無創(chuàng)通氣操作中常見問題及處理.ppt

無創(chuàng)通氣操作中常見問題及處理,空軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科 劉穎,無創(chuàng)通氣（Non invasive ventilation , NIV）指的是不需要建立有創(chuàng)人工氣道而進(jìn)行的輔助機械通氣。 方式：體外負(fù)壓通氣 高頻胸壁振蕩通氣 膈肌起搏 經(jīng)口鼻面罩機械通氣（NIPPV） 等。,無創(chuàng)通氣定義,短期目標(biāo)： 緩解呼吸困難 改善患者舒適度 降低呼吸功 改善或維持氣體交換 降低并發(fā)癥 防止器官插管或延緩器官插管,無創(chuàng)通氣目標(biāo),長期目標(biāo)： 改善癥狀 改善或維持氣體交換 增加睡眠的時間和質(zhì)量 改善生活質(zhì)量 改善呼吸功能 延長生命,無創(chuàng)通氣目標(biāo),面罩的幾種類型,面罩的幾種類型,面罩的幾種類型,無創(chuàng)正壓通氣的優(yōu)缺點,無創(chuàng)正壓通氣在呼吸衰竭中的地位,中華結(jié)核和呼吸雜志2002，25(3)；130-134,目前面臨的問題,盡管NIPPV已經(jīng)比較普遍在臨床應(yīng)用，但實際應(yīng)用中仍存在比較多的問題。 1.應(yīng)用指征 2.操作程序 3.如何提高療效 4.依從性 5.其他,無創(chuàng)正壓通氣實施標(biāo)準(zhǔn),1.患者清醒能夠合作 2.血液動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定 3.不需要氣管插管保護(hù)通氣（如昏迷，吞咽困難，消化道出血等） 4.無面部創(chuàng)傷 5.能夠耐受鼻面罩通氣,1.COPD急性加重普通氧療和藥物治療無效患者（PH45mmHg） 2.心源性肺水腫合并低氧血癥常規(guī)藥物治療效果不佳患者 3.神經(jīng)肌肉源性疾病或胸廓畸形導(dǎo)致急慢性呼吸衰竭合并高碳酸血癥患者 4.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征失代償患者 5.胸部外傷合并低氧血癥常規(guī)氧療無效患者,Thorox 2002,57:192-211,無創(chuàng)正壓通氣的適應(yīng)癥,6.急性肺炎合并低氧血癥常規(guī)氧療無效，可嘗試在ICU應(yīng)用NIV治療。 7.急性間質(zhì)性肺疾病合并低氧血癥，可嘗試在ICU應(yīng)用NIV治療。 8.支氣管擴張急性加重合并呼吸性酸中毒可選擇NIV治療，分泌物多不建議應(yīng)用NIV治療。 9.應(yīng)用于ARDS，外科術(shù)后，臟器移植術(shù)后有利于降低插管率和死亡率，但如果治療失敗應(yīng)考慮進(jìn)行有創(chuàng)通氣。 10.有創(chuàng)通氣進(jìn)行序貫治療和常規(guī)脫機失敗患者。,無創(chuàng)正壓通氣的適應(yīng)癥,Thorox 2002,57:192-211,無創(chuàng)通氣的禁忌癥,臨床應(yīng)用工作程序,NIPPV的操作程序?qū)Σ∪说氖孢m性和耐受性有顯著的影響，最終會影響療效。因此，建立良好的工作程序十分重要。