特種勞動防護用品安全標(biāo)志申請書特種勞動防護用品安全標(biāo)志申請書.doc

附件3 檔案編號 特種勞動防護用品安全標(biāo)志申請書申請單位 （公章）法定代表人 （簽字）填寫日期 年 月 日國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局監(jiān)制填 表 說 明1.申請書必須用打印方式填寫,并裝訂成冊。內(nèi)容須完整準(zhǔn)確，不得漏項。2.填寫申請單位名稱應(yīng)與申請單位公章一致。3.基本情況表(表一)：a.注冊地址應(yīng)于營業(yè)執(zhí)照住所一致。b.生產(chǎn)場所地址應(yīng)按所在省份、所屬市縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)及具體街道、路門牌號詳細(xì)填寫。c.產(chǎn)品名稱參照表三的產(chǎn)品名稱填寫。d.企業(yè)性質(zhì)：是指按照我國相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，將公司、企業(yè)的種類劃分為：全民所有制企業(yè)（即國有企業(yè)）、集體所有制企業(yè)、聯(lián)營企業(yè)、三資企業(yè)、私營企業(yè)及其它企業(yè)。4.申請單位簡介（表二）：填寫單位概況、生產(chǎn)規(guī)模、產(chǎn)值產(chǎn)量、生產(chǎn)方式等。5.產(chǎn)品類別(表三)，用符號“”標(biāo)注。6.企業(yè)基本狀況表（表四）：所填各項均為與特種勞動防護用品生產(chǎn)有關(guān)的數(shù)字。 7.主要生產(chǎn)設(shè)備表（表五）、主要工藝裝備表（表六）、主要檢測設(shè)備、儀器及器具表（表七），參照特種勞動防護用品安全標(biāo)志申請單位必備的主要生產(chǎn)設(shè)備、工藝裝備和檢測設(shè)備一覽表（見安標(biāo)中心網(wǎng)站）填寫。8. 特種勞動防護用品安全標(biāo)志管理中心聯(lián)系方式：地 址: 北京市朝陽區(qū)惠新西街17號郵政編碼: 100029聯(lián)系電話: (010)64890127、64973361 傳真:（010）64986090網(wǎng) 址: (國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局) /la(特種勞動防護用品安全標(biāo)志管理中心)E-mail: 一、基本情況表申請單位名稱申請單位英文名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）職務(wù)注冊資金（萬元）注冊商標(biāo)企業(yè)性質(zhì)電子郵件地址聯(lián) 系 人固定電話移動電話傳真電話注冊地址生產(chǎn)地址通訊地址郵政編碼序號產(chǎn)品名稱序號產(chǎn)品名稱172839410511612申請單位不是獨立企業(yè)法人的需填寫下列法人單位相關(guān)各項欄目法人單位名稱法人單位簽署意見年 月 日(蓋章)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號 聯(lián)系電話法定代表人姓名企業(yè)類型注冊資金二、申請單位簡介三、產(chǎn)品類別表3 第1頁共9頁序號產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別1安全帽塑料基本技術(shù)性能（包含側(cè)向剛性）特殊技術(shù)性能(防靜電、電絕緣、阻燃、耐低溫)玻璃鋼基本技術(shù)性能（包含側(cè)向剛性）特殊技術(shù)性能(防靜電、電絕緣、阻燃、耐低溫)橡膠基本技術(shù)性能（包含側(cè)向剛性）特殊技術(shù)性能(防靜電、電絕緣、阻燃、耐低溫)金屬基本技術(shù)性能（包含側(cè)向剛性）特殊技術(shù)性能(防靜電、電絕緣、阻燃、耐低溫)植物編織基本技術(shù)性能（包含側(cè)向剛性）特殊技術(shù)性能 (耐低溫)2防塵口罩隨棄式面罩KN90、KN95、KN100、KP90、KP95、KP100可更換式半面罩KN90、KN95、KN100、KP90、KP95、KP100可更換式全面罩KN95、KN100、KP95、KP1003過濾式防毒面具面罩半面罩全面罩4過濾式防毒面具濾毒罐大型1L#、1#、2L#、3L#、3#、4L#、4#、5#、6#、7L#、7#、8L#、8#中型1L#、1#、2L#、3L#、3#、4L#、4#、5#、6#、7L#、7#、8L#、8#小型1L#、1#、2L#、3L#、3#、4L#、4#、5#、6#、7L#、7#、8L#、8#5過濾式防毒面具濾毒盒3#、4#、6#、7#6自給開路式壓縮空氣呼吸器G-F-Q，根據(jù)額定貯氣量Q，標(biāo)記代號為：6、8、12、16、20、24G-G-Q，根據(jù)額定貯氣量Q，標(biāo)記代號為：6、8、12、16、20、24X-F-Q，根據(jù)額定貯氣量Q，標(biāo)記代號為：6、8、12、16、20、24續(xù)表3 第2頁共9頁序號產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別7長管面具自吸式、送風(fēng)機式、定量供氣式、按需供氣式、復(fù)合供氣式8焊接面罩鋼板紙HM-1手持式HM-2-A頭戴式HM-4頭盔式HM-3-A安全帽與面罩連接式塑料HM-1手持式HM-2-A頭戴式HM-4頭盔式HM-3-A安全帽與面罩連接式9焊接濾光片遮光號：1.2#、1.4#、1.7#、2#、2.5#、3#、 4#、5#、6#、7#、8#、9#、10#、11#、12#、13#、14#、15#、16#10焊接眼鏡遮光號：1.2#、1.4#、1.7#、2#、2.5#、3#、 4#、5#、6#、7#、8#、9#、10#、11#、12#、13#、14#、15#、16#11防沖擊眼鏡普通型L帶側(cè)光板型L12防沖擊眼罩開放型L、M封閉型L、M13防沖擊面罩手持式全面罩L、M、H頭盔式面罩L、M、H頭戴式全面罩L、M、H半面罩L、M、H安全帽與面罩組合全面罩L、M、H半面罩L、M、H14阻燃防護服15防酸工作服透氣型一級、二級、三級不透氣型一級、二級16防靜電工作服A級、B級17防靜電毛針織服A級、B級續(xù)表3 第3頁共9頁序號產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別18保護足趾安全鞋橡膠材料類外底皮鞋聚合材料類外底皮鞋全橡膠材料類鞋全聚合材料類鞋保護足趾安全靴橡膠材料類外底皮靴聚合材料類外底皮靴全橡膠材料類靴全聚合材料類靴19保護足趾防護鞋橡膠材料類外底皮鞋聚合材料類外底皮鞋全橡膠材料類鞋全聚合材料類鞋保護足趾防護靴橡膠材料類外底皮靴聚合材料類外底皮靴全橡膠材料類靴全聚合材料類靴20防靜電鞋橡膠材料類外底皮鞋聚合材料類外底皮鞋橡膠材料類外底布面鞋聚合材料類外底布面鞋全橡膠材料類鞋全聚合材料類鞋防靜電靴橡膠材料類外底皮靴聚合材料類外底皮靴橡膠材料類外底布面靴聚合材料類外底布面靴全橡膠材料類靴全聚合材料類靴續(xù)表3 第4頁共9頁序號產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別21導(dǎo)電鞋橡膠材料類外底皮鞋聚合材料類外底皮鞋橡膠材料類外底布面鞋聚合材料類外底布面鞋全橡膠材料類鞋全聚合材料類鞋導(dǎo)電靴橡膠材料類外底皮靴聚合材料類外底皮靴橡膠類材料外底布面靴聚合材料類外底布面靴全橡膠材料類靴全聚合材料類靴22防刺穿鞋橡膠材料類外底皮鞋聚合材料類外底皮鞋全橡膠材料類鞋全聚合材料類鞋防刺穿靴橡膠材料類外底皮靴聚合材料類外底皮靴全橡膠材料類靴全聚合材料類靴23電絕緣鞋橡膠材料類外底皮鞋6kV聚合材料類外底皮鞋6kV橡膠材料類外底布面鞋5kV、15kV聚合材料類外底布面鞋5kV、15kV全橡膠材料類鞋6kV、10kV、15kV、20kV、30kV全聚合材料類鞋6kV、10kV、15kV、20kV、30kV電絕緣靴橡膠材料類外底皮靴6kV聚合材料類外底皮靴6kV橡膠類材料外底布面靴5kV、15kV聚合材料類外底布面靴5kV、15kV全橡膠材料類靴6kV、10kV、15kV、20kV、30kV全聚合材料類靴6kV、10kV、15kV、20kV、30kV續(xù)表3 