(簡本)中華黃種人窄譜中波紫外線光治療規(guī)律.ppt

中 華 黃 種 人 窄 譜 中 波 紫 外 光 治 療 規(guī) 律,C W P T C 馮 舸,一、窄譜中波紫外線簡介,紫外線是波長為180nm 400nm的電磁波 紫外線根據(jù)其生物效應不同可分為： 長波紫外線（UVA）320400nm 中波紫外線（UVB）290320nm 短波紫外線（UVC）180290nm,窄譜中波紫外線（NB-UVB，narrow-band UVB）為光吸收峰為311、312、313nm的特殊頻譜中波紫外線。 NB-UVB的光波主要能量集中在311313nm。 NB-UVB光療在皮膚科取得了很大的治療成功。,TL01（narrow-band UVB） 310-315nm（max. peak 311nm）,窄譜中波紫外線的作用機理,1、光灼傷作用（紅斑反應） 2、黝黑作用 3、增生作用 4、免疫作用（免疫抑制為主）,NB-UVB的主要臨床適應癥,銀屑病 異位性皮炎 白癜風 光敏性皮膚病 MF 帶狀皰疹,NB-UVB光療治療方案,1測最小紅斑量（MED）； 2首次輻射：5070的MED； 3第二次后的輻射劑量： 如無紅斑出現(xiàn)：每次輻射量增加1020； 有輕度紅斑：用首次的原輻射劑量； 無癥狀的境界清楚的紅斑： 暫停一次輻射，下一次用原劑量，以后每次增加10輻射量； 疼痛性紅斑（伴或不伴有水腫或大皰）: 到皮損消退后再輻射，恢復輻射后劑量減少50，以后每次增加10； 4若病情改善率90%，則可終止治療。,根據(jù)皮膚分型經(jīng)驗確定首次照射劑量,型有時曬傷，總能曬黑。首次劑量可予300500mJ/cm2 型很少不曬傷，總能曬黑。首次劑量可予400600mJ/cm2,二、中華黃種人的概念,亞洲人口主要為黃種人。地處東亞的華夏大地孕育了優(yōu)秀的亞洲人民的杰出代表中華黃種人。 無論是精確光療法或是經(jīng)驗光療法，都需了解患者的Fitzpatrick皮膚日光反應型 。其評價方式與中華黃種人群的分型如下：,皮膚Fitzpatrick日光反應型是指個體對紫外線輻射后的灼傷反應和黝黑反應的程度。 根據(jù)對紫外線的反應，將皮膚從淺色到深色分為I、II、IV、V、VI六型。中華黃種人大多數(shù)為IV型，少許為III型、V型。 通過詢問或測試患者日曬后的皮膚反應確定皮膚類型。,三、窄譜中波紫外線光療面臨的問題與治療目標,如果按照治療方案，醫(yī)師治療精密準確、患者積極配合，治療應該非常成功。但從全國了解的情況來看，不容樂觀。各地的治療總有效率從15%到我們所達到的95%以上不等。還有出現(xiàn)了較嚴重的治療不良反應的病例。我們面臨以下的臨床問題：,面臨的問題,第一NB-UVB照射治療是全身治療，正常皮膚無辜受累、病變部位受光量不夠。 第二各地區(qū)人群皮膚日光反應型不同，全身各部位光敏程度不同，導致光療的效果參差不齊。比如，歐美皮膚日光反應型多為型皮膚至型皮膚之間，歐美的照射經(jīng)驗對于亞裔型皮膚黃種人而言，需要實踐與更改完善。絕不能照搬國外經(jīng)驗。,面臨的問題,第三皮膚疾病治療周期長。需要堅持治療原則、因人而異，提高治療水平與患者依從性，從而控制疾病。 第四照射系統(tǒng)非激光設(shè)備，本身存在照射野光照強度的差異。實際光照強度與輸入強度不一致可導致療效差異。 光療是精密的、需熟練掌握基本知識、講究操作技巧的操作，醫(yī)師上崗前需要技術(shù)支持。若缺乏操作經(jīng)驗，會有隱患。,治療目標,在NB-UVB光療實踐中，臨床治愈與疾病的長期控制是最終治療目標。 治療的階段目標：病情逐步好轉(zhuǎn)；光療的反應性。