生兒呼吸衰竭臨床流行病與急性肺損傷治療進(jìn)展.ppt

新生兒呼吸衰竭臨床流行病與急性肺損傷治療進(jìn)展,孫 波 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 上海市楓林路183號(hào) 200032x4038,臨床流行病學(xué)研究,描述性(survey) 與日常臨床病人密切 數(shù)據(jù)更接近真實(shí)情況 干預(yù)性(randomized clinical trial, RCT) 選擇性病例 控制研究條件 數(shù)據(jù)更據(jù)科學(xué)意義,臨床流行病學(xué)研究-國(guó)外,美國(guó)-英國(guó)(vermont-Oxford Network VON) 650 NICU, 1990-2008 描述性數(shù)據(jù)，VLBW, ELBW為主 美國(guó)(NICHD/NIH, NeoNet) 30干預(yù)性RCT (surfactant, iNO, GC) 干預(yù)后隨訪(fǎng) (18-24月) 新藥注冊(cè)依據(jù)，新臨床診斷治療預(yù)防常規(guī)指南,臨床流行病學(xué)研究-國(guó)外,歐洲(Curosurf international workshop) 10干預(yù)性RCT (surfactant vs. RDS, MAS) 北歐 完整人群和醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ) 加拿大，澳大利亞-新西蘭 快速空中轉(zhuǎn)運(yùn)，早產(chǎn)兒，高危兒,臨床流行病學(xué)研究-國(guó)內(nèi),描述性(survey) NRF, 2004-2005 全國(guó)23 NICU NRF, 2007-2008 河北14 NICU 干預(yù)性(randomized clinical trial, RCT) Surfactant-MAS, 2001-2003 iNO-CMV, 2007-2008,臨床流行病學(xué)研究-國(guó)內(nèi),NICU協(xié)作網(wǎng)規(guī)模 全國(guó)40家醫(yī)院 河北省14家醫(yī)院，廣東，福建，四川-重慶 江蘇，浙江，山東，河南 (40-50家醫(yī)院) 科研項(xiàng)目主導(dǎo)，描述性為主，干預(yù)性次之 跨地區(qū)的協(xié)作 局部地區(qū)的協(xié)作，大城市，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)區(qū)域,臨床流行病學(xué)研究-國(guó)內(nèi),PICU臨床協(xié)作網(wǎng) (30家醫(yī)院) 描述性 ARDS, 2004-2005, ICM 2008 AHRF-ARDS, 2006-2007, AP2010 AHRF-ALI/ARDS, 2008-2009, 開(kāi)展 干預(yù)性 Pneumonia-ALI (RCT),臨床流行病學(xué)研究-優(yōu)點(diǎn),宏觀(guān)與微觀(guān)數(shù)據(jù)的整合 少發(fā)危重疑難病例快速集中，強(qiáng)時(shí)效性 提高和改進(jìn)臨床救治技術(shù)與方案的依據(jù) 質(zhì)量提高快、持久、代價(jià)低 臨床醫(yī)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化操作(SOP)訓(xùn)練 不同醫(yī)院、區(qū)域間比較 對(duì)學(xué)科、科室發(fā)展建設(shè)的長(zhǎng)期支持作用,臨床流行病學(xué)研究-局限性,相對(duì)規(guī)范的臨床醫(yī)療狀況 需要長(zhǎng)期積累 學(xué)科骨干素質(zhì)，能力，眼界 專(zhuān)門(mén)資金和研究人員 同業(yè)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)學(xué)科發(fā)展的限制,臨床流行病學(xué)研究-途徑,多參于，多學(xué)習(xí)，多實(shí)踐 堅(jiān)持和改進(jìn) 年輕骨干培養(yǎng)，臨床科學(xué)家 國(guó)際性,臨床流行病學(xué)研究-啟示,資源配置合理：硬件設(shè)備 質(zhì)量控制有據(jù)：管理出效率 人才培養(yǎng)有方：不同層次培養(yǎng) 