣醒脾,加減： 心胸郁悶，情志不舒者加郁金、佛手理氣開郁； 頭痛者加川芎、白蒺藜活血祛風(fēng)而止痛。,心腎陰虛證,主癥：情緒不寧，心悸失眠，口咽干燥。 兼次癥：健忘多夢，五心煩熱，盜汗遺精。 舌象：舌紅少津。 脈象：脈細(xì)數(shù)。 證機(jī)概要：陰精虧虛，陰不涵陽。,治法：滋養(yǎng)心腎。 代表方：天王補(bǔ)心丹合六味地黃丸加減。 常用藥： 地黃、山藥、山茱萸、天冬、麥冬、玄參滋心腎 人參、茯苓、五味子、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血 柏子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志、丹參養(yǎng)心安神 丹皮涼血清熱,加減： 心煩失眠，多夢遺精者合黃連、肉桂交通心腎； 遺精較頻者加芡實(shí)、蓮須、金櫻子補(bǔ)腎固澀。,【預(yù)防調(diào)護(hù)】,1、正確對待各種事物，是防治郁證的重要措施。 2、醫(yī)務(wù)人員取得患者的充分信任，在郁證的治療及護(hù)理中具有重要作用。 3、對郁證患者，應(yīng)作好精神治療的工作。,【結(jié)語】,定義 病因 病位 基本病機(jī) 治療原則 證治分類,病例分析,患者史某，女，45歲。 主訴：咽中如有異物梗塞感半年。 病史：患者平素性格內(nèi)向，半年前因家庭破裂，精神抑郁，急躁易怒，自覺胸悶脅脹，咽中如有異物梗塞感，吞之不下，咯之不出，時(shí)有噯氣，納差，大便秘結(jié)，舌淡苔白膩，脈弦滑。曾作五官科檢查及胃鏡檢查均未有陽性發(fā)現(xiàn)。 要求：診斷、病機(jī)歸納、治法、方藥。,參考答案,診斷：郁證（痰氣郁結(jié)證） 病機(jī)歸納：氣郁痰凝，阻滯胸咽。 治法：行氣開郁，化痰散結(jié)。 方藥：半夏厚樸湯加味（法半夏12g、厚樸12g、紫蘇12g、茯苓15g、香附9g、陳皮12g、蒼術(shù)12g、萊菔子15g、郁李仁12g、合歡皮15g、甘草9g）,后面內(nèi)