2010學習班-顱腦損傷的康復.ppt

創(chuàng)傷性顱腦損傷的康復,中國康復中心 北京博愛醫(yī)院 神經康復科 張皓,一、顱腦損傷概述 創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury, TBI）指由于頭部受到鈍力或銳器作用力后出現腦部功能的改變，如思維混亂、意識水平的改變、癲癇發(fā)作、昏迷、局部感覺或運動神經功能的缺損。,創(chuàng)傷性顱腦損傷的病理變化： 1、原發(fā)性損傷：是由直接暴力所至的顱內局部損傷，或者打擊部對側的對沖傷。有一些則是由于切應力所至的彌漫性軸索損傷。 2、繼發(fā)性損傷：繼發(fā)性損傷是指由于腦缺氧、代謝障礙、顱內血腫、顱內壓增高等所致的腦損傷。,二、顱腦損傷嚴重程度的判斷 1、根據昏迷程度分類(Glasgow Coma Score GCS )： 輕型：13-15分，傷后昏迷20min以內； 中型：9-12分，傷后昏迷20min-6h； 重型：3-8分，傷后昏迷6h。,2、按病情輕重分類：根據昏迷時間、陽性體征及生命體征將病情分為輕、中、重及特重型。 輕型：傷后昏迷時間 0-30 分鐘，有輕微頭痛、頭暈等自覺癥狀 ，神經系統和 CSF 檢查無明顯改變； 中型：傷后昏迷時間 12 小時以內，有輕微的神經系統陽性體征，體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微改變；,重型：傷后昏迷 12 小時以上，意識障礙逐漸加重或再次出現昏迷，有明顯神經系統陽性體征，體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變； 特重型：腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強直或伴有其他部位的臟器傷、休克等。,3、健忘持續(xù)時間與嚴重程度的關系： 輕度：意識喪失或記憶缺失時間少于30分鐘； 中度：意識喪失或記憶缺失時間30分鐘24小時； 重度：意識喪失或記憶缺失時間超過24小時或出現顱內血腫、挫裂傷、死亡。,三、 臨床表現： （一）急性期： 包括腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷、原發(fā)性腦干損傷、腦水腫、顱內血腫等各種顱內病變以及其他器官的損傷。,3、內分泌代謝系統：尿崩癥、ADH分泌異常、鈣/磷代謝異常； 4、血液系統：貧血； 5、泌尿系統：尿路感染、導尿管留置、神經原性膀胱； 6、消化系統：吞咽障礙、體重增加/減少、上消化道出血、腹瀉、便秘；,7、呼吸系統：氣管切開、人工呼吸、肺炎、外傷性肺損傷； 8、循環(huán)系統：高血壓、深靜脈血栓形成、頸動脈瘺； 9、皮膚：壓瘡； 10、植物神經系統：出汗、中樞性高熱等。,（二）恢復期：復雜多樣 1、精神障礙 2、認知障礙 3、言語障礙 4、吞咽障礙 5、顱神經損害 6、錐體束損害,7、錐體外系損害 8、共濟失調 9、感覺障礙 10、二便障礙 11、情緒障礙 12、外傷后癲癇,13、腦積水 14、骨骼肌肉系統 15、其它：如內分泌系統、血液系統、循環(huán)系統、植物神經系統等的相關問題。,總之，顱腦損傷所引起的癥狀復雜多樣，由于受傷原因不同、損傷部位不同、商情嚴重程度不同導致顱腦損傷患者具有更為復雜的臨床表現，這也就給我們的康復帶來更大的麻煩。,四、顱腦損傷的診斷 根據創(chuàng)傷病史和體格檢查，以及現在應用已極為普遍的CT或MRI，診斷一般不會有困難，但需注意的是，有時早期影像學檢查不一定有很明確的病灶，臨床醫(yī)生一定要根據臨床表現及客觀體格檢查結果來判斷病情并做出診斷。,五、影像學特點： 1、顱骨骨折 2、硬膜外血腫 3、硬膜下血腫 4、蛛網膜下腔出血 5、腦實質內血腫 6、腦挫裂傷 7、彌漫性軸索損傷,六、并發(fā)癥 1、外傷后癲癇： 急性癲癇發(fā)作：通常指傷后24小時之內發(fā)作，其病理機制和臨床特征尚不清楚，可能與外傷直接誘發(fā)所致。,早期癲癇發(fā)作：是指病人還受到顱腦損傷直接影響期間的發(fā)作，通常定為1周 晚期癲癇發(fā)作：通常指外傷后超過1周的非誘發(fā)性癲癇發(fā)作 。,相關因素：嚴重程度 損傷部位 發(fā)病率：輕度：0.7%， 中度：1.2%， 重度：10.0%， 穿透性創(chuàng)傷：34%。,發(fā)作類型：局灶性發(fā)作：55% 全身性發(fā)作：40% 其他：5% 治療：是否預防性使用抗癲癇藥物 藥物治療 手術治療,2、外傷后腦積水： 誘發(fā)因素：蛛網膜下腔出血、外傷后24小時內顱內壓增高、顱內感染等。 