學(xué)科發(fā)展持續(xù)：開(kāi)放，多學(xué)科專(zhuān)業(yè) 學(xué)術(shù)帶頭人和科室骨干梯隊(duì)，護(hù)理隊(duì)伍建設(shè),新生兒病房分級(jí)管理(美國(guó)) Pediatrics 2004; 114:1341-1347,I 新生嬰兒室，基礎(chǔ)治療，轉(zhuǎn)運(yùn) II 新生兒病房，各種內(nèi)科疾病，CPAP III 新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU) a 限制呼吸機(jī)模式與時(shí)間 b 不限制呼吸機(jī)模式與時(shí)間，普通外科 c 復(fù)雜外科手術(shù) d 復(fù)雜心肺外科手術(shù)，體外循環(huán) 內(nèi)科疾病體外膜肺治療,呼吸治療技術(shù)發(fā)展,肺表面活性物質(zhì)：早產(chǎn)兒RDS 吸入NO: 足月兒低氧性呼吸衰竭和持續(xù)肺動(dòng)脈高壓(胎糞吸入，感染) 機(jī)械通氣：CPAP+常頻+高頻 抗感染：洗手，手油膏，藥物 營(yíng)養(yǎng)：腸道，腸道外 無(wú)創(chuàng)檢查：心，腦，肺，消化,90年代的北美和歐洲,普及Surfactant, steroids (pre-, post-natal) 試驗(yàn)NO inhalation, PLV 增加CPAP, HFOV 減少ECMO - 2000-2010 - 普及NO inhalation, CPAP 減少 postnatal steroids 探索NO預(yù)防BPD/CLD, CPAP+PSV,急性肺損傷-發(fā)生機(jī)制: 新線(xiàn)索、新見(jiàn)解,通氣模式：CPAP vs. CMV；SIMV+PSV nPPV/PSV 氧療：高氧 vs. 常氧 vs. 低氧 Surfactant vs. NO inhalation 長(zhǎng)期隨訪(fǎng)對(duì)出生后早期干預(yù)的反饋指導(dǎo),急性肺損傷-定義和診斷標(biāo)準(zhǔn),急性肺損傷: 累及雙側(cè)肺實(shí)質(zhì)(小氣道和肺泡)的炎癥性傷害導(dǎo)致氧合障礙,急性起病并進(jìn)行性加重,發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 病理生理：可以因高血管通透性、炎癥性滲出、肺表面活性物質(zhì)功能抑制、通氣-灌流障礙、肺內(nèi)分流等，導(dǎo)致繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和持續(xù)低氧性呼吸衰竭，可合并多臟器功能衰竭,新生兒急性肺損傷-定義和診斷標(biāo)準(zhǔn) ？,早產(chǎn)兒：RDS 足月兒急性肺損傷：出生后兩肺彌漫性炎癥損傷伴持續(xù)低氧血癥，進(jìn)行性加重，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸窘迫，RDS，ARDS-like 足月兒RDS：窒息后肺受累及出現(xiàn)低氧性損害 新生兒肺炎，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP) VAP指數(shù)=肺炎通氣時(shí)間h/1000 h (NICU-年度) 先天性肺表面活性物質(zhì)蛋白缺乏,急性肺損傷-病因,肺發(fā)育不成熟，表面活性物質(zhì)缺乏 過(guò)度氣道正壓機(jī)械牽張肺泡 過(guò)氧化損傷和再氧化損傷 吸入 MAS 感染 低氧,表面活性物質(zhì)相對(duì)缺乏 持續(xù)低氧導(dǎo)致肺內(nèi)小動(dòng)脈痙攣，肺血流顯著下降，通氣-灌流失調(diào) 物理、化學(xué)、生物等因素影響肺巨噬細(xì)胞、組織細(xì)胞釋放促炎癥介質(zhì) 高氧造成組織細(xì)胞蛋白過(guò)氧化變性和功能改變，誘發(fā)炎癥和水腫 病原體直接在肺組織細(xì)胞繁殖感染，釋放毒素侵襲組織細(xì)胞,急性肺損傷-發(fā)生機(jī)制,新概念,出生后復(fù)蘇，早產(chǎn)兒，壓力損傷氣道黏膜上皮，不可逆損傷 氧療，濃度低也會(huì)導(dǎo)致過(guò)氧化損害，建立安全監(jiān)測(cè)制度，氧濃度監(jiān)測(cè)，SpO2安全范圍 呼吸機(jī)，正壓通氣會(huì)導(dǎo)致肺炎，加高氧治療不良反應(yīng)首先損害肺，也損害腦 