第5頁共9頁序號產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別24多功能安全鞋保護足趾防刺穿橡膠材料類外底皮鞋聚合材料類外底皮鞋全橡膠材料類鞋全聚合材料類鞋保護足趾防靜電橡膠材料類外底皮鞋聚合材料類外底皮鞋全橡膠材料類鞋全聚合材料類鞋保護足趾導(dǎo)電橡膠材料類外底皮鞋聚合材料類外底皮鞋全橡膠材料類鞋全聚合材料類鞋保護足趾（非金屬包頭）電絕緣橡膠材料類外底皮鞋聚合材料類外底皮鞋全橡膠材料類鞋全聚合材料類鞋保護足趾防刺穿防靜電橡膠材料類外底皮鞋聚合材料類外底皮鞋全橡膠材料類鞋全聚合材料類鞋保護足趾防刺穿導(dǎo)電橡膠材料類外底皮鞋聚合材料類外底皮鞋全橡膠材料類鞋全聚合材料類鞋保護足趾（非金屬包頭）防刺穿（非金屬刺穿墊）電絕緣橡膠材料類外底皮鞋聚合材料類外底皮鞋全橡膠材料類鞋全聚合材料類鞋續(xù)表3 第6頁共9頁序號產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別24多功能安全靴保護足趾防刺穿橡膠材料類外底皮靴聚合材料類外底皮靴全橡膠材料類靴全聚合材料類靴保護足趾防靜電橡膠材料類外底皮靴聚合材料類外底皮靴全橡膠材料類靴全聚合材料類靴保護足趾導(dǎo)電橡膠材料類外底皮靴聚合材料類外底皮靴全橡膠材料類靴全聚合材料類靴保護足趾（非金屬包頭）電絕緣橡膠材料類外底皮靴聚合材料類外底皮靴全橡膠材料類靴全聚合材料類靴保護足趾防刺穿防靜電橡膠材料類外底皮靴聚合材料類外底皮靴全橡膠材料類靴全聚合材料類靴保護足趾防刺穿導(dǎo)電橡膠材料類外底皮靴聚合材料類外底皮靴全橡膠材料類靴全聚合材料類靴保護足趾（非金屬包頭）防刺穿（非金屬刺穿墊）電絕緣橡膠材料類外底皮靴聚合材料類外底皮靴全橡膠材料類靴全聚合材料類靴續(xù)表3 第7頁共9頁序號產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別25多功能防護鞋保護足趾防刺穿橡膠材料類外底皮鞋聚合材料類外底皮鞋全橡膠材料類鞋全聚合材料類鞋保護足趾防靜電橡膠材料類外底皮鞋聚合材料類外底皮鞋全橡膠材料類鞋全聚合材料類鞋保護足趾導(dǎo)電橡膠材料類外底皮鞋聚合材料類外底皮鞋全橡膠材料類鞋全聚合材料類鞋保護足趾（非金屬包頭）電絕緣橡膠材料類外底皮鞋聚合材料類外底皮鞋全橡膠材料類鞋全聚合材料類鞋保護足趾防刺穿防靜電橡膠材料類外底皮鞋聚合材料類外底皮鞋全橡膠材料類鞋全聚合材料類鞋保護足趾防刺穿導(dǎo)電橡膠材料類外底皮鞋聚合材料類外底皮鞋全橡膠材料類鞋全聚合材料類鞋保護足趾（非金屬包頭）防刺穿（非金屬刺穿墊）電絕緣橡膠材料類外底皮鞋聚合材料類外底皮鞋全橡膠材料類鞋全聚合材料類鞋續(xù)表3 第8頁共9頁序號產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別25多功能防護靴保護足趾防刺穿橡膠材料類外底皮靴聚合材料類外底皮靴全橡膠材料類靴全聚合材料類靴保護足趾防靜電橡膠材料類外底皮靴聚合材料類外底皮靴全橡膠材料類靴全聚合材料類靴保護足趾導(dǎo)電橡膠材料類外底皮靴聚合材料類外底皮靴全橡膠材料類靴全聚合材料類靴保護足趾（非金屬包頭）電絕緣橡膠材料類外底皮靴聚合材料類外底皮靴全橡膠材料類靴全聚合材料類靴保護足趾防刺穿防靜電橡膠材料類外底皮靴聚合材料類外底皮靴全橡膠材料類靴全聚合材料類靴保護足趾防刺穿導(dǎo)電橡膠材料類外底皮靴聚合材料類外底皮靴全橡膠材料類靴全聚合材料類靴保護足趾（非金屬包頭）防刺穿（非金屬刺穿墊）電絕緣橡膠材料類外底皮靴聚合材料類外底皮靴全橡膠材料類靴全聚合材料類靴續(xù)表3 第9頁共9頁序號產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別26耐酸堿皮鞋橡膠材料類外底皮鞋聚合材料類外底皮鞋27耐化學(xué)品的工業(yè)用橡膠靴28耐化學(xué)品的工業(yè)用塑料模壓靴29安全帶DW1Y、DW1F、T1W2Y、 