剖宮產(chǎn)363例臨床分析.doc

剖宮產(chǎn)363例臨床分析2011年7月第18卷第7期剖宮產(chǎn)363例臨床分析j凍輝平丁媛(-浙江溫嶺市東方醫(yī)院317500;陜西西安唐城醫(yī)院)為探討如何選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞揭蕴岣弋a(chǎn)科質(zhì)量,降低剖宮產(chǎn)率,現(xiàn)將我院近兩年收治的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的病例資料進(jìn)行回顧分析.報(bào)道如下:1臨床資料1.1一般資料選擇2008年1月至2010年1我院行剖宮產(chǎn)術(shù)的363例,均為初產(chǎn)婦.手術(shù)指征:頭盆不對(duì)稱l77例(48.8%),胎兒窘迫105例(28.9%),臀位42例(11.6%),妊娠期高血壓疾病18例(5.o%),雙胎8例(2.2%),胎盤前置7例(1.9%),其他原因6例(1.6%).根據(jù)手術(shù)方式分為兩組,其中觀察組行改良式剖宮產(chǎn)術(shù)l90例,年齡2237歲;對(duì)照組行腹部橫弧形切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)l73例,年齡2135歲.兩組孕婦年齡及手術(shù)指征大體一致.1.2手術(shù)方法兩種術(shù)式均采用持續(xù)硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下隙一硬膜外腔聯(lián)合阻滯麻醉.1.2.1改良式剖官產(chǎn)術(shù)改良式剖宮產(chǎn)的切口選擇位于恥骨聯(lián)合上2.53cm或恥骨聯(lián)合上緣pfannenstiel切口,在切口部位做一橫直切口,長(zhǎng)1l15cm,切開皮膚全層,僅切透真皮層,在切口正中切開脂肪層23cm,向兩側(cè)鈍性撕開脂肪層與皮膚切口大小相同,剪開腹直肌前鞘約3cm.用彎鉗稍加分離筋膜與腹直肌后,術(shù)者與助手用食指和中指向兩側(cè)撕拉,用手指推開腹膜外脂肪,在腹膜上撕開一個(gè)小洞,用手指上下方向撕開腹膜,使腹壁切口呈外小內(nèi)大倒置的碗狀,暴露子宮下段.在膀胱返折腹膜中上l/3交界處切開臟層腹膜及子宮肌層23cm并用單指向兩側(cè)撕開膀胱,子宮返折腹膜和子宮肌層,吸凈羊水常規(guī)取出胎兒,胎兒娩出后,子宮壁肌注射縮宮素l0u后手剝胎盤,擦凈宮腔.子宮切口用l號(hào)可吸收合成腸線連續(xù)單層縫合子宮肌層.在腹腔內(nèi)縫合了宮,不將子宮取出腹壁外以減少感染.清理腹腔,吸凈腹腔內(nèi)積血,積液,檢查雙側(cè)附件及予宮切口無(wú)異常后,用0號(hào)可吸收合成腸線連續(xù)縫合腹直肌前鞘,l號(hào)絲線拿層間斷縫合皮卜組織3針,用4把a(bǔ)llis鉗,鉗夾皮緣1rain,切口置紗l布外加壓一塊消毒布巾,并包扎腹帶,術(shù)后5天拆線.1.2.2腹部橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)選擇位l丁腹部恥骨聯(lián)合上22.5cm橫弧形切口刮宮產(chǎn)術(shù),按文獻(xiàn)報(bào)道的常規(guī)方法操作即可.1.3術(shù)后觀察觀察手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血量,新生兒apgar評(píng)分,術(shù)后感染,術(shù)后鎮(zhèn)痛情況,術(shù)后排氣時(shí)間以及術(shù)后切口愈合情況.1.4手術(shù)情況采用改良式剖宮產(chǎn)術(shù)的觀察組手術(shù)時(shí)間,術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)中出血量均少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05);對(duì)照組術(shù)后感染發(fā)生率較高,切口愈合情況稍差.術(shù)中及術(shù)后情況詳見表1.觀察組產(chǎn)婦平均5天拆線,住院時(shí)間56天;對(duì)照組術(shù)后7天拆線,住院時(shí)間10天.1.5新生兒apgar評(píng)分情況共出生新生兒37l例,無(wú)新生兒死亡.觀察組196例,新生兒評(píng)810分184例(93.9%),67分l2例(6.1%);對(duì)照組l75例,新生生評(píng)8l0分162例(92.6%),67分l3例(7.4%).兩組新生兒評(píng)分情況接近.2討論2.1選擇剖宮產(chǎn)原因世界衛(wèi)生組織早在20世紀(jì)80年代初就提出剖宮產(chǎn)率不應(yīng)超過15%的目標(biāo)【】1.但近年來(lái)越來(lái)越多產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)方式分娩,除有醫(yī)學(xué)指征的必須行剖宮產(chǎn)術(shù)外,更多的是由于社會(huì)因素的作用.(下轉(zhuǎn)19頁(yè))表1兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后情況比較172011年7月第18卷第7期胎盤植入患者無(wú)產(chǎn)前出血,其中3例為中央型前置胎盤,2例為邊緣型前置胎盤.一些血清學(xué)檢查,如測(cè)定孕婦血清中甲胎蛋白(afp),肌酸激酶(ck)含量,以及檢測(cè)母血中胎兒dna,胎盤mrna和dna微陣列等有助于診斷胎盤植入,但特異度不高,可作為篩查方法】.磁共振成像(mri)檢查對(duì)組織分辨率高,對(duì)血流敏感,能夠清楚看到眙盤的情況,產(chǎn)前診斷胎盤植入準(zhǔn)確高2】,但價(jià)格昂貴,在臨床上廣泛應(yīng)用,有一定困難.