,四、窄譜中波紫外線光療的經(jīng)驗性原則,為完成NB-UVB光療的治療目標，結(jié)合臨床經(jīng)驗，我們必須在治療中貫徹以下原則：第一，安全性原則；第二，有效性原則；第三，精確性原則；第四，效率性原則。 結(jié)合光療臨床實踐，以銀屑病為例，以最廣泛應用的半身倉設(shè)備為本，各自詳細表述如下：,（第一）、安全性原則,為防止照射不良反應，照射法細微調(diào)節(jié)體會如下：起始劑量,照射起始階段，劑量控制尤為重要。測定各人的NB-UVB MED 值是有益的； 亦可參考當?shù)氐赜蛳嗨迫巳旱腘B-UVB光MED值的可信范圍，較為安全；,照射有效，達到一定治療標準后，療程漸止。 停止治療的方法有（1）周期不變，劑量降低，至小劑量停止治療；（2）劑量不變、周期延長。 臨床實際應用的方法是1、2的結(jié)合，即又調(diào)整劑量、又調(diào)整周期。,停止方式,光療室須知,溫度與上呼吸道感染是皮膚病的發(fā)病因素。保持光療室恒溫1520左右是必要的。 為避免濕疹、遺傳過敏性皮炎等發(fā)作，光療室內(nèi)不使用地毯以排除可能的致敏源。光療室內(nèi)保持隨時清潔，清除患者脫落的皮屑以防止其他患者過敏。,光療記錄,完整的記錄可以防止給予錯誤的治療劑量，防止不良反應發(fā)生；方便總結(jié)經(jīng)驗。 以下附某單位的光療記錄單，供參考： 實際工作中還出現(xiàn)了一種很優(yōu)秀的操作軟件。由北京康聯(lián)開發(fā)。軟件計費清晰，劑量準確，能插入圖片以作比較，是光療醫(yī)師的助手。,實際工作中應用的記錄表格示例,（第二）、有效性原則,治療目的與階段性目標,NB-UVB光療的根本目標是臨床治愈與疾病的長期控制，這是治療的金標準。 階段性目標是：臨床有效指標PASI評分下降；光療有效指標淡紅斑反應。,最小紅斑量測定,治療起始階段，患者個人NB-UVB最小紅斑量值的測定具有關(guān)鍵意義。使用MED測定儀是非常有益的。,治療頻次的選擇,國內(nèi)外NB-UVB治療每周25次的照射頻次。 有效治療的照射頻次受照射反應、患者個人條件、可用時間、照射期望等因素調(diào)整。 結(jié)合國內(nèi)每周五日工作制，一般給予每周3次治療能保證治療有效。,鞏固維持（清潔治療）,治療至全身皮損消退95%或以上，進入維持鞏固階段。 照射劑量與照射頻次同步下調(diào)： 照射頻次自鞏固治療起一周三次；一周兩次；一周一次；兩周一次；一月一次拉長間隔。 最后兩次一月間期鞏固的，小治療劑量，視個人情況而定。,（第三）、精確性原則,治療的精確性是提高治療水平、降低不良反應的關(guān)鍵。 NB-UVB光療的精確性原則體現(xiàn)在精確的設(shè)備與精確的光療法兩方面。 設(shè)備精確取決于設(shè)備公司售后服務(wù)、設(shè)備日常保養(yǎng)與耗材正確替換。 光療法的精確體現(xiàn)為醫(yī)師的治療水平。,設(shè)備的精確性,1.狀態(tài)良好：燈管沒有跳泡現(xiàn)象；LCD屏幕完整、正常工作；各種光源對應相應的電腦程序。 2.設(shè)備LCD顯示的強度值與實測標準距離的強度值一致。所以，保持定時強度校正，非常必要。,3.設(shè)備防塵，定期養(yǎng)護。使設(shè)備燈管、反光板表面保持無灰塵遮蓋，以保證設(shè)備輸入數(shù)值與輸出強度一致。 4.電壓穩(wěn)定：建議配備230伏的電壓穩(wěn)壓器，以保證輸出功率的穩(wěn)定與保護設(shè)備。,光療法的精確性了解輻照設(shè)備半身倉輻照設(shè)備,半身輻照設(shè)備是最廣泛應用的照射儀 1.等輻照強度面是不規(guī)則不對稱的，單平行截面強度中心高，四周低。 2. 平行截面強度顯示中心和近中心的較大范圍內(nèi)強度落差小，近于邊緣的較小范圍內(nèi)強度落差很大。 