心身醫(yī)學(xué)與心身疾病筆記

心身醫(yī)學(xué)與心身疾病讀書(shū)筆記2008-07-12 00:25心身醫(yī)學(xué)是將人看作是既有軀體又有腦及心理活動(dòng)并且和環(huán)境密不可分的具有生物屬性又有社會(huì)屬性的雙重屬性的人，用整體的觀念來(lái)診治病人的疾病和促進(jìn)人類健康的一門學(xué)問(wèn)。心身醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個(gè)分支；是當(dāng)代醫(yī)學(xué)心理學(xué)體系的重要組件之一；是個(gè)跨學(xué)科的學(xué)科；但不是精神醫(yī)學(xué)的分支。早在2000年前中醫(yī)典籍中即有精辟論述：心者五臟六腑之主也這個(gè)很好。悲哀驚恐則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖。怒傷肝，喜傷心，悲憂傷肺，思傷脾，恐傷腎。百病皆生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)。中醫(yī)氣一論肝氣虛則恐，實(shí)則怒；心氣虛則悲，實(shí)則笑不休，甚則癲狂。心身醫(yī)學(xué)的基本概念：有廣義和狹義之分。狹義概念：主要指研究心身疾?。ê?jiǎn)稱心身癥）即“心理生理疾患”的病因、病理、臨床表現(xiàn)，診治和預(yù)防的學(xué)科。廣義概念：是研究人類同疾病斗爭(zhēng)中一切心身相關(guān)的現(xiàn)象。涉及醫(yī)學(xué)、生物學(xué)、心理學(xué)、教育學(xué)、社會(huì)學(xué)等多學(xué)科的，其含義非常廣泛，是當(dāng)前國(guó)際上引人矚目的新學(xué)科之一。心身醫(yī)學(xué)科學(xué)體系確立于20世紀(jì)30年代。至今有60年左右的歷史。心身醫(yī)學(xué)一詞是德國(guó)精神醫(yī)師亨羅斯1818年在討論市面正式提出的。1935年美國(guó)精神病學(xué)家、心身醫(yī)學(xué)的開(kāi)拓者之一鄧伯（Dunber）加以采納，并于1939年出版的美國(guó)心身醫(yī)學(xué)雜志上及1944年建立的美國(guó)心身醫(yī)學(xué)會(huì)中加以推廣。心身醫(yī)學(xué)的研究范疇：（不僅僅限于某一器官和系統(tǒng)的疾病本身，也不僅指疾病的病理學(xué)）它是研究疾病的傾向性、易患性、疾病的起因、預(yù)后、病前軀體和心理方面的前驅(qū)性特征，心身相關(guān)規(guī)律。（在概念、研究范圍方面有廣義、狹義兩種觀點(diǎn)，迄今仍有很大分歧）心身醫(yī)學(xué)是從心身相關(guān)的基本立場(chǎng)出發(fā)，考察人類健康和疾病問(wèn)題，試圖提出“綜合整體性醫(yī)學(xué)學(xué)科”。其理論基礎(chǔ)是“心身相關(guān)原理”。所謂心身醫(yī)學(xué)，就是研究精神和軀體相互關(guān)系的科學(xué)。它是醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個(gè)分支學(xué)科。 它的狹義概念，就是研究心身疾病(即心身癥)的病因、病理、診斷和防治的學(xué)科。心身醫(yī)學(xué)的廣義概念，主要是研究人類在健康和疾病中的生物學(xué)、心理學(xué)和社會(huì)學(xué)等因素的相互關(guān)系。目前，有人提出以行為科學(xué)和行為醫(yī)學(xué)來(lái)代替心身醫(yī)學(xué)的主張。心身醫(yī)學(xué)早在第一次世界大戰(zhàn)以后就建立了完整的體系。近年來(lái)，國(guó)外對(duì)心身醫(yī)學(xué)進(jìn)行了較為廣泛的研究，成立了心身醫(yī)學(xué)專門研究機(jī)構(gòu)，出版了專門性雜志和專著，一些權(quán)威性醫(yī)學(xué)雜志，經(jīng)常有心身醫(yī)學(xué)的專題討論和介紹。