重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病.ppt

中樞神經(jīng)系統(tǒng)重癥診治,Department of Anesthesiology SICU & Xi-jing hospital, FMMU,陳紹洋 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉SICU,2,中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用監(jiān)測(cè)技術(shù)及意義 ICP、CBF、SjvO2、BIS 腦出血、腦栓塞、腦損傷病人救治,目的要求,3,顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 腦血流監(jiān)測(cè) 腦代謝的監(jiān)測(cè) 腦電生理監(jiān)測(cè),中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用監(jiān)測(cè)技術(shù)及意義,4,腦組織 (1400g ),腦血液(100150ml),腦脊液(75150ml),顱內(nèi)壓,腦脊液形成 與重吸收平衡,腦脊液介于顱腔壁腦組織之間， 腦室和腦、脊髓的蛛網(wǎng)膜下隙互 通；腦脊液壓代表顱內(nèi)壓,顱內(nèi)壓形成,腦脊液形成 與重吸收平衡,沒(méi)有伸縮性的半封閉顱腔,5,高顱內(nèi)壓診斷標(biāo)準(zhǔn),成人正常顱內(nèi)壓 40mmHg,顱內(nèi)壓形成,顱內(nèi)壓調(diào)節(jié),8,顱內(nèi)壓增高代償機(jī)制,顱內(nèi)壓升高的程度取決于顱內(nèi)容物變化 程度和速度,降低腦靜脈減少顱內(nèi)血容量 腦脊液轉(zhuǎn)入蛛網(wǎng)膜下腔 增加腦脊液的重吸收,9,影響顱內(nèi)壓因素,PaCO2: 2060mmHg BCF 變化明顯 呈線性關(guān)系（ 2ml/mmHg ） PaO2: 50mmHg, ICP與BCF平行增加 ABP: 60150mmHg，ICP 自動(dòng)調(diào)節(jié) CVP和CIP,“金標(biāo)準(zhǔn)” 引流、采樣和局部 給藥，可校正零點(diǎn) 創(chuàng)傷和感染 腦室穿刺成功率,感染發(fā)生率較低 操作簡(jiǎn)單快速 不損傷腦實(shí)質(zhì) 準(zhǔn)確性有限 管路堵塞,可放置到多個(gè)部位 易于固定和轉(zhuǎn)運(yùn) ICP波形顯示良好 創(chuàng)傷性小感染率低 漂移,置入后無(wú)法校正零點(diǎn)，價(jià)格昂貴,顱內(nèi)壓波形,A波（高原波）：6075mmHg壓力波構(gòu)成 腦血管舒縮自動(dòng)調(diào)節(jié)消失，失代償 B波：510mmHg 陣發(fā)性低幅波， 顱內(nèi)壓順應(yīng)性降低 C波：偶發(fā)單一低/中波形，無(wú)意義,CPP作為監(jiān)測(cè)目標(biāo),1995: CPP80mmHg 2000: CPP70mmHg (AANS) 2007: CPP60mmHg 若不存在腦缺血，不必將CPP維持70mmHg 水平以上，否則增加水腫危險(xiǎn),Elf K, et al. Cerebral perfusion pressure between 50 and 60 mm Hg may be beneficial in head-injured patients: a computerized secondary insult monitoring study. Neurosurgery 2005;56:962-71. Balestreri M, et al. Impact of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure on severe disability and mortality after head injury .Neurocrit Care 2006;4:8-13.,13,中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用監(jiān)測(cè)技術(shù),顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 腦血流監(jiān)測(cè) 腦代謝的監(jiān)測(cè) 腦電生理監(jiān)測(cè),腦血流的生理學(xué)特點(diǎn),極高的代謝率 腦重量占體重的23% CBF(7501000ml/min)占CO20% 占全身氧耗量的20% 極低代償儲(chǔ)備 無(wú)氧無(wú)糖6min不可逆損害,一旦處理不及時(shí)，后果將是災(zāi)難性的!,腦血流變化病理生理,CBF 4560（54）ml/100gmin CBF 