T2W2Y、DxW2YJ1XY、J2XY、LXY、DxXY、T1XY、T2XS、T1XB、T2XB、T3XB、T4XBT1PH、T2PH、TPG30安全網(wǎng)平網(wǎng)P-寬（ ）長（ ）立網(wǎng)L-寬（ ）長（ ）31密目式安全立網(wǎng)ML-寬（ ）長（ ）備注有特別需要注明的產(chǎn)品類別在此處填寫11四、企業(yè)基本狀況表企業(yè)名稱企業(yè)開工年份企業(yè)人員統(tǒng)計數(shù)職工總數(shù)管理人員技術(shù)人員實驗室檢驗人員工 人備 注高 級工程師工程師助 理工程師技術(shù)員占地面積M2建筑面積M2生產(chǎn)面積M2設(shè) 備 數(shù) （臺）生產(chǎn)設(shè)備總臺數(shù)設(shè)備完好率（%）通用設(shè)備專用設(shè)備12五、主要生產(chǎn)設(shè)備表序號設(shè)備名稱型號規(guī)格數(shù)量（臺）生產(chǎn)廠家進廠日期完好狀況備 注注：此表可復(fù)制續(xù)表填寫。六、主要工藝裝備表序號工藝裝備名稱數(shù)量（件、套）用 途完成日期技術(shù)狀況備 注注：工藝裝備是指制造產(chǎn)品所用的刀具、夾具、量具、模具等工具的總稱。適用于制造特定的產(chǎn)品，有利于提高勞動生產(chǎn)率和產(chǎn)品的安全防護性能。七、主要檢測設(shè)備、儀器及器具表序號名 稱型號規(guī)格數(shù)量（臺、套）生產(chǎn)廠精度等級完好狀況備 注注：此表可復(fù)制續(xù)表填寫。18特種勞動防護用品安全標(biāo)志管理中心綜合審查結(jié)論 （?。?年 月 日核發(fā)的特種勞動防護用品安全標(biāo)志證書編號、標(biāo)識編號、有效期限備 注申請材料一、特種勞動防護用品安全標(biāo)志申請書（一式兩份）；二、國家安全生產(chǎn)甲級檢測檢驗機構(gòu)出具的發(fā)證檢驗報告原件一份；三、企業(yè)營業(yè)執(zhí)照正、副本復(fù)印件各一份(申請單位持營業(yè)執(zhí)照申請換證的，應(yīng)同時提交法人單位營業(yè)執(zhí)照正、副本復(fù)印件各一份);四、生產(chǎn)場所所有權(quán)、使用權(quán)證明（房產(chǎn)證、土地使用權(quán)證、承租合同、隸屬國有大型企業(yè)共用產(chǎn)權(quán)證明、農(nóng)村宅基地自建房證明）復(fù)印件一份；五、管理職責(zé)1質(zhì)量管理組織機構(gòu)圖；2各級、各類人員的職責(zé)、權(quán)限及考核辦法。六、設(shè)備管理3生產(chǎn)設(shè)備管理制度；4工藝裝備管理制度；5生產(chǎn)設(shè)備、工藝裝備、檢驗儀器設(shè)備臺賬；6設(shè)備維護計劃；7生產(chǎn)設(shè)備操作規(guī)程；8安全防護性能檢測檢驗儀器設(shè)備操作規(guī)程； 9檢測檢驗儀器設(shè)備檢定計劃及檢定證復(fù)印件；10檢測檢驗儀器設(shè)備管理制度。七、文件管理11文件管理制度；12與生產(chǎn)經(jīng)營活動有關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章目錄；13產(chǎn)品生產(chǎn)所執(zhí)行的國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)目錄及標(biāo)準(zhǔn)封面復(fù)印件；14產(chǎn)品設(shè)計圖； 15主要原材料明細(xì)表；16零部件、標(biāo)準(zhǔn)件、外協(xié)件和外購件匯總表；17工藝流程圖；18原材料進廠檢驗標(biāo)準(zhǔn)；19申請產(chǎn)品的安全防護性能檢驗規(guī)程；20產(chǎn)品使用說明書；21出廠合格證;22產(chǎn)品商標(biāo)注冊證復(fù)印件（若無注冊商標(biāo)，此項可缺）；23產(chǎn)品照片。八、質(zhì)量控制24原、輔材料、零部件、外協(xié)件和外購件采購控制制度；