我國(guó)醫(yī)學(xué)界，過(guò)去由于受了“左”傾路線的干擾，把心身醫(yī)學(xué)視為唯心主義的東西， 多年來(lái)沒(méi)有開(kāi)展這方面的研究。最近成立了心身醫(yī)學(xué)研究會(huì)，開(kāi)展了心身醫(yī)學(xué)的研究，也取得了一些成果。心身醫(yī)學(xué)、心身疾病、心身障礙、心理生理疾患、心身反應(yīng)、心身相關(guān)、心身問(wèn)題這些詞匯在近20年來(lái)已被國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界所熟悉，但人們對(duì)其各自真實(shí)內(nèi)涵的了解卻未必相同。就是說(shuō)，不同的作者對(duì)上述各種概念的認(rèn)識(shí)往往有差異，有時(shí)差距還會(huì)很大。其原因全在于這些詞語(yǔ)涉及了多學(xué)科的知識(shí)以及歷史發(fā)展過(guò)程的各異性。但是，這些概念卻都涉及了醫(yī)學(xué)心理學(xué)所關(guān)心的一個(gè)根本問(wèn)題，那就是心身之間的相互影響以及這種影響在健康和疾病中或在醫(yī)學(xué)臨床中的實(shí)際意義。 一、心身醫(yī)學(xué)和心身疾病的一般概念 （一）概念的發(fā)展 “心身的”（psychosomatisch 或psychosomatik）一詞最早見(jiàn)于德國(guó)哲學(xué)家和精神病學(xué)家Heinroth（1918）的一篇文章中。“心身醫(yī)學(xué)”(psychosomatic medicine)是由Deutsch（1922）提出。而“心身疾病”提出應(yīng)歸功于Halliday，特別是Alexander的大力提倡。長(zhǎng)期以來(lái)，心身疾病對(duì)人類健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅，是造成死亡率升高的主要原因，日益受到醫(yī)學(xué)界的重視。 心身疾病(psychosomatic diseases)或稱心理生理疾患(psychophysiological diseases)，是介于軀體疾病與神經(jīng)癥之間的一類疾病。 目前，心身疾病有狹義和廣義兩種理解。狹義的心身疾病是指心理社會(huì)因素在發(fā)病、發(fā)展過(guò)程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病，例如原發(fā)性高血壓、潰瘍病。至于心理社會(huì)因素在發(fā)病、發(fā)展過(guò)程中起重要作用的軀體功能性障礙，則被稱為心身障礙(psychosomatic disorders)，例如神經(jīng)性嘔吐、偏頭痛。廣義的心身疾病就是指心理社會(huì)因素在發(fā)病、發(fā)展過(guò)程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病和軀體功能性障礙。顯然，廣義的心身疾病包括了狹義的心身疾病和狹義的心身障礙。順便指出，心身疾病和心身障礙在目前文獻(xiàn)中有時(shí)被混合使用。心身疾病和心身障得之間本身也存在交叉和重疊。一些著作中提到的心身障礙有時(shí)還會(huì)籠統(tǒng)包括一部分心身疾病和一部分神經(jīng)癥，故廣義的心身障礙和廣義的心身疾病有時(shí)幾乎是同義語(yǔ)。對(duì)此我們不必深究。 心身疾病的概念在臨床上一直有所變化，從權(quán)威的美國(guó)精神性疾病診斷治療手冊(cè)（DSM）來(lái)看，DSM-（1952）設(shè)有“心身疾病”一類；DSM-（1968）更名為“心理生理性植物神經(jīng)與內(nèi)臟反應(yīng)”，定義為“由情緒因素引起的單一器官系統(tǒng)的軀體癥狀”；分類則按累及器官，如哮喘為“心理生理性呼吸系統(tǒng)反應(yīng)”。DSM-（1980）及DSM-R（1987）均用“影響身體狀況的心理因素”分類。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：有心理因素引起的軀體癥狀，心身有時(shí)間相關(guān)；軀體有器質(zhì)性變化或明確的病理性過(guò)程（如嘔吐）；不符合軀體疾病及神經(jīng)癥的診斷。 （二）心身疾病的范圍及發(fā)病率 Alexander最早提出七種經(jīng)典的心身疾病是：潰瘍病，潰瘍性結(jié)腸炎，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，局限性腸炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，原發(fā)性高血壓及支氣管哮喘可以從針灸和物理治療上寫(xiě)論文，并認(rèn)為與特定的心理沖突有關(guān)。Qurbas則認(rèn)為沖突是非特異性的，而人格類型則有重要發(fā)病意義?，F(xiàn)在則認(rèn)為心理社會(huì)因素在各種疾病發(fā)生中均有作用。 心身疾病分布于各個(gè)系統(tǒng)，種類甚多，主要受植物神經(jīng)支配的系統(tǒng)與器官。各家的歸納不一，用現(xiàn)代心身醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)來(lái)看，更難概括完全。關(guān)于心身疾病的發(fā)病率，由于界定的范圍不同，所以報(bào)道數(shù)據(jù)差異甚大，國(guó)外調(diào)查人群中為10-60%；國(guó)內(nèi)的門診與住院調(diào)查，約為13左右。 （三）身心反應(yīng)軀體疾病的心理后果 在心身疾病的研究中，往往比較注重“心身”的聯(lián)系。而實(shí)際上，軀體疾病也可以成為心理應(yīng)激原而導(dǎo)致心理反應(yīng)，即存在著身心反應(yīng)的問(wèn)題。這些心理反應(yīng)不但影響病人的社會(huì)生活功能，又可以成為繼發(fā)的軀體障礙的原因。 軀體疾病對(duì)病人感知的影響：其影響程度除了疾病的性質(zhì)、輕重及病程等因素外；病人的個(gè)性特征、年齡、社會(huì)角色等也均影響其感知。 軀體疾病引起病人的心理反應(yīng)包括：自我意識(shí)轉(zhuǎn)變；對(duì)疾病的理智反應(yīng)；情緒反應(yīng)。軀體疾病對(duì)病人的心理社會(huì)影響分為兩種：原發(fā)性心理障礙，是指機(jī)能障礙引起的心理后果，如視力或聽(tīng)力或運(yùn)動(dòng)機(jī)能的喪失，任何機(jī)能障礙都可對(duì)個(gè)體心理帶來(lái)限制，有人以“投石入水”譬喻，石頭入水濺起的水花是機(jī)體障礙后的功能喪失，水面的層層漣漪則是一系列心理問(wèn)題；繼發(fā)性社會(huì)后果，是指患病后社會(huì)關(guān)系改變引起的后果，如患病后與家人的關(guān)系，對(duì)學(xué)習(xí)工作的影響等。 不同的軀體疾病可以通過(guò)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的直接、間接作用而影響心理活動(dòng)。如腦血管意外或心臟并引起的腦缺氧；電解質(zhì)代謝紊亂導(dǎo)致的心理障礙，如高血鉀可致意識(shí)障礙和知覺(jué)異常；高血鈣可致淡漠、幻覺(jué)等。 二、心身疾病的發(fā)病學(xué)機(jī)制 心身疾病的發(fā)病學(xué)機(jī)制是目前醫(yī)學(xué)心理學(xué)領(lǐng)域亟待深入研究的中心課題之一。就目前的水平而言，有多種理論對(duì)此做出自己的解釋。這里介紹主要的三種。 （一）心理動(dòng)力理論 這一理論始終重視潛意識(shí)心理沖突在各種心身疾病發(fā)生中的作用。 早期，Alexander 認(rèn)為個(gè)體特異的潛意識(shí)動(dòng)力特征，決定了心理沖突引起特定的心身疾病。例如, 哮喘的發(fā)作被解釋成是試圖消除被壓抑的矛盾情緒(如與母親隔離引起的焦慮)或避開(kāi)危險(xiǎn)物，此時(shí)病人不是以意識(shí)的行為，而是以軀體癥狀哮喘來(lái)表達(dá)；潰瘍病是由于病人企圖得到他人喂食與款待的潛意識(shí)欲望被壓抑；原發(fā)性高血壓是由于病人對(duì)自己的攻擊性決斷的潛意識(shí)壓抑等等。 