成人傳染性單核細胞增多癥臨床特點及誤診分析——附23例報告.doc

成人傳染性單核細胞增多癥臨床特點及誤診分析 附23例報告 作者：薛培麗, 聶丹丹, 韋明勇, 曾鳳英, 馮小蘭【摘要】 目的 分析23例成人傳染性單核細胞增多癥哮喘患者的臨床特點,查找誤診原因并總結經驗教訓。方法 選擇我院就診的23例成人傳染性單核細胞增多癥患者為研究對象,分析就診、檢查和治療經過。結果 誤診12例,誤診率為52.18 %,治愈23例,無死亡病例。結論 本病常有自限性,如無并發(fā)癥大多預后良好,故早期明確診斷可減少不必要的檢查和特殊治療。 【關鍵詞】 傳染性單核細胞增多癥; 臨床特點; 誤診分析 【Abstract】 Objective To analyze clinical characteristic of 23 cases of adult infectious mononucleosis asthma,to search reason for misdiagnosis.Methods 23 cases of adult infectious mononucleosis were selected in this study by analyzing the process of seeing a doctor,inspection and the treatment.Results 12 examples were misdiagnosed,the rate was 52.18 %. 23 cases were all cured.Conclusion This disease is selflimited and mostly its prognosis is favorable.Therefore, the nonessential inspection and specific treatment should be reduced if the diagnosis is made in the early time. 【Key words】 infectious mononucleosis; clinical characteristic; misdiagnosis analysis 傳染性單核細胞增多癥(infectious mononucleosis,IM)主要是由EB病毒引起的一種單核巨噬細胞系統(tǒng)急性增生性傳染病。其癥狀與體征的多樣性和不典型性給早期診斷及治療帶來困難。我院自2000年3月2008年2月共收治成人傳染性單核細胞增多癥23例,誤診12例,誤診率為52.18 %.現(xiàn)將23例患者的臨床資料和誤診原因分析如下。 1 臨床資料 1.1 一般資料 23例成人傳染性單核細胞增多癥患者中,男性12例,女性11例,年齡1450歲平均年齡25.7歲,其中<20歲者8例(50 %),2030歲者10例(34.8 %),>30歲者5例(15.2 %)。 傳染性單核細胞增多癥的診斷標準1:發(fā)熱、咽峽炎、肝脾大、淋巴結大、皮疹等中的任何3條以及外周血變異淋巴細胞>10 %或EB病毒特異性IgM抗體陽性。 1.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱23例(100 %),熱程372 d,其中高熱(39.141)14例,占60.8 %;中等度熱(38.139)8例,占34.8 %;僅1例體溫在38以下;頸淋巴結大18例(占78.3 %),伴其他部位(頜下、耳后、枕后、腋下、腹股溝)淋巴結大11例(占47.9 %);咽峽炎17例(占74 %),扁桃腺腫大者有12例,其中大于度7例,伴滲出9例;肝腫大6例(占26.1 %),脾腫大20例(占87 %);皮疹8例(占34.8 %),黃疸1例。 1.3 實驗室檢查 血常規(guī)中白細胞(2.327.2)109 /L(4例白細胞減少),平均(12.76.3)109 /L,淋巴細胞+單核細胞>50 %有17例,發(fā)現(xiàn)異常淋巴細胞>10 %者11例;肝功能異常21(占91.3 % )例,其中發(fā)現(xiàn)AST升高13例,ALT升高12例,總膽紅素升高5例。肝炎病毒標志物檢測均陰性。腎功能受損1例,尿蛋白(+)12例,尿白細胞(+)6例;心肌酶譜異常18例。 1.4 特異性診斷 嗜異性凝集試驗陽性9例（39.13 %）,EB病毒特異性IgM 抗體陽性16例（69.57 %）。 1.5 并發(fā)癥 21例肝臟受累患者中伴腹水1例,咳嗽13例,多為干咳或輕咳,無痰或少許白痰,經胸片證實為支氣管炎者4例;心悸5例(ECG表現(xiàn)為竇性心動過速、T波改變4例、室性早博1例);眼瞼浮腫3例;另有腰痛、睪丸及陰囊腫痛各1例、關節(jié)痛3例、腹瀉1例。自身免疫性溶血性貧血1例。癥狀及并發(fā)癥累及2個系統(tǒng)者15例;累及3個系統(tǒng)者6例;無并發(fā)癥者僅2例。 1.6 誤診情況 疑診淋巴結結核或骨髓異常增生綜合征(MDS)或淋巴瘤1例、敗血癥2例、急性腎小球腎炎1例、上呼吸道感染或支原體感染5例、可能存在或合并急性化膿性扁桃體炎3例，同時部分患者曾考慮診斷肺炎（4例）或免疫系統(tǒng)疾病。