24ml/100gmin，ECG異常 CBF 20ml/100gmin，腦組織水腫 CBF 16ml/100gmin，腦活動(dòng)衰竭 CBF 10ml/100gmin，離子泵衰竭,16,腦血流的調(diào)節(jié),CBF=CPP/CVR,CPP高于正常3040%,CPP低于正常3050%,CBF保持不變,CBF依靠自身的調(diào)節(jié)機(jī)制而維持穩(wěn)定 主要是通過(guò)調(diào)節(jié)腦血管阻力來(lái)完成,腦血流調(diào)節(jié),18,腦血流調(diào)節(jié),CrCBF調(diào)節(jié)與腦活動(dòng)和腦代謝相關(guān) BF變化受酸性代謝產(chǎn)物和PaCO2影響CO2是強(qiáng)力腦血管床擴(kuò)張劑 當(dāng)PaCO2 在 2060 mmHg之間變化時(shí)， CBF變化與其呈線性關(guān)系,CPP、CVR和CBF關(guān)系自身調(diào)節(jié),腦血流監(jiān)測(cè),1945: N2OFick原理 1960: Xenon - 133 Xenon計(jì)算機(jī)斷層掃描Xe-CT 正電子衍射斷層掃描PET 單電子衍射CTSPECT CT 灌注成像 MRI灌注成像,transcranial DopplerTCD,經(jīng)顱多普勒超聲技術(shù) TCD特點(diǎn)無(wú)創(chuàng)傷、 連續(xù)、動(dòng)態(tài) 監(jiān)測(cè)腦血流動(dòng)力學(xué),22,中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用監(jiān)測(cè)技術(shù),顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 腦血流監(jiān)測(cè) 腦代謝的監(jiān)測(cè) 腦電生理監(jiān)測(cè),23,腦代謝監(jiān)測(cè),頸靜脈球血氧飽和度（SjvO2） NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2） 腦組織氧分壓的監(jiān)測(cè)（PbtO2） 微透析測(cè)定項(xiàng)目 Microdialysis,頸靜脈球部氧飽和度-SjvO2,55%75%,SjvO2降低 SaO2降低 CBF降低 腦氧耗升高,頸靜脈球部氧飽和度-SjvO2,26,頸靜脈球血氧飽和度監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)未被腦組織利用的氧,反映大腦半球氧代謝狀況 SjvO2 正常值為55%75% SjvO2 75%，DO2大于VO2 SjvO2 50%，CBF灌注不足 SjvO2 40%，提示缺血缺氧,Stocchetti N et al. StNeurosurgery, 1994;34:38,PaCO2 對(duì)腦氧供需平衡影響 PaCO2 25，30，35mmHg ( n=66 ) PaCO225mmHg, SjvO2和CjvO2明顯降低 CEO2增高，37.5 % 患者 SjvO2 50% PaCO2 30, 35mmHg，維持腦氧供需平衡,Chen SY . Chin J Anesthesiology 1999;(2):7880,PaCO2 30mmHg 最適過(guò)度通氣界限,頸靜脈球血氧飽和度監(jiān)測(cè),20例患者胰島素對(duì)腦內(nèi)糖代謝影響 Insu 0.1gkg-1h-1 ，0、100、200min Con: BGa、BGjv和Da-jvBG明顯增高 Insu (200min): BGjv、BGa 基本不變 Da-jvBG 由 0.72 升至 1.35 mmol/L,Chen SY. Chin J Anesthesiology, 1999;(3):1435,外周血糖不能完全代表腦內(nèi)血糖水平,頸靜脈球血氧飽和度監(jiān)測(cè),低溫CBF呈線性降低,CMRO2呈指數(shù)下降 中度低溫,CBF/CMRO220, SjvO2增加 深低溫 CPP、CBF 自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失, CBF隨CPP變化 低溫腦奢侈灌注,頸靜脈球血氧飽和度監(jiān)測(cè),SjvO2指導(dǎo)復(fù)溫期間腦保護(hù) 復(fù)溫CMRO2進(jìn)行性增加, 不與CBF平行 SjvO2下降，腦脫氧合 復(fù)溫過(guò)程較降溫更易出現(xiàn)腦氧供需失衡 明確最適低溫，指導(dǎo)復(fù)溫，最佳平衡點(diǎn),Okano.et al. Can J Anaesth. 