,Mehte S,Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med,2001,163:540-577.,對病人及家屬的交代工作,需要解釋的內(nèi)容： 1)用BiPAP呼吸機進(jìn)行NPPV治療的目的: 2)解釋BiPAP呼吸機結(jié)構(gòu)，尤其是漏氣接口的作用: 3)解釋BiPAP呼吸機有自動漏氣補償功能，因此漏氣時會出現(xiàn)流速增大的現(xiàn)象，可能造成不適，糾正漏氣后就會好轉(zhuǎn): 4)連接呼吸機后只需要病人維持原來正常、平靜的呼吸形式，由病人帶動并控制呼吸機送氣，不要使勁呼吸，不要長時間屏氣等呼吸機送氣:,對病人及家屬的交代工作,5)連接呼吸機后盡量做到經(jīng)鼻呼吸，盡量保持口腔關(guān)閉，否則氣體會進(jìn)入消化道，引起胃脹氣，影響治療效果: 6)保持咳痰意識，定時咳痰，有痰一定要咳出: 7)必要時（如進(jìn)食、說話、下床活動等）可摘下鼻/面罩，其他時間按照醫(yī)囑連續(xù)使用: 8)保持一定的飲水量（每天500ml以上），以便保持氣道濕潤，痰不干結(jié)。,NIPPV連接方式,1.連接的舒適性，緊密性和穩(wěn)定性對療效和患者的接受性影響很大。 2.鼻面罩的固定與面部接觸松緊度的調(diào)節(jié)。固定帶的選擇與鼻面罩的類型有關(guān)，常用的方法有“四點固定”和“三點固定”兩種。,3.改變病人體位，保證在不同體位下均無明顯漏氣。 4.如病人不能立即適應(yīng)鼻/面罩，可先戴上鼻/面罩，不連接呼吸機，連接低流量氧氣適應(yīng)約5-10分鐘后，再連接呼吸機,NIPPV連接方式,呼吸機的相關(guān)問題,1.鼻面罩的選擇 選擇適合病人臉形和大小的鼻面罩對于減少漏氣、增加患者的舒適度和提高依從性具有十分重要的意義。但如果病人配合不好，或牙齒脫落、兩腮深陷，或病人張口呼吸應(yīng)選用面罩。有條件時可以根據(jù)每一個病人的臉形定制面模。,大小：用鼻/面罩包裝袋上的量鼻器測 量，選擇合適的最小的鼻/面罩 鼻罩：鼻梁、兩側(cè)鼻翼、上唇上方 面罩：鼻梁、兩側(cè)鼻翼、下唇下方， 嘴輕微張開,鼻面罩的選擇,類型： 神志清楚、能密切配合的病人首選鼻罩 神志模糊、不能配合，尤其容易張口呼吸的病人首選面罩或鼻罩+下頜帶,鼻面罩的選擇,材料： 如果鼻/面罩對皮膚有刺激，可先用熱的肥皂水洗滌鼻/面罩，將可能引起刺激的增塑劑洗去。 如還存在刺激，則選擇其他材料的鼻/面罩（硅膠，聚氨基甲酸乙酯）,鼻罩面罩和全面罩管在NIPPV中的比較,ProfileTM Lite,特點： 雙層硅凝膠鼻墊，內(nèi)層為塑形層 內(nèi)置瓣膜置于鼻周，加強固定 使用： 塑形方法： 在80熱水中浸泡4分鐘 在冷水中浸泡10秒鐘 連接病人5分鐘后塑形完成 鼻罩上端位于鼻梁，兩側(cè)正好扣住鼻翼，下方墊在上唇的上方 頭帶松緊度以能在鼻翼處伸入一個手指為準(zhǔn),特點： 雙層兩點可脫卸硅膠額墊，分散額部壓力 多檔可調(diào)額托，選擇最合適的壓力支撐點 雙層可脫卸硅膠鼻墊，外層較薄，增加舒適性；內(nèi)層較厚，增加穩(wěn)固性 可脫卸快速搭扣 使用： 鼻罩上端位于鼻梁，兩側(cè)正好扣住鼻翼，下方墊在上唇的上方 只需較小的壓力就可做到較好的鼻罩密閉 頭帶松緊度以能在鼻翼處伸入一個手指為準(zhǔn),ComfortSelectTM,Image3TM,特點 三角式可脫卸硅膠鼻墊，增加密閉性和穩(wěn)固性 快速搭扣 三角式六點頭帶，增加穩(wěn)固性 可選配胃管密閉墊 使用 面罩上端位于鼻梁，兩側(cè)正好扣住鼻翼，下方墊在下唇的下方，嘴輕微張開 頭帶不應(yīng)過緊,其他種類面罩,BestFit,瑞思邁夢幻面罩,原則：舒適度 漏氣程度,鼻面罩上開孔的問題,鼻面罩兩側(cè)各有一個開孔，其中鼻面罩的一個開口常與氧氣相連，另一個孔有時可用于監(jiān)測氣道或鼻面罩內(nèi)的壓力，其他兩個孔一般不打開。