窒息后持續(xù)肺血管痙攣導(dǎo)致肺通氣-灌流失調(diào)，應(yīng)使用選擇性肺血管擴(kuò)張劑，如吸入 NO,新概念,嚴(yán)重低氧血癥時(shí)，肺直接暴露于高氧，其它臟器低氧狀態(tài)，導(dǎo)致臟器損害及組織重塑 嚴(yán)重炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)也會(huì)導(dǎo)致多臟器過(guò)氧化損害和功能障礙 肺可以成為多臟器損害的始動(dòng)器官，控制肺部病變可以避免多臟器損害,呼吸治療技術(shù)應(yīng)用的困難和對(duì)策,醫(yī)務(wù)人員接受和掌握程度 家屬的受教育和經(jīng)濟(jì)程度 行政領(lǐng)導(dǎo)的判斷決策能力 可持續(xù)發(fā)展 量力而行，循序漸進(jìn)，跳躍發(fā)展 新生兒醫(yī)學(xué)的提升可以帶動(dòng)兒科各專(zhuān)業(yè)和產(chǎn)科發(fā)展,10,20,30,3,6,9,weeks,Birth,months,肺發(fā)育階段,A C: 4 weeks D E: 5 weeks F: 6 weeks G: 8 weeks,胎兒肺泡面積增加與肺容量增加成正比,新生兒呼吸參數(shù),頻率：40 60次/分 潮氣量：6 8 mL/kg 吸氣時(shí)間：0.3 0.5 s 死腔：2 ml/kg 功能余氣量：25 30 ml/kg 殘余氣量：10 15 ml/kg 氧濃度：保持SpO2 88% 95%,新生兒呼吸參數(shù),PIP: - 15 20 cmH2O (正常-中度呼吸困難) - 20 25 cmH2O (中-重度呼吸困難) - 25 30 cmH2O (重度呼吸困難),PEEP: - 0 2 cmH2O (無(wú)-輕度肺擴(kuò)張困難) - 3 6 cmH2O (中度肺擴(kuò)張困難) - 5 10 cmH2O (重度肺擴(kuò)張困難，持續(xù)低氧血癥),呼吸機(jī)治療的主要參數(shù)設(shè)置,自主呼吸 呼吸機(jī)通氣 頻率 胸腔負(fù)壓 氣道長(zhǎng)短 節(jié)律 齊/不齊 齊/不齊 潮氣 肺體積 肺體積 分鐘通氣量 通氣/灌流 氧和二氧化碳代謝率,Evolution of oxygen requirement in the two forms of CLD,慢性肺損傷-病因,炎癥與感染 過(guò)氧化損害 正壓機(jī)械通氣 肺不成熟，發(fā)育停滯,Principles of formation of secondary septa,肺泡原生隔，雙層血管 肺泡次生隔，單層血管 肺泡血管形成,生長(zhǎng)因子 KGF, HGF, IGF VEGF, (TGF-1),慢性炎癥誘發(fā)組織細(xì)胞金屬蛋白酶活躍，纖維化；新型支氣管肺發(fā)育不良(New BPD) 內(nèi)源性肺表面活性物質(zhì)合成障礙 繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低下 免疫反應(yīng)與生長(zhǎng)因子調(diào)節(jié)紊亂 營(yíng)養(yǎng)與組織修復(fù)功能，全身性疾病的一部分,慢性肺損傷-發(fā)生機(jī)制,主要內(nèi)容,肺發(fā)育生理和病理生理概述 呼吸機(jī)原理 持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP) 肺表面活性物質(zhì)及新應(yīng)用指征研究 肺動(dòng)脈高壓與吸入一氧化氮(NO)治療 氧療,Embryonic lung development,From week 22 of gestation pulmonary gas exchange becomes theoretically possible,A: Normal B: Air flow limitation as seen in BPD,新的臨床研究,CPAP預(yù)防和救治RDS，肺損傷和腦損傷 較少出現(xiàn)發(fā)育期腦損傷 肺表面活性物質(zhì)治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫，足月兒胎糞吸入 吸入NO治療RDS-BPD-CLD, 預(yù)防炎癥損傷 HFOV+iNO, CPAP+iNO,機(jī)械通氣的臨床目的,改善肺的氣體交換 緩解呼吸窘迫 改善壓力-容積關(guān)系 其他 - 保障應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的安全 - 降低顱內(nèi)壓 - 維持胸壁穩(wěn)定性 有利于肺和氣道的愈合,人工呼吸機(jī)基本結(jié)構(gòu),主 機(jī),電 源,減壓器,高壓氧,高壓氣,濾濕器,空/氧 混合器,濕化器,霧化器,監(jiān)測(cè),病 人,呼 氣,呼吸機(jī)使用方法,原則：先準(zhǔn)備及試機(jī)，然后用于病人 上機(jī)前準(zhǔn)備： 氣管插管，各種管道聯(lián)接 濕化器及過(guò)濾器準(zhǔn)備 呼吸機(jī)各單元安裝無(wú)誤 試機(jī)：打開(kāi)電源氣源，設(shè)定參數(shù)，定標(biāo) 將呼吸機(jī)送氣接口與病人聯(lián)接 血?dú)夥治黾巴鈪?shù)的調(diào)整,呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置,通氣模式 呼吸頻率(f) 吸氣時(shí)間(Ti)或吸呼比(I:E) 觸發(fā)敏感度,供氧濃度 呼氣末正壓 潮氣量(VT) 濕化器溫度 報(bào)警設(shè)置,呼吸機(jī)通氣模式,定壓通氣 (PCV) 定容通氣 (VCV) 輔助/控制通氣 (A/C) 同步間歇指令通氣(SIMV)或間歇指令通氣(IMV) 壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣 (PRVC) 壓力支持通氣(PSV) 持續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP),Servo-i呼吸機(jī)通氣模式,定壓通氣 (PCV, 輔助/控制通氣 (A/C) 定容通氣 (VCV) 同步間歇指令通氣(SIMV-PC+PSV) 同步間歇指令通氣(SIMV-VC+PSV) 壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣 (PRVC) 壓力支持通氣(PSV) 持續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP) 神經(jīng)性調(diào)節(jié)的通氣支持 (NAVA),通氣量控制,定壓通氣 (PCV), 監(jiān)測(cè)潮氣(VT) 定容通氣 (VCV), 監(jiān)測(cè)氣道壓力(PIP, MAP) 輔助/控制通氣 (A/C), 多用觸發(fā) 同步間歇指令通氣(SIMV+PSV)同時(shí)應(yīng)用 壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣 (PRVC) 壓力支持通氣(PSV) 持續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP),呼吸機(jī)通氣模式轉(zhuǎn)換,上機(jī)階段 利用自主呼吸,采用觸發(fā)同步通氣定壓通氣 輔助/控制通氣 (A/C) (PRVC) 同步間歇指令通氣(SIMV+PSV) 撤機(jī)階段 同步間歇指令通氣(SIMV+PSV)(PSV+CPAP) 持續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP),新概念：腦保護(hù)策略,沒(méi)有只能用定壓通氣的說(shuō)法 盡量利用自主呼吸，使用觸發(fā)同步通氣 適當(dāng)給于鎮(zhèn)靜劑，避免腦血流劇烈波動(dòng) 一般不用肌松劑 監(jiān)測(cè)每分鐘通氣量，保持PaCO2穩(wěn)定 迅速降低PaCO2，腦血流迅速下降，會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性腦缺血損傷 控制肺部炎癥少用/不用糖皮質(zhì)激素,CPAP-RDS在非三級(jí)醫(yī)院(IIb)應(yīng)用 Pediatrics 2007;120: 509-518,36 wk，28 d生存改善，減少轉(zhuǎn)院治療，可能增加氣胸 (氣泡式9%, CMV 3%) 25-28 wk，不降低死亡或BPD，但增加氣胸 (9%，3%),SIMV+PSV治療RDS預(yù)防BPD/CLD Pediatrics 2006;118: 1409-1417,ELBV 防止通氣過(guò)度(量) 縮短呼吸機(jī)治療時(shí)間和氧療時(shí)間 無(wú)氣胸，有10-14%間質(zhì)性氣腫 隨訪(fǎng)可能減少腦損害和發(fā)育障礙,肺通氣量,潮氣量(VT) - 兒童: 5-7 ml/kg - 足月兒: 6 8 ml/kg - 早產(chǎn)兒: 4-6 or 8-10 ml/kg 呼吸頻率 (f) 和比值 (I:E) 每分通氣量(MV): VT x f = ml/min 每分肺泡通氣量: (VT-VD) x f = ml/min,新概念：同步化通氣,設(shè)置通氣頻率低于實(shí)際測(cè)定(預(yù)期)頻率 當(dāng)PaCO2過(guò)高，刺激呼吸中樞，呼吸加強(qiáng)加快，通氣頻率增加，每分鐘通氣量增加，PaCO2降低 腦血流穩(wěn)定，避免腦損傷 肺泡擴(kuò)張適當(dāng)，避免肺損傷 有利于觀(guān)察腦水腫程度和恢復(fù)，四肢活動(dòng)及對(duì)稱(chēng)程度反映大腦皮層抑制解除,生理死腔=解剖死腔+肺泡死腔,通氣壓力,氣道峰壓（PIP） 基線(xiàn)壓（baseline pressure) 平臺(tái)壓或停頓壓（plateau pressure, pause pressure) 呼氣末正壓（PEEP） 平均氣道壓（MAP） MAP = (PIP PEEP) Ti / (Ti + Te) + PEEP,通氣流量,主供氣流量 設(shè)定流量和實(shí)測(cè)流量 峰流量 偏流 雙氣流,氣流切換,時(shí)間切換 容量切換 流量切換,PCV時(shí)壓力、流量變化,t,t,P,F,VT,PIP,PEEP,VCV時(shí)壓力、流量變化,t,t,P,F,Pause,PIP,PEEP,IT,VTFIT,PCV模式通氣： A，正常肺 B，順應(yīng)性下降 C，氣道阻力增加,Pressure and flow patterns of pressure-regulated volume control,Comparison of ventilator waveforms: A: sine wave B: square wave,壓力控制通氣（PCV）,容量控制通氣（VCV）,壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣 (PRVC),正常肺 順應(yīng)性下降 氣道阻力增加,通氣效果的判斷,氧合指數(shù)（OI） OI = Fi O2 MAP 100 /PaO2 正常OI： 300,OI的計(jì)算與臨床意義：干預(yù)強(qiáng)度及時(shí)間,OI=FiO2 x MAP (cmH2O) x 100/PaO2 (mmHg) 正常：20 (1.0 x20 x100/50),P/F的計(jì)算與診斷ALI/ARDS的臨床意義,正常：400 (85/0.21) 呼吸功能不全：300-400 (85/0.25) 急性肺損傷：200-300 (80/0.30) 快速起病，雙側(cè)肺彌漫性滲出影，無(wú)左心功能障礙 急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS) 干預(yù)強(qiáng)度(PEEP, FiO2, 時(shí)間),通氣參數(shù)調(diào)整,排除下列因素 氣道阻塞，氣漏，脫管，肺不張 心衰，休克，高熱，疼痛 低氧血癥 提高: FiO2 ，平均氣道壓，吸氣時(shí)間 高碳酸血癥 提高: 潮氣量，每分通氣量; 降低I:E,呼吸機(jī)參數(shù)改變對(duì)血?dú)獾挠绊?嬰兒適用呼吸機(jī)選擇,可精確測(cè)定呼出氣潮氣量 通氣容量補(bǔ)償或反饋性調(diào)節(jié) 壓力控制通氣模式采用減速氣流供氣 本地技術(shù)支持與培訓(xùn) 市場(chǎng)聲譽(yù),嬰兒適用監(jiān)護(hù)設(shè)備選擇,自動(dòng)血?dú)夥治鰞x，ABL-5 (床旁) 血氧飽和度監(jiān)測(cè)，氧濃度監(jiān)測(cè) 經(jīng)皮氧、二氧化碳分壓實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)TCM-4 呼出氣二氧化碳監(jiān)測(cè) Tyco 床旁肺功能-呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè) 床旁彩超,上機(jī)模式 觸發(fā)同步,A/C (PCV, VCV) Yes SIMV (PCV / VCV) + PSV Yes PSV / VSV Yes CPAP CPAP - CMV - HFOV PIP 0-8 5-35 20 cmH2O,撤機(jī)模式 觸發(fā)同步,SIMV + PSV Yes PSV + CPAP Yes PSV / VSV Yes CPAP PCV / VCV Yes 其它: GC: Dex 0.05-0.1 mg/kg/d x3 d NO (1-5 ppm),觸發(fā)同步,目前多數(shù)兒科或嬰兒適用呼吸機(jī)均有壓力和流量觸發(fā)的同步通氣功能。