后來(lái)的一些心理動(dòng)力學(xué)學(xué)者修正了這種理論。目前認(rèn)為，潛意識(shí)心理沖突是通過(guò)植物性神經(jīng)系統(tǒng)功能活動(dòng)的改變從而造成某些脆弱器官的病變而致病的。例如心理沖突在迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)的基礎(chǔ)上可造成哮喘、潰瘍病等，在交感神經(jīng)亢進(jìn)基礎(chǔ)上可造成原發(fā)性高血壓、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等。因而他們認(rèn)為只要查明致病的潛意識(shí)心理沖突即可弄清發(fā)病機(jī)制。 心理動(dòng)力理論發(fā)病機(jī)制的不足是夸大了潛意識(shí)的作用。 （二）心理生物學(xué)理論 心理生物學(xué)發(fā)病機(jī)制的研究重點(diǎn)包括：有哪些心理社會(huì)因素，通過(guò)何種生物學(xué)機(jī)制作用于何種狀態(tài)的個(gè)體，導(dǎo)致何種疾病的發(fā)生。近幾十年有關(guān)這方面的研究相當(dāng)活躍，積累的資料也非常豐富，但由于機(jī)制的復(fù)雜性，至今尚無(wú)法完全闡明心理生物學(xué)詳細(xì)發(fā)病機(jī)制。 根據(jù)心理生物學(xué)研究，從大體角度來(lái)看，心理神經(jīng)中介途徑、心理神經(jīng)內(nèi)分泌途徑和心理神經(jīng)免疫學(xué)途徑是心理社會(huì)因素造成心身疾病的三項(xiàng)形態(tài)學(xué)意義上的心理生理中介機(jī)制。由于心理社會(huì)因素對(duì)不同的人可能產(chǎn)生不同的生物學(xué)反應(yīng)、以及不同生物反應(yīng)過(guò)程涉及不同的器官組織，因而不同的疾病可能存在不同的心理生理中介途徑。 心理生物學(xué)研究也重視不同種類的心理社會(huì)因素，如緊張勞動(dòng)和抑郁情緒，可能產(chǎn)生的的不同心身反應(yīng)過(guò)程。這方面也有許多研究成果，因而不同心身疾病的發(fā)生也可能與特定的心理社會(huì)因素有關(guān)。 心理生物學(xué)理論還重視心理社會(huì)因素在不同遺傳素質(zhì)個(gè)體上的致病性的差異，例如，有證據(jù)證明，高胃蛋白酶原血癥的個(gè)體在心理因素作用下更可能產(chǎn)生消化性潰瘍，從而確認(rèn)個(gè)體素質(zhì)上的易感性在疾病發(fā)生中的重要作用。 （三）學(xué)習(xí)理論 行為學(xué)習(xí)理論對(duì)于心身疾病發(fā)病機(jī)理的解釋是，某些社會(huì)環(huán)境刺激引發(fā)個(gè)體習(xí)得性心理和生理反應(yīng)，如情緒緊張、呼吸加快、血壓升高等，由于個(gè)體素質(zhì)上的問(wèn)題，或特殊環(huán)境因素的強(qiáng)化，或通過(guò)泛化作用，使得這些習(xí)得性心理和生理反應(yīng)可被固定下來(lái)而演變成為癥狀和疾病。緊張性頭痛、過(guò)度換氣綜合征、高血壓等心身疾病癥狀的形成，都可以此做出解釋。 行為學(xué)習(xí)理論對(duì)疾病發(fā)生原理的理解，雖然缺乏更多的微觀研究的證據(jù)，但對(duì)于指導(dǎo)心身疾病的治療工作已顯得越來(lái)越有意義。三、心身疾病的診斷與防治原則 （一）診斷原則 心身疾病診斷要點(diǎn) 明確的軀體癥狀； 尋找心理社會(huì)因素并明確其與軀體癥狀的時(shí)間關(guān)系； 排除軀體疾病和神經(jīng)癥的診斷。 心身疾病診斷程序 (l)病史采集：除與臨床各科病史采集相同外，還應(yīng)注意收集病人心理社會(huì)方面的有關(guān)材料，例如心理發(fā)展情況、個(gè)性或行為特點(diǎn)、社會(huì)生活事件以及人際關(guān)系、家庭支持等，從中初步尋找與心身疾病發(fā)生發(fā)展有關(guān)的一些因素。 (2)體格檢查：與臨床各科體檢相同，但要注意體檢時(shí)病人的心理行為反應(yīng)方式，有時(shí)可以從病人對(duì)待體檢的特殊反應(yīng)方式中找出其心理素質(zhì)上的某些特點(diǎn)，例如是否過(guò)分敏感、拘謹(jǐn)?shù)取?(3)心理學(xué)檢查：對(duì)于初步疑為心身疾病者，應(yīng)結(jié)合病史材料，采用交談、座談、行為觀察、心理測(cè)量直至使用必要的心理生物學(xué)檢查方法，對(duì)其進(jìn)行較系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)心理學(xué)檢查，以確定心理社會(huì)因素的性質(zhì)、內(nèi)容和在疾病發(fā)生、發(fā)展、惡化和好轉(zhuǎn)中的作用。(4)綜合分析：根據(jù)以上程序中收集的材料，結(jié)合心身疾病的基本理論，對(duì)是否心身疾病、何種心身疾病、由哪些心理社會(huì)因素在其中起主要作用和可能的作用機(jī)制等問(wèn)題作出恰當(dāng)?shù)墓烙?jì)。（二）心身疾病的治療原則 心、身同治原則 心身疾病應(yīng)采取心、身相結(jié)合的治療原則，但對(duì)于具體病例，則應(yīng)各有側(cè)重。 對(duì)于急性發(fā)病而又軀體癥狀嚴(yán)重的病人，應(yīng)以軀體對(duì)癥治療為主，輔之以心理治療。例如對(duì)于急性心肌梗塞病人，綜合的生物性救助措施是解決問(wèn)題的關(guān)鍵，同時(shí)也應(yīng)對(duì)那些有嚴(yán)重焦慮和恐懼反應(yīng)的病人實(shí)施床前心理指導(dǎo)；又如對(duì)于過(guò)度換氣綜合征病人，在癥狀發(fā)作期必須及時(shí)給予對(duì)癥處理，以阻斷惡性循環(huán)，否則將會(huì)使癥狀進(jìn)一步惡化，呼吸性堿中毒加重，出現(xiàn)頭痛、恐懼甚至抽搐等。 對(duì)于以心理癥狀為主、軀體癥狀為次，或雖然以軀體癥狀為主但已呈慢性經(jīng)過(guò)的心身疾病，則可在實(shí)施常規(guī)軀體治療的同時(shí)，重點(diǎn)安排好心理治療。例如更年期綜合征和慢性消化性潰瘍病人，除了給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，?yīng)重點(diǎn)作好心理和行為指導(dǎo)等各項(xiàng)工作。 心身疾病的心理干預(yù)手段，應(yīng)視不同層次、不同方法、不同目的而決定，支持療法、環(huán)境控制、松弛訓(xùn)練、生物反饋、認(rèn)知治療、行為矯正療法和家庭療法等心理治療方法均可選擇使用。 心理干預(yù)目標(biāo) 對(duì)心身疾病實(shí)施心理治療主要圍繞以下三種目標(biāo)： (1)消除心理社會(huì)刺激因素：例如因某一事件引起焦慮繼而使緊張性頭痛發(fā)作的病人，通過(guò)心理支持，松弛訓(xùn)練，催眠療法以及認(rèn)知治療等，使其對(duì)這一事件的認(rèn)識(shí)發(fā)生改變，減輕焦慮反應(yīng)，進(jìn)而在藥物的共同作用下，將疾病發(fā)作緩解于初始階段。 (2)消除心理學(xué)病因：例如對(duì)冠心病病人，在其病情基本穩(wěn)定后指導(dǎo)其對(duì)A型行為和其它冠心病危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合行為矯正，幫助其改變認(rèn)知模式，改變生活環(huán)境以減少心理刺激，從而從根本上消除心理病因?qū)W因素，逆轉(zhuǎn)心身疾病的心理病理過(guò)程，使之向健康方面發(fā)展。這屬于治本，但不容易。 (3)消除生物學(xué)癥狀：這主要是通過(guò)心理學(xué)技術(shù)直接改變病人的生物學(xué)過(guò)程，提高身體素質(zhì)，促進(jìn)疾病的康復(fù)。例如采用長(zhǎng)期松弛訓(xùn)練或生物反饋療法治療高血壓病人，能改善循環(huán)系統(tǒng)功能，降低血壓。（三）心身疾病的預(yù)防 心身疾病是心理因素和生物因素綜合作用的結(jié)果，因而心身疾病的預(yù)防也應(yīng)同