誤診率達52.18 %. 1.7 治療與轉歸 主要治療措施為抗炎、抗病毒及對癥治療?？共《居盟帪榘⑽袈屙f、更昔洛韋或病毒唑等。肝損害者給予保肝治療,心肌損害者給予能量合劑。本組住院時間23周。治愈23例,無死亡病例。 2 討論 傳染性單核細胞增多癥是由原發(fā)性EBV感染所致的以高熱、咽峽炎、肝脾淋巴結腫大為主要征象的急性感染性疾病。多見于青少年,發(fā)病高峰年齡在1020歲,近年來研究發(fā)現(xiàn)在成人中發(fā)病呈上升趨勢。 本組資料結果表明,成人傳染性單核細胞增多癥患者絕大多數(shù)有高熱,較多伴有咽峽炎,多數(shù)肝臟受累，與文獻相符2。但通過上述病歷資料分析,總結成人傳染性單核細胞增多癥的主要臨床特點有:癥狀相對較輕,以青壯年、健康人群為主,男女無差異,全年散發(fā),無明顯季節(jié)高峰,這可能與成人免疫功能基本健全有關。發(fā)病者均有發(fā)熱,絕大多數(shù)為高熱,熱型不定,可持續(xù)23周;可出現(xiàn)頸淋巴結腫大,且多伴有咽峽炎、扁桃體腫大;大多數(shù)有白細胞升高,以淋巴細胞為主,多數(shù)可見異淋;本組17例（73.91 %）患者白細胞升高,最高達27.2109 /L;值得注意的是4例白細胞減少,均為感染,1例并發(fā)肺炎及胸腔積液,白細胞降低是否與病情有關,值得進一步研究;傳染性單核細胞增多癥以多系統(tǒng)損害為主,絕大多數(shù)有肝臟受累和淋巴結增大?？刹l(fā)間質性肺炎、肝炎、心肌炎或胃腸道出血等,但成人因臨床癥狀較輕,且本病有一定程度的自限性3,同兒童相比并發(fā)癥更少見4。皮疹（文獻報道發(fā)生率為21.43 %5）缺乏特異性表現(xiàn),數(shù)目較少,分布在軀干,一般在病程1周以后出現(xiàn),易誤診為藥疹。另本組有5例以心悸為首發(fā)癥狀,有報道病毒性心肌炎是兒童少見伴發(fā)癥,但在成人中更為少見6,也應重視;抗生素治療無效;癥狀與體征的多樣性和不典型性使臨床誤診率較高。 本病因人群整體發(fā)病率不高,病情復雜,易被誤診誤治。本組中資料誤診率達52.18 %,分析原因并提示:本病臨床表現(xiàn)復雜且無特異性,可以多種癥狀同時出現(xiàn),也可以單一癥狀,因此易被某一癥狀所迷惑早期不易識別;缺乏對本病的認識,包括低年資醫(yī)師、檢驗師對傳染性單核細胞增多癥的臨床特征及診斷要點不熟悉,警惕性不高;對末梢血異型淋巴細胞認識不足,傳染性單核細胞增多癥的異型淋巴細胞一般在病后3 d出現(xiàn),第一周逐漸增多,可達10 %,以后逐漸降低,可持續(xù)78周。因此,必須反復多次檢查外周血,尤其在第1周內動態(tài)觀察異形淋巴細胞及血清嗜異性凝集試驗在病程中的變化,同時應在血象檢測自動化機器報告的同時進行人工顯微鏡檢查復核;嗜異性凝集試驗:有資料表明在病程34周嗜異性凝集試驗陽性率可達80 %90 %3,嗜異性凝集試驗陰性在兒童輕型患者多見7。但本組嗜異性凝集試驗陽性率僅9例（39.13 %），分析原因可能同送檢時間及患者為成人有關,有文獻報道成人嗜異性凝集試驗陽性率為28.6 %,明顯低于兒童8,9,故在臨床中如有條件，應盡早行血清學檢驗以便明確診斷;傳染性單核細胞增多癥并發(fā)癥以肝臟損害最多見。對持續(xù)高熱伴有明顯肝功能損害者,尤其是伴有黃疸的患者,應警惕傳染性單核細胞增多癥并發(fā)急性或亞急性肝壞死的可能;值得注意的是異型淋巴細胞在其他病毒感染，如巨細胞病毒感染幼兒急疹傳染性淋巴細胞增多癥也增高,無特異4,可結合臨床及查EB病毒抗體以綜合分析;對于發(fā)熱、淋巴結腫大為主癥的患者,可常規(guī)行外周血細胞檢查,尤其在第1次發(fā)現(xiàn)異型淋巴細胞,可追蹤觀察。由于本病感染不抑制骨髓,故骨髓象檢查缺乏診斷意義10。文獻報道肺炎支原體(MP)感染可合并傳染性單核細胞增多癥,主要臨床表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱和淋巴結腫大及咽峽炎,可出現(xiàn)鼻塞,這在成人中并不少見,本組45例可能為成人傳染性單核細胞增多癥合并MP感染。 本病常有自限性,如無并發(fā)癥大多預后良好,故早期明確診斷可減少不必要的檢查和特殊治療?！緟⒖嘉墨I】 1 吳瑞萍,胡亞美,江載方.實用兒科學M.第6版.北京:人民衛(wèi)生山版社,1996：821.2 洪東玲,李強,賈倉松.兒童傳染性單核細胞增多癥332例臨床分析J.中國實用兒科雜志,2003,18(12):726，795.3 李夢東.實用傳染病學M.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.4 胡亞美,江載美.實用兒科學M.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:821825.5 楊紹基.傳染病學M.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:9295.6 徐堅,蔣曉天.病毒感染臨床分析J.中國綜合臨床,2002,18(4):377378.7 俞