3.能量并非越近越強?？紤]經(jīng)反光板匯聚的能量在21cm截面處匯合，形成有效治療輻照。,了解輻照設(shè)備全身倉輻照設(shè)備,全身輻照設(shè)備中， UV7001型典型代表。 能夠即時測定光照強度，即時修正。等輻照強度面應更加均勻，輻照時上下部與中央部的能量差別依然存在。 即使這樣，此機型已是目前最好的輻照設(shè)備之一。,了解輻照設(shè)備局部輻照設(shè)備,局部輻照設(shè)備的代表有 UV236、UV109等。 等輻照強度面沒有全身設(shè)備均勻，能量落差較大，有效治療面積小，離開既定治療距離時輻照對皮膚作用小。 多用于輔助治療。,上下輻照強度差異的調(diào)整,上下輻照強度較低可以調(diào)整受輻照皮膚的高度。定制如下木階，如固定高度，寬度遞減以便疊加。 使用中的為不同寬度等高度的幾個木階?？梢杂行ё匀绲恼{(diào)節(jié)高度。,頭部皮損，低頭彎腰坐姿。 下肢皮損，抬高高度或抬腿治療較好。 足部皮損，抬足把皮損對準輻照器中心。 以上即采用不同姿勢使局部皮損位于輻照器的最大有效輻照強度面內(nèi)，以提高療效。,改進方式部位精確,改進方式精確加強輻照,為解決皮損輻照強度不夠、正常皮膚無辜輻照、身體姿勢調(diào)節(jié)有限的問題，快速打破治療中期的僵局，建議加強局部輔助輻照。 可以采用的設(shè)備有半身倉型、局部型設(shè)備，包括光棒型。,局部強化治療的注意要點為,1. 皮損定位需精確，必要時加以標記； 2.不宜使加強輻照強度高于全身輻照強度； 3.局部強化可加可不加時，尤其須注意選擇時機。,NB-UVB局部強化法設(shè)定劑量的方式,兩種方式：固定增量；百分比增量。 治療中期時加量，可以經(jīng)驗加量，劑量不宜過大。 百分比加量方法較復雜、不易操作，但更接近亞紅斑量照射。,目前出現(xiàn)了最佳的局部治療設(shè)備高能紫外線治療儀。最領(lǐng)先的為UVA/UVB高能紫外光局部治療系統(tǒng)Model UV1202型。 設(shè)備輸出能量高，輻射強度經(jīng)由設(shè)備自調(diào)定，能量范圍為35250mW/cm2，通過1.9cm1.9cm的治療手柄輻射出來，配合專用的遮光曲板，最大限度的保護正常皮膚。,（第四）、效率性原則,經(jīng)充分光療實踐總結(jié)經(jīng)驗，能大幅提高治療效率。 如通常銀屑病光療達起效需照射10次以上；PTC經(jīng)46次治療即可達到。濕疹光療達起效需1520次； PTC經(jīng)10次左右可以達到。 提高患者順應性，緊密醫(yī)患配合，對尋常型銀屑病臨床有效率可達近乎100%；白癜風的臨床有效率也可達到85%左右。,提高治療效率采用的措施,1.起始治療時，保證起始劑量為亞紅斑量，治療有效。提高患者的順應性，增強治療信心。 2.治療開始加量宜迅速。治療方法需多變。如照射姿勢的調(diào)整、輻照設(shè)備的調(diào)整。合理使用NB-UVB、UVB 高能紫外光的單用與聯(lián)合使用。,3.一些其它措施 局部增加效率以提高整體治療速度。針對頭部、腋窩、會陰部、手足、小腿等難以照射到的皮膚，給予局部精確的加強照射。 針對厚型苔蘚樣皮損，治療前予局部封包的方式軟化皮損、削減厚度，以利于NB-UVB光的透入。,傳統(tǒng)醫(yī)學洗浴用方較普通淋浴為佳，能協(xié)同提高療效。如：鶴虱煎治療銀屑??；苦礬煎治療濕疹等。 最近出現(xiàn)的中藥熏蒸儀設(shè)備，配合NB-UVB光療效果較好，值得推廣。,最新的去除鱗屑的輔助治療設(shè)備如皮膚水氧治療儀具備優(yōu)點： 衛(wèi)生無污染 沖擊力度足夠 可以根據(jù)病情加入對應藥物 極大地提高了治療效率 具體介紹參閱“最新進展”,最新聯(lián)合局部外用免疫抑制劑的聯(lián)合，對難治性部位特殊的白癜風有意義。 