選擇壓力或流量觸發(fā)則根據(jù)當(dāng)時(shí)患兒情況決定。一般自主呼吸弱者用流量觸發(fā)，自主呼吸強(qiáng)者用壓力觸發(fā)。同步化程度的判斷則利用觸發(fā)效果燈的閃爍判斷每分鐘觸發(fā)次數(shù)與實(shí)際呼吸/通氣次數(shù)比，一般應(yīng)達(dá)到50%，理想水平在80%。在應(yīng)用中將呼吸機(jī)通氣的目標(biāo)次數(shù)設(shè)定為50次/分，呼吸機(jī)通氣次數(shù)設(shè)置為35-40次/分。將觸發(fā)靈敏度設(shè)置在一定水平，以保證實(shí)際通氣次數(shù)比設(shè)置次數(shù)快10-15次/分。,觸發(fā)同步,觀(guān)察一段時(shí)間，如果實(shí)際通氣次數(shù)比設(shè)置次數(shù)快20 次/分，則將觸發(fā)靈敏度減弱，反之增強(qiáng)，實(shí)際通氣頻率在40-55次/分變動(dòng)。以此頻率范圍設(shè)定一安全MV報(bào)警上下限。在此工作狀態(tài)下，如果患兒PaCO2高，呼吸刺激加強(qiáng)，自主呼吸加快，實(shí)際通氣次數(shù)將處于50-60次/分，但受觸發(fā)靈敏度限制而不會(huì)更高，CO2排出效率加強(qiáng)；如果患兒PaCO2降低，呼吸刺激相對(duì)減弱，自主呼吸放慢，實(shí)際通氣次數(shù)將接近40次/分，但受設(shè)定通氣頻率限制而不會(huì)低于40次/分，維持基本CO2排出效率。在這種通氣調(diào)節(jié)過(guò)程中應(yīng)保證氧合水平基本符合要求,高頻通氣,高頻正壓通氣 (high-frequency positive-pressure ventilator, HFPPV) 高頻噴射通氣 (high-frequency jet ventilator, HFJV) 高頻震蕩通氣 (high-frequency oscillatory ventilator, HFOV),優(yōu)點(diǎn)：氣道插管和氣管分叉處的壓力可以較高，但在肺泡水平的壓力則顯著降低,高頻正壓通氣(HFPPV),高頻振蕩通氣(HFOV),高頻噴射通氣 (HFJV),經(jīng)鼻氣管插管,ID = ages/4+4,ET tip,氣管插管口徑,機(jī)械通氣適應(yīng)癥,呼吸衰竭：呼吸、神經(jīng)肌肉及心血管疾病 多臟器衰竭：MODS，心肺復(fù)蘇 其它疾病：上呼吸道梗阻，胸部手術(shù)或外傷 顱內(nèi)高壓癥 血?dú)夥治觯篜aO2 6.7 kPa,機(jī)械通氣相對(duì)禁忌癥,存在氣漏或潛在危險(xiǎn)： 氣道阻塞，氣胸，肺大泡 氣管內(nèi)異物未取出前,機(jī)械通氣并發(fā)癥,新生兒危重呼吸衰竭,21家新生兒ICU調(diào)查8個(gè)月危重呼吸衰竭： 1234/8646 (14.3%), 66.6%早產(chǎn), 15.8% SGA 58%2500 g，男:女 2.8:1 RDS 38%, MAS 22%, 肺部感染16% Surfactant 16%, 救治RDS 39% CPAP 49% CMV 62% CPAP+CMV 13% Inhaled NO 3.2% Mortality ca. 32% (9%住院+23%放棄),臨床:治療危重呼吸衰竭新技術(shù),新生兒危重呼吸病救治 1 呼吸機(jī)治療成功率90% 2 吸入NO治療肺動(dòng)脈高壓成功率90，協(xié)助全國(guó)多家兒童醫(yī)院開(kāi)展研究 3 肺表面活性物質(zhì)治療RDS：區(qū)域全國(guó)指導(dǎo) 4 血液凈化(CRRT)：新生兒救治成功 5 小嬰兒纖維支氣管鏡, 小嬰兒肺功能 6 手術(shù)后存活 90%,CPAP治療新生兒 早期呼吸衰竭,維持功能殘氣量 降低氣道阻力 提高肺順應(yīng)性 調(diào)節(jié)呼吸頻率 減少呼吸暫停,改善氧合 保持表面活性物質(zhì) 減少肺損傷和炎癥反應(yīng) 減少能量消耗 減少機(jī)械通氣需要,CPAP的作用,雙鼻道CPAP比經(jīng)氣管插管CPAP療效好 雙鼻道CPAP 與單鼻道相比，可減少再插管的機(jī)率 合適壓力尚無(wú)定論 更多情況下需要較高壓力 ( 5 cm H2O) 部分嬰兒需要CPAP壓力達(dá)10 12 cm H2O 不建議使用較低壓力,CPAP管理,呼吸暫停 呼吸衰竭 FiO2 60 % ? 