孔源性視網(wǎng)膜脫離終.ppt

孔源性視網(wǎng)膜脫離 Rhegmatogenous Retinal Detachment, RD,視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層出現(xiàn)裂孔，液化的玻璃體通過(guò)裂孔進(jìn)入視網(wǎng)膜下, 導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素上皮層的分離稱(chēng)為孔源性視網(wǎng)膜脫離。,發(fā) 病 機(jī) 制,孔源性視網(wǎng)膜脫離是玻璃體和視網(wǎng)膜病變共 同作用的結(jié)果，兩者缺一不可。,1. 玻璃體變性 玻璃體變性表現(xiàn)為液化和凝縮，活動(dòng)度增大， 并逐漸發(fā)生后脫離。液化的玻璃體進(jìn)入視網(wǎng)膜 下，形成視網(wǎng)膜脫離。另外，玻璃體也可以與 視網(wǎng)膜發(fā)生粘連，在后脫離時(shí)形成撕裂孔。,2. 視網(wǎng)膜變性 視網(wǎng)膜變性處萎縮變薄，易形成裂孔；另外變性 處玻璃體視網(wǎng)膜粘連緊密，在玻璃體后脫離時(shí)變 性區(qū)內(nèi)容易形成撕裂孔。,孔源性視網(wǎng)膜脫離的高危因素,近視 假晶體眼或無(wú)晶體眼 眼球鈍挫傷或穿通傷 壞死性視網(wǎng)膜炎 對(duì)側(cè)眼曾經(jīng)發(fā)生RD,幾種常見(jiàn)的視網(wǎng)膜變性,1. 格子樣變性： 是最常見(jiàn)的周邊部玻璃體視網(wǎng)膜退行變性，具有明確 的邊界，呈橢圓或島狀，表現(xiàn)為色素紊亂和格子樣白 色線(xiàn)條。視網(wǎng)膜內(nèi)層變薄易形成裂孔。表面玻璃體液 化和牽引。是發(fā)生視網(wǎng)膜裂孔和脫離的高危因素。,2. 蝸牛跡樣變性： 由密度不均的細(xì)小灰白斑點(diǎn)和纖細(xì)條紋聚集而 成，呈帶狀。視網(wǎng)膜內(nèi)層變薄，可形成萎縮孔， 但無(wú)玻璃體牽引。,3. 壓迫變白與不壓變白： 壓迫或不壓時(shí)視網(wǎng)膜周邊呈現(xiàn)清晰的地圖狀淡色區(qū)。 視網(wǎng)膜內(nèi)層萎縮變薄，表面玻璃體凝縮和粘連牽引， 容易形成裂孔。,4. 鋪路石樣變性： 邊界清楚的圓形，或卵圓形黃白色病灶，周邊有增 生的色素上皮圍繞而成鑲邊狀。玻璃體與視網(wǎng)膜表 面正常，無(wú)發(fā)生視網(wǎng)膜裂孔的危險(xiǎn)。,周邊視網(wǎng)膜退行性變性的預(yù)防性治療,1. 一眼有視網(wǎng)膜變性 并已發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，對(duì)側(cè)眼的 同類(lèi)變性灶應(yīng)做預(yù)防性治療。 2. 變性區(qū)內(nèi)有萎縮性裂孔，有閃光感，或存在不完全 玻璃體后脫離，或白內(nèi)障手術(shù)前后，應(yīng)做預(yù)防性治療。,周邊視網(wǎng)膜退行性變性的預(yù)防性治療,3. 凡高度近視，不完全玻璃體后脫離，視網(wǎng)膜脫離 家族史，Marfan綜合征等，應(yīng)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。不能隨訪(fǎng) 者，應(yīng)做預(yù)防性治療。 4. 擬做準(zhǔn)分子激光手術(shù)，術(shù)前查到視網(wǎng)膜裂孔者， 應(yīng)做預(yù)防性治療。,孔源性視網(wǎng)膜脫離的臨床表現(xiàn),1. 癥狀： 多突然發(fā)病，視力下降，視野缺損，眼前黑影飄動(dòng) 或閃光感。 2. 體征： 玻璃體混濁，色素顆粒，玻璃體視網(wǎng)膜牽引；視網(wǎng) 膜脫離隆起呈灰白色，裂孔形成。,視網(wǎng)膜裂孔的形態(tài),圓形裂孔：變性區(qū)間的萎縮孔，多呈圓形，可有或無(wú)蓋膜。 馬蹄形裂孔：為玻璃體后脫離時(shí)牽拉視網(wǎng)膜而形成，呈半月或箭頭形。 鋸齒緣截離：視網(wǎng)膜在鋸齒緣處發(fā)生撕裂，多見(jiàn)于外傷后。,孔源性視網(wǎng)膜脫離的診斷方法,直接檢眼鏡、三面鏡檢查A 間接檢眼鏡、裂隙燈前置鏡檢查B 雙目間接檢眼鏡結(jié)合鞏膜壓迫法，聯(lián)合裂隙燈三面鏡 檢查，裂孔發(fā)現(xiàn)率可達(dá)90%以上。,孔源性視網(wǎng)膜脫離的診斷方法,B超B：可以間接顯示視網(wǎng)膜脫離和玻璃體混濁狀態(tài)。 UBMC：可以顯示玻璃體基底部和周邊視網(wǎng)膜狀態(tài)，有利于評(píng)價(jià)前部PVR的存在。 OCTC：可以顯示黃斑裂孔和黃斑部脫離。 ERGC：可以評(píng)估視網(wǎng)膜功能狀態(tài)。,鑒 別 診 斷,1. 視網(wǎng)膜劈裂癥： 常雙眼發(fā)病，為視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層間的分離，視網(wǎng) 膜隆起呈透明、菲薄樣，邊界清楚。,2. 滲出性視網(wǎng)膜脫離： 視網(wǎng)膜表面光滑，無(wú)玻璃體牽拉，脫離形態(tài)隨體位 而變化。