2014英國(guó)dic診療指南解讀ppt課件

英國(guó)DIC診療指南解讀,國(guó)際輸血及血液學(xué)雜志2010年第33卷第2期 ， 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院血液科,定義,彌散性血管內(nèi)凝血(Disseminated Intravascular Coagulation，DIC)是一種在某些嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上，致 病因素引起機(jī)體凝血系統(tǒng)激活，血小板活化，纖維蛋白沉積，導(dǎo)致微血管內(nèi)彌散性微血栓形成，多種凝血因子及血小板消耗性降低，并伴以繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的獲得性全身性血栓-出血綜合征。 血栓形成或單純性出血都不能被稱(chēng)為DIC DIC的臨床表現(xiàn)多樣、診斷無(wú)“金標(biāo)準(zhǔn)”且治療個(gè)體化差異較大，因此成為困擾臨床醫(yī)生的難題。,血小板和凝血因子消耗,DIC相關(guān)的基礎(chǔ)疾病,全身性凝血激活,廣泛性纖維蛋白沉積,微血管血栓,器官衰竭,血小板降低和凝血因子缺乏,出血,DIC的發(fā)病機(jī)制,DIC是一種病理過(guò)程，本身并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，只是眾多疾病復(fù)雜的病理過(guò)程中的中間環(huán)節(jié) 往往繼發(fā)于嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、外傷、 心血管疾病，肝臟疾病、產(chǎn)科并發(fā)癥、嚴(yán)重輸血反應(yīng)和中毒等 致病因素激活機(jī)體凝血系統(tǒng)從而引發(fā)凝血因子的消耗以及纖溶系統(tǒng)活化，最終表現(xiàn)為出血、栓塞、微循環(huán)障礙、微血管病性溶血及多臟器功能衰竭 雖然DIC的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，但始終是以凝血酶的生成為中心關(guān)鍵環(huán)節(jié)。,與DIC相關(guān)的疾病,敗血癥/嚴(yán)重感染(任何微生物） 創(chuàng)傷（多發(fā)性創(chuàng)傷，神經(jīng)損傷，脂肪栓塞） 器官損傷（重癥胰腺炎） 惡性腫瘤 產(chǎn)科意外 羊水栓塞 胎盤(pán)早剝,血管畸形 大的血管瘤 動(dòng)脈瘤 毒性和免疫損害 蛇咬傷 ABO血型不合輸血 移植排斥反應(yīng) 嚴(yán)重肝功能衰竭,DIC的診斷,DIC的診斷不能依靠單一的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，需密切觀察臨床表現(xiàn)，結(jié)合并分析實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果加以綜合判斷。 DIC是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，檢測(cè)結(jié)果只反映這一過(guò)程的某一瞬間，而且臨床狀況會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果,血小板計(jì)數(shù),血小板計(jì)數(shù)減少或進(jìn)行性下降是診斷DIC敏感但非特異的指標(biāo)，98的DIC存在血小板減少，其中大約50計(jì)數(shù)低于50109/L。 凝血酶生成誘導(dǎo)血小板積聚，導(dǎo)致血小板消耗。 但單次血小板計(jì)數(shù)對(duì)診斷幫助不大， 因?yàn)槠淇赡茉谡７秶?，而血小板?jì)數(shù)進(jìn)行性下降對(duì)診斷DIC更有價(jià)值 血小板計(jì)數(shù)減少 還可見(jiàn)于未合并DIC的急性白血病、敗血癥或血小板減少癥等。