2000, 47 (2):131136,頸靜脈球血氧飽和度監(jiān)測(cè),SvO2,CaO2,SjvO2,AVDO2,CERO2,CjvO2,Shaoyang chen et al. Trauma .2009;(3):676,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,#,#,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,頸靜脈球血氧飽和度監(jiān)測(cè),32,腦代謝監(jiān)測(cè),頸靜脈球血氧飽和度（SjvO2） NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2） 腦組織氧分壓的監(jiān)測(cè)（PbtO2） 微透析測(cè)定項(xiàng)目Microdialysis,33,NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2）,測(cè)定入射光和反射光強(qiáng)度之差，反映腦氧供需平衡指標(biāo)-腦血氧飽和度（rScO2） 主要反映大腦靜脈血氧飽和度 rScO2的正常值為 64%3.4% rScO2 55%, 提示異常 rScO2 35%嚴(yán)重腦組織缺氧性損害,34,NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2）,影響 rScO2主要因素 缺氧 顱內(nèi)壓（ICP ）升高 灌注壓（CPP）下降 rScO2對(duì)于腦缺氧, CBF非常敏感,35,腦代謝監(jiān)測(cè),頸靜脈球血氧飽和度（SjvO2） NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2） 腦組織氧分壓的監(jiān)測(cè)（PbtO2） 微透析測(cè)定項(xiàng)目 Microdialysis,36,腦組織氧分壓的監(jiān)測(cè)（PbtO2）,PbtO2直接反映腦組織氧合狀態(tài) PbtO2 正常范圍 16 40 mmHg PbtO2 1015mmHg 輕度腦缺氧 PbtO2 10mmHg 則為重度缺氧,37,腦組織氧分壓的監(jiān)測(cè)（PbtO2）,用于判斷顱腦損傷嚴(yán)重程度,治療效果 顱腦損傷病人持續(xù)PbtO2監(jiān)測(cè)腦氧代謝變化 腦動(dòng)靜脈畸形手術(shù)切除前、后監(jiān)測(cè)畸形附近 腦組織PbtO2的變化，判斷療效,38,腦代謝監(jiān)測(cè),頸靜脈球血氧飽和度（SjvO2） NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2） 腦組織氧分壓的監(jiān)測(cè)（PbtO2） 微透析測(cè)定項(xiàng)目Microdialysis,Microdialysis 微透析,腦代謝監(jiān)測(cè),微透析測(cè)定項(xiàng)目,能量代謝相關(guān)參數(shù) 葡萄糖、乳酸、丙酮酸、腺苷 神經(jīng)遞質(zhì) 谷氨酸、天冬氨酸、GABA 組織損傷和炎癥反應(yīng)參數(shù) 甘油、鉀離子、細(xì)胞因子 外源性物質(zhì) 藥物濃度,微透析臨床應(yīng)用,反映腦缺血的敏感指標(biāo) 乳酸/丙酮酸比值 30 葡萄糖濃度 0.8mmol/L,Hillered L, et al. Continuous monitoring of cerebral metabolism in traumatic brain injury: a focus on cerebral microdialysis. Curr Opin Crit Care 2006; 12: 112-,42,中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用監(jiān)測(cè)技術(shù),顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 腦血流監(jiān)測(cè) 腦代謝的監(jiān)測(cè) 腦電生理監(jiān)測(cè),43,腦電生理監(jiān)測(cè),腦電圖 electroencephalogram, EEG 誘發(fā)電位 evoked potential, EP,44,腦電圖,腦電雙頻指數(shù)（BIS) 反映大腦皮質(zhì)的興奮或 抑制狀態(tài) BIS大小與鎮(zhèn)靜、意識(shí)、 記憶高度相關(guān),興奮 抑制,？