高能紫外光是局部最好的光療法?？梢耘c各種治療光線作點與面的治療結(jié)合。 注意最好不要局部聯(lián)合應用強效類固醇激素，因能致恢復期縮短。,五、窄譜中波紫外線照射治療標準療程方式（建議）,第一階段：患者個人NB-UVB最小紅斑量測定與起始治療,MED值測定對起始劑量的決定與照射療效的高低有重要的作用。若無條件測定，可參考當?shù)仡愃迫巳旱目尚欧秶M行測試性治療。 一般起始劑量為最小紅斑量值的70%。 針對中華黃種人，起始劑量一般在300500mJ/cm2之間。,第二階段：初期治療并迅速增量階段,每周3次治療，每次遞增，至達到亞紅斑量后維持。如有痛性紅斑或水皰，暫停照射，消退后恢復照射，劑量減少50%，以后每次遞增10%，直至出現(xiàn)淡紅斑后維持。,初期治療階段后期，劑量大于1500mJ/cm2以上，注意患者照射姿勢、高度、照射野與設(shè)備工作狀況，以體現(xiàn)光療的精確性。 初期階段是患者感覺疾病恢復最快的階段。,第三階段：中期治療并達到目的劑量微幅波動階段,每周3次治療，至達到亞紅斑量后維持。 中期治療階段，以臨床有效為階段目標，直至達皮損95%以上消退，達成臨床治愈與長期控制的最終目標。,治療手法需多變。如照射姿勢的調(diào)整、輻照設(shè)備的調(diào)整。 加強光的應用是有益的。 一些其它措施如封包、熏蒸、外用藥物配合甚或吸泡色素移植術(shù)等方式來增加療效，縮短療程，以促使早日達到臨床痊愈。,第四階段：鞏固維持（清潔治療）階段,治療至全身皮損消退95%或以上，達臨床痊愈標準后，全身主要治療結(jié)束，進入維持鞏固（清潔治療）階段。 臨床痊愈不僅指皮損的恢復，還包括皮膚正常組織病理像的恢復。,照射劑量與照射頻次同步下調(diào)，實施清潔治療療程。 清潔療程的長短與病種相關(guān)。MF的鞏固維持治療所需時間為銀屑病鞏固維持治療時間數(shù)倍。,不良反應及推薦對策：,近期不良反應：包括紅斑、干性皮膚搔癢癥、偶爾水泡和單純皰疹。干性皮膚搔癢癥可以使用滋潤霜或脂，并可酌情內(nèi)服維生素C和葡萄糖酸鈣以控制瘙癢；紅斑反應需要控制劑量、距離、照射野。 為防止加重光敏性疾病需問清病史與禁忌。避免攝入促進光敏藥物與食物 。,亞急性反應如頑固性搔癢癥和較嚴重的皮膚干燥，冷浴后應用柔和皮膚潤滑劑效果良好。 過度照射導致的中等疼痛性紅斑可以局部應用皮質(zhì)類固醇激素等對癥治療。,照射正常皮膚所致的色素沉著可以恢復，約需要35個月消退。 NB-UVB照射過量可引起光感性眼炎等眼球刺激癥狀。照射時使用專業(yè)防護鏡并閉眼，可完全避免白內(nèi)障的發(fā)生。,第六、一些經(jīng)驗,1.注意把握適應癥 2.患者是否有時間與條件接受光療治療 3.和患者交流，告知預期的療程與療效，使患者能夠堅持后續(xù)治療，并正確理解得到的療效 4.告知可能的不良反應與對癥治療措施,5.耐心指導患者治療過程序，可以有效的提高效率。簡化的治療過程，往往容易讓患者接受 6.指導患者對治療設(shè)備的操作，做正確、有效、適當、簡單的防護，要易于患者操作。保護患者和治療設(shè)備的安全，減少可能出現(xiàn)的損失 7.治療的安全涉及到患者、醫(yī)生、設(shè)備的安全,第八、中波紫外光療最新進展與前景展望,窄譜中波紫外線光療取得了極大的成功。一系列光療設(shè)備的投入使用，使“因地制宜、隨機應變”的光療精髓得以發(fā)揚。 光療法的推廣與不斷的總結(jié)提高，使窄譜光療得以擴大治療疾病的范圍與嚴重程度。 最近出現(xiàn)的兩種光療設(shè)備不僅精度高，治療效