有時為了增加呼氣量以降低二氧化碳可開放其中的12個孔，但漏氣量的增加會在一定程度上降低人機的同步性。,面罩漏氣的影響,面罩漏氣對面罩內(nèi)氧濃度影響大，密閉和漏氣狀態(tài)下，同一氧流量給氧時， 面罩內(nèi)氧濃度差異有顯著性。,中華結(jié)核和呼吸雜志2004；27（12）868-869,墻壁氧流量與面罩內(nèi)對應(yīng)氧濃度關(guān)系,2.閥門的選擇 呼吸氣孔 漏氣接頭 平臺閥等,呼吸機的相關(guān)問題,1)使用單向閥時，潮氣量及分鐘通氣量明顯低，漏氣明顯高于其他呼氣閥。避免使用。 2)平臺閥能更為有效的減少面罩內(nèi)CO2的分壓，避免CO2的重復(fù)呼吸。 3)平臺閥能提高吸氣氣量，減少呼吸機漏氣補償量，二氧化碳排除效果和人機協(xié)調(diào)性較好。 4)注意問題：平臺閥使用時間過長后其呼氣瓣膜的彈性會下降，對壓力變化的反應(yīng)明顯降低，呼吸功耗增加，需及時更換。 5)方向問題。,中華結(jié)核和呼吸雜志2005:28(12)876-877,呼吸機的相關(guān)問題,3.空氣過濾裝置 1)位置：呼吸機的后部，使空氣過濾后再進(jìn)入呼吸機，也可在呼吸機氣源出口的位置再安裝一個空氣過濾裝置。 2)空氣過濾裝置需定期更換和清冼，否則其過濾效能將會明顯下降。如果位于呼吸機的出口，還可能增加病人的吸氣功耗，使呼吸機的輸出壓力明顯低于設(shè)置的壓力水平而影響通氣效果。,呼吸機的相關(guān)問題,呼吸機的相關(guān)問題,4. 加溫加濕問題： 1)保留了上呼吸道的加溫加濕作用，但由于NIPPV時通氣量大，流速快，氣體比較干燥，要注意氣道的溫化和濕化。 2)采用鼻罩鼻咽部吸入空氣濕化目標(biāo)為溫度28，相對濕度100%。采用面罩口咽部吸入空氣濕化目標(biāo)為溫度2932，相對濕度100%。 3)在病人通氣量較大，尤其是在漏氣量較大時，仍然難以保證滿意的溫化濕化，此時應(yīng)注意口咽部的局部濕化和水的充分?jǐn)z入。,呼吸機的相關(guān)問題,5.胃管的問題 胃腸脹氣后給予胃腸減壓。有的鼻面罩專門設(shè)計有一開孔用于放置胃管，若胃管過細(xì)，會增加從此孔的漏氣，若胃管過粗又可能在摘鼻面罩時將胃管帶出。,常用通氣參數(shù)設(shè)置,中華結(jié)核和呼吸雜志2002，25(3)；130-134,模式：S/T IPAP：初始設(shè)置為6cmH2O，每隔5-10分鐘上調(diào)1-2cmH2O，直到潮氣量足夠，病人覺氣流過大，再回調(diào)1-2cmH2O。 EPAP：初始設(shè)置為4cmH2O，每隔5-10分鐘上調(diào)1cmH2O，直到病人覺呼氣有些困難，再回調(diào)1-2cmH2O，但必須保證SpO2在90-95%以上。在調(diào)高EPAP的同時，同步調(diào)高IPAP，以保證足夠的通氣量。,通氣參數(shù)設(shè)置中細(xì)節(jié)問題,FiO2：3L/min以上，保證SpO2在90-95%以上。 BPM：8-12次/分，保證病人的最低通氣量。 Ti：根據(jù)后備通氣頻率計算，保證I:E在1:1.5 Rise Time：根據(jù)病人呼吸頻率和舒適度反應(yīng)調(diào)節(jié)到最合適,通氣參數(shù)設(shè)置中細(xì)節(jié)問題,呼吸機報警的原因及處理,各種呼吸機的報警限制不同，報警顯示亦不相同。 以BIPAP Vision為例，介紹常見的呼吸機報警信息。,檢查故障的一般規(guī)律,1)按照報警系統(tǒng)提示的問題進(jìn)行檢查 2)檢查氣源（氧氣）注意管道連接是否緊密，有無漏氣。 