,45,腦電雙頻指數(shù)（BIS),46,腦電雙頻指數(shù)（BIS),清醒 對(duì)正常聲音的反應(yīng) 對(duì)大聲命令或輕度刺激/搖動(dòng)的反應(yīng) 較少出現(xiàn)確切的回憶 對(duì)言語(yǔ)刺激無(wú)反應(yīng) 爆發(fā)抑制 平直線腦電圖,100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0,BIS 范圍指導(dǎo)原則,焦慮 中度鎮(zhèn)靜 深度鎮(zhèn)靜,BIS評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜,BIS大小代表鎮(zhèn)靜藥抑制意識(shí)程度 * 硫噴妥鈉 * 咪噠唑侖 * 依托咪酯 * 丙泊酚 * 氯胺酮 * 芬太尼,BIS to assess depth of sedation in ICU patients,C.De deyne, et al. Intensive Care Med 1998,24:1294-1298,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南（2006）,ICU患者鎮(zhèn)靜治療策略 持續(xù)監(jiān)測(cè)和評(píng)估患者鎮(zhèn)靜深度 鎮(zhèn)靜 減輕焦慮，減少躁動(dòng)，催眠 誘導(dǎo)順行性 遺忘 記憶 內(nèi)隱記憶、外顯記憶,ICU病人評(píng)價(jià)指標(biāo)-BIS,ICU病人評(píng)價(jià)指標(biāo)-BIS,Paul，et al.J clin clonit comput.2006,20(6):399-404,腦損傷患者BIS與GCS相關(guān)性 29例輕度（GCS 1315）、中度 （GCS 912）腦損傷患者行BIS監(jiān)測(cè) BIS與GCS呈直線相關(guān) r=0.67，p0.001,ICU病人評(píng)價(jià)指標(biāo)-BIS,BIS 用于嚴(yán)重昏迷腦死亡診斷 56例嚴(yán)重昏迷患者（GCS5） 腦出血32例，腦損傷15例，腦缺氧9例 入院12例臨床診斷腦死亡，BIS=0 44例BIS值為2029 27例演變成腦死亡（25h29d）,BIS=0,17例BIS35，臨床未進(jìn)展為腦死亡,巴比妥類降低CMRO2、CBF和ICP 大劑量抑制循環(huán)、無(wú)進(jìn)一步中樞作用,EEG出現(xiàn)爆發(fā)抑制,11例顱腦外傷，EEG vs BIS BIS 615，最佳抑制深度準(zhǔn)確率81% BIS 15，預(yù)測(cè)抑制不足準(zhǔn)確率93%,BIS 615，最佳藥物劑量,Conttencean V, et al. Anesth Analg, 2008;11,ICU病人評(píng)價(jià)指標(biāo)-BIS,53,腦電生理監(jiān)測(cè),腦電圖 electroencephalogram, EEG 誘發(fā)電位 evoked potential, EP,54,誘發(fā)電位監(jiān)測(cè),誘發(fā)電位：中樞神經(jīng)系統(tǒng)在感受外在或內(nèi)在刺激過(guò)程中產(chǎn)生的生物電活動(dòng) 軀體感覺(jué)誘發(fā)電位 ( SEP ) 聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位 (AEP index) 視覺(jué)誘發(fā)電位 ( VEP ),55,誘發(fā)電位監(jiān)測(cè),聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位 (AEP),auditory evoked potential index,56,腦電雙頻譜指數(shù)（Bispectrial index,BIS),1 2 5 10 20 100 200 500 1000 ms,腦功能監(jiān)測(cè)循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià),壓力,血流,代謝,ICP CPP,TCD LDF TDF,SjvO2 微透析 NIRS PbtO2,尚無(wú)研究證實(shí)任何監(jiān)測(cè)手段可改善患者轉(zhuǎn)歸,腦電,EEG EP,58,中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用監(jiān)測(cè)技術(shù)及意義 ICP、CBF、SjvO2、BIS 腦出血、腦栓塞、腦損傷病人救治,目的要求,腦出血,高血壓是腦出血最常見(jiàn)、最主要原因（95%） 腦血管畸形是非高血壓性常見(jiàn)原因（25%） 基底節(jié)區(qū)是最常見(jiàn)的腦出血部位（70%） 臨床特征:高血壓史、突發(fā)起病、血壓升高 頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激癥 神經(jīng)定位體征（“三偏”）,腦出血救治,一般治療：就地診治,密切監(jiān)測(cè),維持呼吸通暢 脫水降ICP:20%甘露醇250ml,30min,1次/4-6h 控制血壓：控制在發(fā)病前水平，維持 CPP， SBP180mmHg，DBP105mmHg 亞低溫治療：3235，減輕腦水腫和 ICP 手術(shù)救治：出血部位，出