,纖維蛋白降解產(chǎn)物及D-二聚體,纖維蛋白原在凝血酶的作用下轉(zhuǎn)化為纖維蛋白 反映繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn) FDP是纖維蛋白原和交聯(lián)纖維蛋白單體的降解產(chǎn)物 D二聚體僅為交聯(lián)纖維蛋白單體被纖溶酶降解的產(chǎn)物，對(duì)診斷DIC更有特異性。 二者不做單獨(dú)診斷DIC的標(biāo)準(zhǔn)，須結(jié)合血小板與凝血時(shí)間 外傷、近期手術(shù)或靜脈血栓栓塞時(shí)FDP和D二聚體均會(huì)升高 FDP經(jīng)肝臟代謝與腎臟分泌，肝腎功能 異?？筛蓴_FDP的水平,PT和APTT,由于凝血因子的消耗與合成的減少 肝功能異常、 VitK的缺乏、合成蛋白減少、大量出血 50-60的DIC中在疾病的某一階段存在PT和APTT的延長(zhǎng) 近半數(shù)DIC患者PT和APTT正?；蚩s短 活化的凝血因子(如凝血酶或因子X(jué)a)所致 PT和APTT正常并不能排除凝血系統(tǒng)的激活，必須動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) TT并未包含于 ISTH評(píng)分系統(tǒng)中,纖維蛋白原(Fib),Fib測(cè)定對(duì)DIC的診斷幫助不大，因Fib屬急性期反應(yīng)蛋白，盡管持續(xù)消耗，但在血漿中的水平仍可在正常范圍 在臨床上，低Fib的敏感性在DIC中為28，并且僅在極為嚴(yán)重的DIC患者存在低Fbg血 癥。 Fib水平在高達(dá)57DIC患者處于正常水平。,與DIC相關(guān)的疾病,敗血癥/嚴(yán)重感染(任何微生物） 創(chuàng)傷（多發(fā)性創(chuàng)傷，神經(jīng)損傷，脂肪栓塞） 器官損傷（重癥胰腺炎） 惡性腫瘤 產(chǎn)科意外 羊水栓塞 胎盤(pán)早剝,血管畸形 大的血管瘤 動(dòng)脈瘤 毒性和免疫損害 蛇咬傷 ABO血型不合輸血 移植排斥反應(yīng) 嚴(yán)重肝功能衰竭,ISTH的DIC診斷評(píng)分系統(tǒng),顯性DIC評(píng)分系統(tǒng) 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：病人是否有已知與明顯DIC相關(guān)的基礎(chǔ)疾??？ 如果是：繼續(xù) 如果沒(méi)有：不使用這種算法 全面的凝血試驗(yàn) PT,PC,Fib,D-dimer或FDP 檢測(cè)結(jié)果得分 PC （血小板計(jì)數(shù)） 100*109 =0; 3 6sec=2 Fib 1g/L=0; 1g/L=1 計(jì)算得分 5分為顯性DIC，每天重復(fù)評(píng)分 5分為提示非顯性DIC：1-2天后重復(fù)評(píng)分,國(guó)際血栓和止血協(xié)會(huì)The International Society for Thrombosis and Haemostasis,舉例,患兒霍子涵，主因發(fā)熱10天入院的。 入院時(shí)的凝血實(shí)驗(yàn)檢查 PC （血小板計(jì)數(shù)） 44 *109 /L (100sec (6sec=2 ) Fib （纖維蛋白原 ）100sec (6sec=2 ) Fib （纖維蛋白原 ） 0.32g/L (1g/L=1 ) D-dimer mg/L (明顯增加=3） 總評(píng)分8分,舉例,第二天給予血小板、凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀、冰凍血漿及肝素鈉等治療后再次復(fù)查凝血實(shí)驗(yàn)檢查 PC （血小板計(jì)數(shù)） 65 *109 /L (6sec=2 ) Fib （纖維蛋白原 ） 0.69g/L (1g/L=1 ) D-dimer 0.8 mg/L (中度增加=2） 總評(píng)分6分,ISTH評(píng)分系統(tǒng),存在引起DIC的潛在疾病 是應(yīng)用該積分系統(tǒng)的前提 與專(zhuān)家評(píng)估的DIC相比，該積分的敏感性為91、特異性為97，并且適用范圍廣，可用于急性或慢性DIC、感染或非感染因素所致 DIC的診斷 由于該診斷標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單易行，能在全球任 何地區(qū)推廣。