排除以下因素 - CPAP鼻導(dǎo)管位置不正確 - 鼻腔堵塞 - 口唇未緊閉 - 頸部扭曲 - CPAP壓力不夠（必要時(shí)可10 cm H2O）,CPAP應(yīng)用失敗原因分析,Three methods for delivery of CPAP,CPAP儀,新型CPAP儀 優(yōu)點(diǎn)：氧濃度、壓力可調(diào)節(jié) 可加溫、濕化 呼吸管理的基本手段 減少氣道插管機(jī)械通氣的需要 目前新生兒呼吸治療的趨勢(shì),病例和方法,1、n-CPAP組：42例 Neonatal CPAP Flow System， 英國(guó) 2、b-CPAP組：28例， 水封瓶簡(jiǎn)易CPAP 3、壓力：3 4 cmH2O 4、FiO2：n-CPAP 組: 25 50 % b-CPAP 組: 100 %,結(jié) 果,n-CPAP組 b-CPAP組 時(shí)間 4.1（1-11） 3.8（1-8）天 改善 86%(36/42 例) 66%(21/32 例) 機(jī)械通氣 24% (12/42 例) 34%(11/32 例),4、并發(fā)癥 n-CPAP組：沒(méi)有發(fā)生氣漏 b-CPAP組：7 例發(fā)生氣漏 5、預(yù)后 (死亡率) n-CPAP組：12% (5/42 例) b-CPAP組：12.5% (4/32 例),結(jié) 果,肺表面活性物質(zhì)缺乏-歷史的回顧,Mary Ellen Avery,對(duì)作者有影響的學(xué)者,1950s 在Johns Hopkins 醫(yī)學(xué)院: George Anderson 和Peter Gruenwald： 早產(chǎn)兒第一天肺疾病常見(jiàn)死因是肺不 張和透明膜病 Gruenwald (1947): 由于高表面張力的存在，必須有足夠高的壓力才能使肺泡撐開(kāi)，使空氣象瑞士奶酪那樣聚集于肺中。,對(duì)作者有影響的學(xué)者,Richard Pattle（英國(guó)，1950s）： 肺透明膜的形成機(jī)理： a. 血漿； b. 其它物質(zhì)在肺泡腔內(nèi)形成襯里； 推斷肺內(nèi)有降低表面張力的物質(zhì)： a. 可能來(lái)自肺泡； b. 保持低的液體表面張力； c. 缺乏時(shí)可能導(dǎo)致肺不張。,對(duì)作者有影響的學(xué)者,John Clements： 設(shè)計(jì)了Wilhelmy 膜天平： 研究氣液界面間表面積與表面張力動(dòng)態(tài)變化的關(guān)系，指出肺容積大表面張力高，肺容積小表面張力接近零； 命名肺泡氣液界面降低表面張力的物質(zhì)為“肺表面活性物質(zhì)”； 肺表面活性物質(zhì)主要作用為抗肺不張； 美國(guó)科學(xué)院院士（1991）,對(duì)作者有影響的學(xué)者,在Harvard： Mead：研究設(shè)計(jì)（從新生兒肺提取物研究表面活性物質(zhì)）； Boston 婦產(chǎn)科醫(yī)院：新生兒尸解證實(shí)為HMD和非HMD的肺組織； 用膜天平測(cè)量肺組織勻漿中表面活性物質(zhì)的表面張力，HMD較高。,I型和II型肺泡上皮細(xì)胞特點(diǎn),I型 II型 形狀 扁平 立方 微絨毛 無(wú) 有 板層小體 無(wú) 有 占肺內(nèi)細(xì)胞 8 10% 15% 覆蓋肺泡面積 95% 5% 再生能力 差 可轉(zhuǎn)變?yōu)镮型 功能 氣體交換, 液體吸收 合成、分泌PS、 細(xì)胞因子,肺表面活性物質(zhì)組分 (pulmonary surfactant),磷脂 90 (中性脂肪5%) 飽和磷脂 50 不飽和磷脂 35 蛋白 10 (白蛋白 5%) SP-A，SP-D 親水性、大分子 SP-B，SP-C 疏水性、小分子,Lysobis-PA (1.3%) SM (2.3 %) Chol (2.4 %),PE (3.0 %) PI (1.6 %),磷脂和蛋白相互作用,飽和磷脂：降低最小表面張力 不飽和磷脂：降低最大表面張力 疏水性蛋白：SP-B 維持磷脂膜構(gòu)象 SP-C聚合磷脂，調(diào)節(jié)磷脂膜構(gòu)象 親水性蛋白：SP-A調(diào)節(jié)磷脂代謝，強(qiáng) 化磷脂膜,肺表面活性物質(zhì)功能,降低肺泡表面張力、降低呼吸做功 