3)查看各連接部分是否緊密，尤其是管道各部分的連接處，濕化罐，接水瓶等，注意管道不要打折，扭曲。,Ventilator inoperative Alarm,可能原因：斷電（備用電無電）或系統(tǒng)錯誤。 處理：斷開連接，檢查電源，聯(lián)系維修人員。,Check Ventilator Alarm,原因：系統(tǒng)錯誤 處理：顯示報錯代碼，檢查代碼所代表的信息，聯(lián)系維修人員。,Apnea,Disconnect,Exh Port (Exhalation Port Alarm),Hi P High Pressure Alarm,Hi Rate High Rate Alarm,Lo MinVent Low Minute Ventilation Alarm,Lo P Low Pressure Alarm,Lo Rate Low Rate Alarm,O2 Flow Low Oxygen Flow Alarm,P Regulation Loss of Pressure Regulation Alarm,Proxline Disc Proximal Pressure Line Disconnect Alarm,患者方面出現(xiàn)的常見問題,1.PaCO2持續(xù)增高： 2.PaO2持續(xù)不升： 3.面罩漏氣： 4.患者不耐受： 5.鎮(zhèn)靜劑： 6.排痰。,PaCO2持續(xù)增高的原因及處理,PaCO2持續(xù)增高的原因及處理,PaO2持續(xù)不升的原因及處理,、,面罩漏氣的處理,1.是否有潮氣量的改變； 2.重新調(diào)整面罩的位置并固定頭帶； 3.用膠帶密封漏氣處。 4.允許范圍內(nèi)盡可能降低CPAP和PSV水平； 5.換用密封效果好的面罩。,無創(chuàng)通氣使用過程中并發(fā)癥,Mehte S,Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med,2001,163:540-577.,無創(chuàng)通氣使用過程中并發(fā)癥,Mehte S,Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med,2001,163:540-577.,無創(chuàng)通氣使用過程中并發(fā)癥,Mehte S,Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med,2001,163:540-577.,無創(chuàng)通氣使用過程中并發(fā)癥,鎮(zhèn)靜劑的使用問題,優(yōu)點:1)鎮(zhèn)靜后患者可以更好配合治療，面罩與顏面部結(jié)合更緊密，發(fā)揮更有效的作用。 2)減少由于肢體躁動，焦慮，呼吸激動等因素造成的氧耗增加，從而改善臟器氧供。 缺點:1)自主排痰能力下降。 2)自主呼吸不夠強烈，無創(chuàng)呼吸機不能有效觸發(fā)。,Ramsay鎮(zhèn)靜分級標(biāo)準(zhǔn),鎮(zhèn)靜分級 臨床體征 焦慮、激動、躁動 合作、安靜、接受機械通氣 鎮(zhèn)靜、有反應(yīng)能力、可服從命令 入睡、對聲音和刺激反應(yīng)迅速 入睡、對聲音和刺激反應(yīng)遲鈍 入睡、對聲音和刺激反應(yīng)缺失,常用鎮(zhèn)靜劑,地西泮：半衰期長，過度鎮(zhèn)靜，容易造成體內(nèi)蓄積。危重病人不做首選。 勞拉西泮：起效慢，持續(xù)長，最適合用于病情穩(wěn)定，需長期鎮(zhèn)靜的患者。 咪達(dá)唑侖：起效迅速，作用時間短，清除半衰期短。,排痰障礙,治療失敗的原因分析,NIPPV失敗率約7-42%。成功率最高的是C