,DIC的治療,指南強(qiáng)調(diào)原發(fā)病治療是終止DIC病理過(guò)程的最關(guān)鍵措施 在某些情況下，凡是病因能迅速去除或控制的DIC患者，凝血功能紊亂往往能自行糾正。 但多數(shù)情況下，相應(yīng)的支持治療，特別是糾正凝血功能紊亂的治療是緩解疾病的重要措施。,替代治療,替代治療并非單純建立在實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的基礎(chǔ)上，而是主要根據(jù)臨床狀況來(lái)決定。 如果患者有活動(dòng)性出血，或有高度出血風(fēng)險(xiǎn)，或患者需要進(jìn)行創(chuàng)傷性診療，都是替代治療的適應(yīng)范圍。 替代治療是否有效主要依靠觀察出血癥狀的改善情況，并反復(fù)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)和凝血相關(guān)實(shí)驗(yàn)。,血小板,輸注指證 未出血患者血小板計(jì)數(shù)低于(10-20)109/L 存在活動(dòng)性出血且血小板計(jì)數(shù)低于50109L 血小板輸注要求足量，首次用量至少在l個(gè)治療量,新鮮冰凍血漿(FFP),FFP所含血小板及凝血因子濃度比新鮮全血高1倍，并可減少輸入液體總量、避免紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生膜磷脂等促凝因子進(jìn)入患者體內(nèi)，是DIC患者較理想的凝血因子補(bǔ)充制劑。 冰凍血漿的輸注劑量取決于臨床表現(xiàn)和適應(yīng)證 一般凝血因子缺乏初次劑量在15ml/Kg 大出血的初次劑量在3060ml/Kg 多數(shù)凝血因子水平將上升25%50%。,血漿,凝血酶原復(fù)合物濃縮劑(PCC),PCC具有容 量小的優(yōu)點(diǎn)，但缺少因子V，而且有可能加重凝血功能紊亂，發(fā)生血栓栓塞，故應(yīng)謹(jǐn)慎使用 從血中提取，內(nèi)含凝血因子、，適用于治療和預(yù)防凝血因子、缺乏所致的出血，故DIC晚期凝血因子缺乏或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)可用，每血漿當(dāng)量單位相當(dāng)于1ml新鮮血漿中、因子含量，一般每瓶200-300當(dāng)量單位。,纖維蛋白原濃縮劑和冷沉淀,適用于急性DIC有明顯低纖維蛋白原血癥或出血極為嚴(yán)重者 3g纖維蛋白原濃縮劑預(yù)期可以使血漿纖維蛋白原提高1 gL 200mL新鮮冰凍血漿制備1個(gè)單位冷沉淀。體積為(205)ml，其中因子80IU、Fib 150200mg以及血管性血友病因子、纖維結(jié)合蛋白等,重組的Fa,有關(guān)于重組的Fa成功治療 DIC和危及生命的出血的報(bào)道。但其用于DIC的有效性和安全性均不明。需謹(jǐn)慎使用 基因重組活化凝血因子制品(Fa)，商品名稱(chēng)諾其(Nonoseven)，由丹麥諾和諾德公司研制生產(chǎn)，并于1996年開(kāi)始應(yīng)用于臨床,抗凝治療,基于DIC為機(jī)體凝血系統(tǒng)的廣泛激活，理論上講抗凝治療應(yīng)為合理的治療手段。 目前為止還沒(méi)有臨床隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)肝素的使用能夠降低DIC患者的死亡率。 小樣本的非對(duì)照研究有提示低分子肝素能夠糾正DIC相關(guān)的實(shí)驗(yàn)檢測(cè)指標(biāo)異常。