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文檔簡介

傷亡補(bǔ)償協(xié)議書格式甲方:_ 身份證號: _乙方: _身份證號: _ 乙方之子_,在甲方工地開車運輸土方時,由于地基踏陷將_及運輸車輛掉入地下,造成_受傷的意外事故,經(jīng)甲方全力搶救后將_送至寧夏附屬醫(yī)院,救治22天后不幸去逝.經(jīng)其直系親屬提議,自愿與甲方進(jìn)行協(xié)商,解決_因傷醫(yī)治無效死亡補(bǔ)償?shù)氖乱?并達(dá)成如下協(xié)議: 一 本協(xié)議雙方確認(rèn)如下事實: 1 罹難者姓名: 身份證號: 無配偶 無子女 父親姓名: 身份證號: 母親姓名: 身份證號: 2 雙方確認(rèn)_因意外事故,經(jīng)搶救和治療后無效死亡. 3 雙方確認(rèn)乙方有權(quán)代表_所有直系親屬與甲方簽訂本協(xié)議,且本協(xié)議內(nèi)容明確真實地出自于乙方及_有直系親屬的共同一致認(rèn)可. 二 協(xié)議各方經(jīng)過充分磋商,完全理解并同意按國家目前的民事賠償法律及有關(guān)傷亡補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一次性補(bǔ)償.三 _在事故發(fā)生后的住院醫(yī)療期間,所有的醫(yī)療等費用根據(jù)醫(yī)院出具的憑證,已由甲方據(jù)實全額承擔(dān). 四 參照并根據(jù)國家目前的民事賠償法律及有關(guān)傷亡補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)甲方給予乙方的補(bǔ)償范圍包括喪葬補(bǔ)助金金.一次性死亡賠償金(工亡補(bǔ)助費).供養(yǎng)親屬撫恤金(被撫養(yǎng)人生活費).誤工費.交通費.住宿等相關(guān)補(bǔ)助和精神撫慰金等全部費用共計:_. 五 上述補(bǔ)償?shù)娜靠铑~自甲乙雙方簽訂本協(xié)議時分兩次向乙方支付:1.簽訂本協(xié)議后支付_,2 _的尸體火化后(拿到火化證明)支付_. 六 甲乙雙方明確并自愿以雙方確認(rèn)的上述補(bǔ)償項目和數(shù)額為一次性補(bǔ)償?shù)淖罱K意見,本協(xié)議未明確列舉或涵蓋的其它費用,由本協(xié)議各方各自放棄或承但,其它無爭議. 七 本協(xié)議一式叁份,甲方.乙方.見證方各壹份,效力相同.經(jīng)各方簽字蓋章后生效,任何一方均不反悔. 甲方簽字: 乙方簽字: 見證人簽

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