HL7CDA(臨床文檔結構)版本2綜述.ppt

HL7 CDA (臨床文檔結構) 版本2綜述,Amnon Shabo (Shvo), PhD IBM Research Lab in Haifa Co-Editor, CDA R2 (Clinical Document Architecture) Co-Editor, CCD (Continuity of Care Document, a CDA-based CCR) Co-Chair & Facilitator, HL7 Clinical Genomics SIG,臨床文件標準的例子,臨床文件在任何地方 提名信 發(fā)布摘要 實習筆記 訪問記錄 發(fā)展記錄 咨詢記錄 更多 臨床醫(yī)生被培訓去寫文件并且合法證明它們 臨床文件經常在醫(yī)療健康提供者的醫(yī)學記錄單位中被堅持使用，而且是其主要內容,Referral,Operation,Visit,Discharge Patient: John Doe Author: Dr. Smith Hospitalization Dates: July 20-30 ,電子文件和電子表格,電子臨床文件是傳統(tǒng)紙張文件的副本 但是，它們不單單是掃描文件，它們需要和以下2點結合：: 敘述 (自由文本) 結構性數(shù)據(jù) 電子表格使人更加容易的制造電子文件，并且特別有利于標準結構自由文本的編碼 電子文件和表格是需要同步的,為什么XML是至關重要的，但依然不是很全面的,XML 是尖端內容的語法 標記苻的含義? XML標識符的語義必須被國際承認的標準來定義! 舉例, 相同事務的不同標識符: 患者 名 = 姓 = 記錄對象 名 = 姓 = 精確定義的標準將準確描述每個標識符的含義,元數(shù)據(jù),為什么術語是至關重要的，但依然是不充分的?,前后關聯(lián)是重要的，安全的健康前后關聯(lián)決定著生命和死亡! 一個從ICD提取出的疾病代碼不能完全描述觀察，其導致可選擇的代碼。 HL7觀察構造的資料包括以下的數(shù)據(jù): 類型 預先診斷, 評估, 確診, 等. 時期 有效期, 可用期, 等. 觀察方法 關聯(lián) 過程引起疾病 更多,安全的前后關聯(lián)在健康中是必須的!,使用 CHF的50種途徑 充血性心力衰竭 就診理由 過去的病史 家族病史 (CHF 父親的遺傳) 評估 心臟病發(fā)作后的目標是避免充血性心里衰竭 CHF的預先診斷是不正確的 “CHF” 是一種新處方的顯示跡象 等等,From discussion with Dr. Bob Dolin, CDA co-chair,CDA (臨床文檔結構) 主要原則,持續(xù) 一個臨床文件在一個穩(wěn)定不變的狀態(tài)中持續(xù)存在。其時間階段是由本地化和調整需要來決定的。 服務工作 一個臨床文件的維持是由一個受委托的組織進行的. 鑒定的潛能 一個臨床文件是一個信息的集合，它傾向于成為法律性鑒定文件. 前后文關聯(lián) 一個臨床文件根據(jù)其內容生成默認前后文關聯(lián). 全體 臨床文件的鑒定應用在全體上，在沒有文件的整體文本的情況下不應用于部分文件。. 人的可讀性 一個臨床文件是人類可讀的,對于消息或文件是有問題的 兩種學院思想的持續(xù)性爭論: (1) 消息和文件有本質的不同 (2) 消息和文件有基于XML文檔的不同,HL7 CDA 臨床文檔結構,是世界上僅有的包容性強大的臨床文檔標準 CDA 版本1在2000通過 CDA 版本2在2005通過 在新的HL7 版本3基礎上 在XML中執(zhí)行 首要目標是文件交換,在HL7消息中分程傳遞CDA,CDA 可以成為一個消息的有效載荷，或是獨立存在 消息范例: HL7, X12, IHE The HL7 V3 醫(yī)學記錄消息能夠承載CDA 所有CDA頭屬性能夠在消息中反映出來 消息根據(jù)文件生命周期增加一個新屬性 HL7版本2 MDM消息的相同應用 CDA 能作為壓縮數(shù)據(jù)深入OBX段中 在現(xiàn)有的V2執(zhí)行中能夠便利的采用，其在全球范圍內普遍應用于很多醫(yī)院。,Payload: CDA,Messaging,CDA在HL7版本2消息執(zhí)行中,MSH|&|19941122100053|ORUM01| EVN|M01|199411181141| PID|661041|GARDNERREEDM| PV1|I|E7703LDS| OBR|A000520|LYTESSerum Electrolytes| OBX|1|NM|NASSerum Sodium|1|138|mmol/L| OBX|2|NM|KSerum Potassium|1|3.2|mmol/L| OBX|3|NM|CLSerum Chloride|1|114|mmol/L| OBX|4|NM|CO2Serum CO2|1|24|mmol/L| OBX|5|ED| CDA XML Embedded here,一個典型的HL7版本2消息 (非-XML),CDA XML 文件能夠在此深入,CDA 交換策略,所有的成分對于其整體來講都是完整的（比如無菌性媒體），應該被包含在一個單向交流包里。. 如果交換穿過防火墻而鏈接不能通過，那么陳述性文檔將被包含在一個單向交流包里. 提供發(fā)送者描述建議（比如一個或更多的類型單）的與CDA相關聯(lián)的附加文檔將被包含在一個單向交流包里. 當創(chuàng)造交換包或提取一個交換包的內容時，沒有必要在CDA文件基礎上去改變任何參考（比如一個關于無菌性媒體的在一個單獨文檔中的參考）. 當創(chuàng)造交換包時沒有必要改變任何XML ID類型屬性值. 被接收者使用的目錄結構沒有任何限制. 