維持肺泡擴(kuò)張和功能余氣量 促進(jìn)肺液吸收、減少肺泡內(nèi)滲出 調(diào)理病原體、活化肺泡巨噬細(xì)胞 效果：改善血氧、通氣灌流，抗感染,肺表面活性物質(zhì)代謝,胎肺階段20 24周開(kāi)始生成PS 28 32周開(kāi)始大量合成 35周后大量分泌可保證生后需要 出生后24小時(shí)內(nèi)肺泡內(nèi)PS成倍分泌 出生后3 7天PS下降到成人水平 生物半衰期為12 48小時(shí) 24 48小時(shí)更新，90可再利用 表面活性的產(chǎn)生主要為飽和磷脂（DSPC）,The biologic life cycle of pulmonary surfactant,管狀髓樣物，晶格網(wǎng)狀 Tubular myelin,Effects of an extract of porcine lung lavage on pulmonary mechanics and function in endotoxin-injured rats,PS分泌合成作用下降 PS再循環(huán)途徑的阻斷 肺泡腔內(nèi)液體轉(zhuǎn)運(yùn)障礙導(dǎo)致肺泡水腫 PS滅活：胎糞、肺泡腔內(nèi)血漿蛋白等,肺表面活性物質(zhì)缺乏,肺表面活性物質(zhì)-指征,新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS） 胎糞吸入綜合征 肺炎、呼吸衰竭 急性肺損傷、ARDS 開(kāi)胸和肺移植手術(shù)后呼吸衰竭 先天性膈疝,預(yù)防RDS：出生體重1000 g常規(guī)應(yīng)用，生后15 30min氣道插管后滴入100mg/kg 治療RDS：氣道滴入100-200mg/kg 治療時(shí)機(jī)宜早：生后1 12h內(nèi)給藥較出生12 24h以后給藥的即刻療效顯著 部分患兒可重復(fù)給藥1 2次,肺表面活性物質(zhì)-應(yīng)用,藥物對(duì)PS合成分泌的影響,產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素 促進(jìn)肺組織成熟 生后糖皮質(zhì)激素 促進(jìn)肺液吸收 機(jī)械通氣 牽張肺泡 促進(jìn)內(nèi)源性PS合成 外源性PS 作為PS合成底物,一氧化氮-歷史回顧,1980-1988：NO是血管內(nèi)皮生成的舒張血管張力的內(nèi)源性調(diào)節(jié)因子 1991：實(shí)驗(yàn)和臨床研究論文發(fā)表 1992：iNO治療新生兒肺動(dòng)脈高壓 1992：Science: 年度分子 Molecule of the year 1997: 完成新生兒臨床多中心試驗(yàn) 1998：諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎(jiǎng) 1999：美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市 2001：歐盟批準(zhǔn)上市,一氧化氮生成,無(wú)色，無(wú)味，高脂溶性，自由基 1 ppm=1/1,000,000體積 (10-6) 1 ppb=1/1,000 ppm (10-9) 出生后呼出氣NO 4 5 ppm 成人呼出氣NO 20 ppb 哮喘呼出氣100 ppb,吸入NO的肺內(nèi)作用機(jī)制,吸入一氧化氮的不良反應(yīng),與O2反應(yīng) - 生成NO2 - 生成亞硝酸根 與過(guò)氧化物反應(yīng) - 生成硝基陰離子 與金屬離子反應(yīng) - 生成高鐵血紅蛋白等 與親核基團(tuán)反應(yīng) - 生成亞硝基硫醇、亞硝胺,一氧化氮?dú)怏w,鋁合金鋼瓶 5，8，12，20，48升 特殊內(nèi)壁處理，避免氧在縫隙中殘留 高純氮?dú)庀♂孨O原料氣(5%) NO = 1000 50 ppm (0.1%) NO2 10 ppm 壓力 = 10 15 mPa (100 150 bar),精確配制氣體 特殊容器 極低雜質(zhì)氣體 穩(wěn)定性 安全管理,供氣裝置和流量控制系統(tǒng) 減壓閥門(mén) 流量控制器 氣體濃度監(jiān)測(cè) 廢氣排除,醫(yī)用NO氣體,NO的呼吸機(jī)給氣方式,呼吸機(jī)氣體混合器接入，間斷供氣 呼吸機(jī)濕化器前接入，間斷供氣 呼吸機(jī)濕化器后接入，連續(xù)供氣 面罩內(nèi)連續(xù)供氣,臨床條