常有致病原因，如高血壓，脈絡(luò)膜炎，脈 絡(luò)膜腫瘤，后鞏膜炎等。,3. 牽拉性視網(wǎng)膜脫離： 在玻璃體視網(wǎng)膜表面發(fā)生增生性病變，增生膜收縮 牽拉而導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離。多見(jiàn)于糖尿病視網(wǎng)膜病 變，視網(wǎng)膜靜脈周?chē)?，眼外傷等?治 療,手術(shù)治療是孔源性視網(wǎng)膜脫離唯一治療方法。,手 術(shù) 原 則,詳細(xì)的術(shù)前檢查： 了解全部視網(wǎng)膜裂孔的位置、大小、數(shù)目； 了解玻璃體狀態(tài)，增生情況，以及對(duì)視網(wǎng)膜和裂孔的牽拉 封閉所有的裂孔：通過(guò)冷凝或光凝方式 視網(wǎng)膜復(fù)位： 解除視網(wǎng)膜牽拉，恢復(fù)視網(wǎng)膜活動(dòng)性。通過(guò)引流視網(wǎng)膜下液或眼內(nèi)氣體、硅油填充而使視網(wǎng)膜復(fù)位 采取最小化手術(shù)方式，減少刺激和復(fù)發(fā)因素,裂孔數(shù)目、大小和位置 玻璃體增生狀態(tài)、對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉程度 視網(wǎng)膜前膜、下膜增生的嚴(yán)重程度與位置 以往手術(shù)次數(shù),影響手術(shù)預(yù)后的因素,手 術(shù) 方 式,鞏膜外加壓、環(huán)扎術(shù)【B】 視網(wǎng)膜氣體固定術(shù)【B】 玻璃體切除術(shù)【C】,在鞏膜表面，利用墊壓材料壓陷鞏膜全層，制得眼內(nèi)嵴，以頂壓視網(wǎng)膜和松解牽引。 適應(yīng)證：玻璃體混濁較輕；PVRC級(jí)； 裂孔2PD, 且位于赤道或赤道前水平,鞏膜外加壓術(shù),在赤道水平的鞏膜表面用束帶將球壁壓陷形成永久的眼內(nèi)環(huán)形嵴，用以頂壓周邊部多發(fā)裂孔或變性區(qū)，松解或預(yù)防周邊部玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的牽引。 適應(yīng)證：未找到確切裂孔； 周邊部多發(fā)裂孔或格子樣變性； 孔瓣不翻轉(zhuǎn)的180度巨大裂孔； 無(wú)晶體眼；假晶體眼； PVR C級(jí)；,鞏膜環(huán)扎術(shù),視網(wǎng)膜氣體固定術(shù),利用氣體的表面張力和浮力作用，頂壓視網(wǎng)膜使其復(fù)位，并阻斷裂孔處玻璃體腔液體與視網(wǎng)膜下腔的交通，利于視網(wǎng)膜下液吸收。但不能造成裂孔的永久性愈合。需要在注氣前后應(yīng)用冷凝或光凝封閉裂孔。 適應(yīng)證：視網(wǎng)膜裂孔為非撕裂孔，且位于上方； 視網(wǎng)膜脫離范圍小，且局限于上方； 無(wú)明顯玻璃體增生和視網(wǎng)膜牽引。,全玻璃體切除，解除視網(wǎng)膜牽引，內(nèi)引流視網(wǎng)膜下液，冷凝或光凝封閉裂孔，玻璃體腔填充氣體或硅油以頂壓視網(wǎng)膜使其復(fù)位。 適應(yīng)證： 復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離：合并黃斑裂孔、巨大裂孔、脈絡(luò)膜脫離等； 玻璃體混濁、增生嚴(yán)重； 多發(fā)裂孔，經(jīng)鞏膜外手術(shù)難以成功者； 無(wú)/假晶狀體眼，伴前部玻璃體病變者； PVR C級(jí)。,玻璃體手術(shù),鞏膜手術(shù)圍手術(shù)期處理,術(shù)前包雙眼，減少活動(dòng)，采取相應(yīng)體位使裂孔處于低位 術(shù)后采取相應(yīng)體位使裂孔處于高位 口服非甾體類(lèi)消炎藥57天 局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素眼水23周 對(duì)反應(yīng)重，玻璃體狀態(tài)差，PVR可能發(fā)生者，口服潑尼松34周（排除禁忌），起始劑量1mg/kg，逐漸減量,玻璃體手術(shù)后處理,口服潑尼松34周，起始劑量約1mg/kg（排除禁忌），逐漸減量 局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素眼水34周 根據(jù)眼內(nèi)填充物和裂孔位置，在一定時(shí)間內(nèi)采取相應(yīng)的體位，以利視網(wǎng)膜復(fù)位，并減少填充物并發(fā)癥,增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變 proliferative vitreoretinopathy, PVR,PVR是孔源性視網(wǎng)膜脫離發(fā)生后的最主要并發(fā)癥，也是其手術(shù)失敗的最主要原因。 是由于玻璃體和視網(wǎng)膜表面細(xì)胞增生，纖維膜形成并收縮，而導(dǎo)致視網(wǎng)膜皺折和脫離。 血管性疾病導(dǎo)致的牽引性視網(wǎng)膜脫離不屬于PVR。,PVR國(guó)際分級(jí)（1991）,A級(jí) 玻璃體混濁，色素團(tuán)塊 B級(jí) 視網(wǎng)膜僵硬，表面皺褶，裂孔卷邊，血管扭曲 C級(jí) 位置