文件管理需要的數(shù)據(jù)（比如文件狀態(tài)，文件檔案狀態(tài)）將被包含在交換包中.,CDA 設計原則,給患者護理傳輸優(yōu)先權 允許成本有效執(zhí)行穿過系統(tǒng)頻譜 支持人之間的人讀文件交換 支持機器之間的機器處理文件的交換，為了廣闊范圍的Postexchange處理任務 提高所有在CDA中編碼的信息使用壽命 交換是獨立的傳輸和存儲裝置,CDA 雙重目的標準,Printed Bedside ,Medical Records Transformation ,HL7 CDA Clinical Document Architecture,CDA R2的主要原理: 頭 (元數(shù)據(jù)) 患者 文件 作者 證明者 遭遇者 更多. 體 (臨床數(shù)據(jù)) 觀察 過程 藥物 更多,Header,Body,Section,舉例: 問診記錄,此項事實上是患者作為一個預先診斷的對青霉素過敏反應證明麻疹的聲明,為了使它成為機器程序我們怎樣架構陳述?,CDA可以被標準類型單實施, Past Medical History Asthma Hypertension Osteoarthritis, right knee ,human readable narrative,Clinical Document XML Encoded,MACHINE PROCESSABLE,Clinical Document Structured to Narrative Links, Complications Thrombocytes were taken on the second day after transplantation and the count of Thrombocytes was not less than 25k during the transplantation not less than 25k ,Optional nesting content tags to nail down specific narrative pieces: not less than 25k during,錨定 被無性繁殖指定的,直接引用 從陳述中,Clinical Documents 人讀部分,結構性臨床綜述用機器程序方式描述了陳述:,Allergy to penicillin Observation: RIM-defined Prior dx: SNOMED Allergy to penicillin: SNOMED Hives Observation: RIM-defined Prior dx: SNOMED Hives: SNOMED Hives is a reaction to penicillin Relationship: RIM-defined,一個編碼過敏癥觀察,表現(xiàn)關系: 語義關聯(lián),一個編碼麻疹觀察,臨床文件: 條目部分關系,機器生成 (模板) 陳述,人創(chuàng)造的陳述 (典型的),CDA 成熟范例,宣傳鏈接: 樣本問診記錄 各自的 CDA CDA XML 計劃 CDA 陳述 計劃,其他 CDA 范例 我的貢獻,Hadassah Bone-骨髓移植中心 發(fā)布摘要 I-BMT-R 報告 (與Ben-Gurion 大學合作) 暫時的提取 (e.g., “晚期移植失敗”) 在上面 - 轉化 敘述性進展記錄 (原始記錄) 公共衛(wèi)生 交流 波特淋菌中毒 表格 (原始表格) 支持創(chuàng)造 病理學報告 at Duke,非結構性數(shù)據(jù)的挑戰(zhàn),組織醫(yī)學陳述: (從 US 醫(yī)院醫(yī)學進程記錄) “慢性足部疼痛就像外部神經的中期發(fā)展” “每天患者的肌氨酸酐是3.2,在這個基礎的上下浮動不超過2.8都不是可怕的” “患者否認任何胸腔疼痛 他感覺他在ICD定位的部位有些敏感”,CDA 在世界范圍內的執(zhí)行,CDA 是HL7版本3的最先說明，也最普遍的在全世界應用 CDA應用范例包括單個文件交換，地區(qū)登記，HER系統(tǒng)，PHR，實驗室總結等. CDA使用范例分類: 交換 vs. 本地化 CDA是文件的證明性合法副本嗎？還是僅僅是一個交換標準？本地副本是合法記錄嗎? 范圍 它是綜合性狀態(tài)，還是插入性/臨時性？ 綜合性: CCD, XDS (共享文件), 文件基礎的EHR 醫(yī)療健康實踐, 臨床軌跡, 臨床研究 或個人健康記錄? 財務的: Claims attachments using CDA + X12 (in the USA) 持續(xù) 持續(xù) 敏銳的創(chuàng)造,CDA執(zhí)行的模仿 (美國之外),PICNIC (歐盟) SCIPHOX (德國) HYGEIAnet/WebOnColl (希臘) Aluetietojrjestelm (芬蘭) Health Information Summaries (新西蘭) Referrals (澳大利亞) MERIT-9 (日本) NHS (威爾士) Buenos Aires HMO project (阿根廷) More in a list of sample CDA Projects - compiled by Patrick Mitchell Jones,Based on the HL7 International CDA Conferences Web Sites,Mayo 門診部 (50,000 記錄/周) Kaiser Permanente Columbia Presbyterian VA Duke 臨床研究協(xié)會 (概念的單一來源證據(jù): 一體化患者記錄和臨床軌跡報告表),Exemplary CDA Implementations (in the US),CDA in Germany,CDA in the Satakunta National Project in Finland,CDA in