,肝素,指南推薦，明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象，如皮膚、黏膜栓塞性壞死，動(dòng)靜脈血栓形成致急性腎功能和呼吸功能衰竭等是治療劑量肝素應(yīng)用的適應(yīng)癥。 對(duì)于合并DIC的危重病人，若無(wú)活動(dòng)性出血，可使用預(yù)防劑量的普通或低分子量肝素，以預(yù)防靜脈血栓栓塞。,肝素一種硫酸粘多糖,與抗凝血酶(AT-)結(jié)合，增強(qiáng)AT-對(duì)活化、和凝血因子的抑制作用 阻止血小板凝集和破壞 妨礙凝血激活酶的形成 阻止凝血酶原變?yōu)槟?抑制凝血酶，從而妨礙纖維蛋白原變成纖維蛋白,兒科DIC應(yīng)用肝素的用法及用量：,肝素鈣 每次10u/kg q6h ih 比較安全的劑量 肝素鈉 5-15u/kg/h 泵點(diǎn) 普通或低分子量肝素兩種，目前主張用普通肝素肝，原因是作用時(shí)間短，而且如果過(guò)量的話，可以用魚(yú)精蛋白拮抗，但是低分子肝素鈉作用時(shí)間長(zhǎng)，且過(guò)量后無(wú)應(yīng)對(duì)措施。 應(yīng)用期間密切觀察血常規(guī)血小板計(jì)數(shù)、凝血功能 如有活動(dòng)性出血或出血傾向要慎用或者不用。,抗纖溶治療,通常不推薦用于DIC所致的出血,指南推薦：診斷方面,DIC的診斷應(yīng)該結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室信息。 (級(jí)，C級(jí)) 國(guó)際血栓形成和止血學(xué)會(huì)DIC評(píng)分系統(tǒng)為DIC 診斷提供了客觀的手段，該評(píng)分系統(tǒng)與臨床表現(xiàn)和結(jié)局相關(guān)性好。(級(jí)，C級(jí)) 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和臨床觀察是至關(guān)重要的。 (級(jí)，B級(jí)),指南推薦：治療方面,治療DIC的關(guān)鍵是治療基礎(chǔ)疾病或消除誘因 (級(jí)，C級(jí)) 對(duì)于DIC患者，血小板或血漿成分的輸注不應(yīng)該主要依據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，一般而言應(yīng)該給有活動(dòng)性出血的患者(級(jí)，C級(jí)) 對(duì)于DIC患者，有活動(dòng)性出血，或者存在出血的高風(fēng)險(xiǎn)(如術(shù)后或接受有創(chuàng)性診療的患者)，和血小板計(jì)數(shù)低于50109L，應(yīng)該考慮血小板輸注。 (級(jí)，C級(jí)) 對(duì)于無(wú)出血的DIC患者，不主張進(jìn)行預(yù)防性的血小板輸注，除非患者存在出血的高風(fēng)險(xiǎn)。(級(jí)，C級(jí)),指南推薦：治療方面,對(duì)于有出血的DIC患者，PT和APTT，可給予新鮮冷凍血漿。輸注指征不應(yīng)單純依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，而應(yīng)考慮到患者是否存在活動(dòng)性出血和需要接受有創(chuàng)性診療。并沒(méi)有證據(jù)證實(shí)輸注血漿會(huì)導(dǎo)致凝血活化。 (級(jí)，C級(jí)) 如果因限制液體入量而無(wú)法給出血的患者輸注新鮮冷凍血漿時(shí)，可考慮用凝血因子濃縮物比如凝血酶原復(fù)合物濃縮劑。DIC是全部凝血因子的缺乏，而凝血酶原復(fù)合物濃縮劑僅包含部分凝血因子，因此該制 劑僅能部分糾正凝血因子缺失。(IV級(jí)，C級(jí)) 新鮮冷凍血漿替代治療若無(wú)法糾正嚴(yán)重的低纖維蛋白癥血癥(1gL)，可考慮使用纖維蛋白原濃縮物或冷沉淀。(IV級(jí)，C級(jí)),指南推薦：治療方面,對(duì)于危重非出血DIC患者，推薦使用預(yù)防劑量的肝素或低分子量肝素預(yù)防靜脈血栓栓塞。(I b級(jí)，A 級(jí)) 一般而言，DIC患者不推薦使用抗纖溶治療。(IV 級(jí)，C級(jí)),英國(guó)血