發(fā)生率：19%左右。,診斷標準： （1）有明確外傷史； （2）臨床出現癡呆、步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁癥狀之一； （3）CT示：腦室擴大，側腦室額角周圍低密度，但腦回無萎縮、腦溝無加寬的表現。 治療：一定要動態(tài)觀察，必要時及早手術治療。,3、外傷后腦梗死 外傷性腦梗死(traumatic cerebral infarction，TCI)是因損傷引起局部腦血液供應障礙,導致腦組織缺血損害及神經功能障礙的一種病理狀況,是顱顱腦損傷的并發(fā)癥之一,是腦梗死的一種特殊類型。,年齡、低血壓或休克、蛛網膜下腔出血、腦挫裂傷、硬膜下血腫、并發(fā)腦疝、合并糖尿病等因素是顱腦損傷繼發(fā)外傷后腦梗死的危險因素。,單純灶狀梗死內科綜合治療療效可靠； 單純大面積腦梗死及并發(fā)顱腦損傷的灶狀梗死積極手術減壓，及時改善微循環(huán)，可取得良好的效果； 并發(fā)重型顱腦損傷以及老年人的大面積腦梗死預后差； 小兒外傷性腦梗死多有明確輕微頭外傷史,多發(fā)生于一側基底核區(qū)，保守治療為主。,診斷主要依據臨床表現和影像學檢查,以保守治療為主,早期發(fā)現和治療是成功的關鍵。,4、外傷性低顱壓綜合征 外傷性低顱壓綜合征是指病人側臥腰穿壓力在7.84kPa以下所產生的綜合征。 可能原發(fā)于傷后腦血管痙攣使脈絡叢分泌腦脊液的功能受到抑制，亦可能繼發(fā)于腦脊液漏、休克嚴重脫水、低血鈉癥、過度換氣以及手術或腰穿放出過多的腦脊液等。,主要癥狀為頭痛多發(fā)生在傷后1-2小時或2-3天后，位于前額及后枕部，隨頭位的升高而加劇并可向全身放射，采取平臥位或頭低位時頭痛即減輕或消失。 其次是眩暈和嘔吐每于頭位變動時或劇烈頭痛之后； 外傷性低顱壓綜合征的診斷主要依靠臨床特點和腰穿測壓來確診,5、顱腦損傷后綜合征 顱腦損傷后綜合征是顱腦損傷病人在恢復期以后，長期存在的一組自主神經功能失調或精神性癥狀。 包括頭痛、神經過敏、易怒、注意力集中障礙、記憶力障礙、頭暈、失眠、疲勞等癥狀。而神經系統檢查并無異常，神經放射學檢查亦無陽性發(fā)現。,七、顱腦損傷的康復評價 1、全身狀況的評價 要注意評估患者的全身狀況，包括心肺功能，皮膚情況、進食情況、二便情況； 要了解既往病史，是否有高血壓、冠心病、糖尿病等以及目前的用藥情況；要了解患者是否有骨折等其他創(chuàng)傷，以及骨折愈合情況等。,2、關于障礙的評價 認知障礙、語言障礙、吞咽障礙、運動障礙、平衡障礙的評價等可參照相關章節(jié)，昏迷程度可采用Glasgow昏迷量表進行評價。,3、ADL評價 一般均用國際上公認的Barthel指數，也可應用北美地區(qū)廣泛應用的FIM（functional independence measure）,其優(yōu)點是不僅評估軀體功能，還評價了語言、認知、社會功能，比Barthel指數更客觀全面。,4、社會方面的評價 要評估患者的家庭及其他贍養(yǎng)者的情況、經濟和保險情況、住房或環(huán)境狀況以及就業(yè)狀況等社會問題。,5、殘疾的評定 一般應用殘疾等級評分表（Rappaports disbility rating scale DRS）對顱腦損傷的殘疾程度進行評估，本表從意識狀態(tài)、功能水平、工作能力等幾個方面進行了評估，可對病人的病情進展提供連續(xù)的信息，是作為預后判斷的一個比較公認的量表，具有很高的可信度。,八、 顱腦損傷后的康復治療原則 (一)急性期的康復治療 1、預防壓瘡 2、預防關節(jié)攣縮 3、預防感染 4、膀胱的管理 5、合并癥的治療,（二）恢復期的康復治療：強調綜合全面 TBI患者障礙的特點是： 1、多有認知和行為障礙，對康復訓練造成一定的困難。 2、病情常較復雜，常為多系統病變同時存在，如既有錐體束損害又有錐體外系損害，還可同時合并共濟失調，在訓練中應準確找出問題點。,3、患者常常因未進行早期康復而出現廢用綜合征，如關節(jié)攣縮畸形，異常姿勢、異常步態(tài)等，須及時糾正，必要時需手術治療，以利康復的進行。 4、氣管套管的拔除：逐漸堵管，檢測血氧含量，直至連續(xù)堵管48小時而血氧含量仍在正常范圍內時則可考慮拔除套管。,5、胃管的問題：在吞咽功能有改善的情況下，應積極進行吞咽功能訓練，及早拔除胃管；在短時間內無拔除胃管的情況下，應盡早做胃造瘺； 6、尿管的問題：應做好膀胱的管理，一定要定時定量進水，夾閉尿管定時開放，保持膀胱功能。,7、外傷后癲癇的處理：不主張預防性應用抗癲癇藥物，對于確診的外傷后癲癇患者，可根據發(fā)作類