超聲檢查是產(chǎn)前診斷胎盤植入的常用手段,多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道診斷準(zhǔn)確性較高,張力【51等報(bào):道經(jīng)腹彩超產(chǎn)前診斷前置胎盤并發(fā)胎盤植入的敏感性為77.3%,特異性為98.4%;japaraj等對(duì)21例兇險(xiǎn)型前置胎盤孕婦應(yīng)用灰階超聲和彩色多普勒檢查診斷胎盤植入,敏感性和特異性達(dá)100%,認(rèn)為診斷胎盤植入最顯著的灰階超聲特征是從胎盤延及子宮肌層的代表膨大血竇的多發(fā)性血池,最主要的彩色多普勒特征是胎盤和膀胱間隙有豐富的異常血管相連.2.3兇險(xiǎn)型前置胎盤的處理兇險(xiǎn)型前置胎盤的分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜,術(shù)前應(yīng)詳細(xì)討論處理方案,做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備,指定有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生手術(shù),術(shù)前超聲確定胎盤附著位置,評(píng)估胎盤植入風(fēng)險(xiǎn),做好醫(yī)患溝通,告知產(chǎn)婦及家屬有大出血搶救和子宮切除風(fēng)險(xiǎn).術(shù)中注意:備大量血源,建立暢通的靜脈通道;子宮切口盡量避開胎盤,若為前壁胎盤,應(yīng)避開怒張血管;胎兒娩出后,聯(lián)合應(yīng)用促宮縮藥物,如縮宮素,卡前列素氨丁三醇等;胎盤不剝離,徒手剝離胎盤部分或全部不能分離,則胎盤植入診斷明確,一旦診斷為完全植人前置胎盤,或胎盤植入在原子宮切口部,數(shù)分鐘內(nèi)出血大于2000ml者,應(yīng)果斷地行子宮切除術(shù).部分性植入性前置胎盤可采用保守性手術(shù)處理,措施包括剔除植入的胎盤組織,8字縫扎開放血竇,子宮腔紗布填塞,blynch縫合,結(jié)扎子宮動(dòng)脈,髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞等;但經(jīng)積極保守性處理出血無(wú)明顯減少時(shí)需及時(shí)行子宮切除術(shù).對(duì)于胎盤植入面積較小,沒有活動(dòng)性出血的患者,可將胎盤留于原位,術(shù)后行藥物治療,藥物主要有甲氨蝶呤,氟尿嘧啶,米非司酮等【21.總之,兇險(xiǎn)型前置胎盤對(duì)孕產(chǎn)婦危害大,產(chǎn)科醫(yī)生嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征和降低剖宮產(chǎn)率,是減少兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生的關(guān)鍵;孕期做好兇險(xiǎn)型前置胎盤孕婦的圍生保健工作,做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前評(píng)估和術(shù)前告知,積極預(yù)防和避免致命性大出血的發(fā)生.參考文獻(xiàn)grobmanwa,gersnoviezr,landonmb,eta1.pregnancyoutcomesforwomenwithplacentapreviainrelationtothenumberofpriorcesareandeliveriesj.obstetgynecol,2007,110(6):12491255.【2】應(yīng)豪,阮晟鳴,王德芬.胎盤植入的診治進(jìn)展j】.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(6):335-336.3張雪梅,漆洪波.瘢痕子宮妊娠胎盤植入診斷與處理措施【j】.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26(8):589591.【4wus,kocherginskym,hibbardju.abnorma1placentation:twentyyearanalysisj.amjobstetgynecol,2005,192(5):14581461.55張力,李萍,何國(guó)琳,等.經(jīng)腹彩色超聲多普勒在前置胎盤并發(fā)胎盤植入診斷中的價(jià)值.中華婦產(chǎn)科雜志,2006,41(12):799802.(收稿:20110117)(發(fā)稿編輯:高淑紅)(上接17頁(yè))隨著生活水平提高,巨大兒的增多,也使剖宮產(chǎn)率升高.要降低剖宮產(chǎn)率,我們要做到嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征,提倡自然分娩,宣傳陰式分娩的優(yōu)勢(shì),運(yùn)用導(dǎo)樂助產(chǎn)提高助產(chǎn)技術(shù),減少產(chǎn)婦焦慮緊張等消極心理對(duì)產(chǎn)程的不利影響.2.2兩種術(shù)式的選擇原則與比較行改良式剖宮產(chǎn)術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短,術(shù)后病率低,術(shù)中出血少,恢復(fù)快,鈍性分離為主,損傷小,胃腸功能恢復(fù)快,住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)_21.主要表現(xiàn)為:切el位置選擇在pfannecstiel皺襞,瘢痕易遮蓋掩藏,瘢痕較細(xì)小不影響外表美觀,對(duì)產(chǎn)婦影響小.改良式剖宮產(chǎn)術(shù)采用倒碗式腹壁切口,高位子宮下段切口能順利娩出胎兒,能最大限度地避免娩出胎兒過程中發(fā)生新生兒缺氧窒息的可能,保障胎兒安全_3】.鈍性撕拉脂肪及腹膜,可以減少血管損傷及膀胱損傷.手取胎盤可以縮短第三產(chǎn)程,大大減少了手術(shù)時(shí)間,減少出血量.不縫合腹膜讓其自行愈合可以減輕切口疼痛,減少腹膜邊緣組織缺血,壞死及炎癥反應(yīng),降低粘連的發(fā)生率.本文數(shù)據(jù)表明行改良式剖宮產(chǎn)術(shù)的觀察組較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間短,術(shù)中出血少,術(shù)后排氣時(shí)間短,且術(shù)后感染發(fā)生率低,我們認(rèn)為可能與術(shù)式不同有關(guān).參考文獻(xiàn)【1】林瓊,鄭楚鑾.近l0年