難治性ITP中醫(yī)治療.ppt

難治性ITP中醫(yī)治療,北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 陳信義,特發(fā)性血小板減少性紫癜,特發(fā)性血小板減少性紫癜是以血小板免疫性 破壞導(dǎo)致的外周血中血小板減少，導(dǎo)致廣泛 的皮膚、黏膜或內(nèi)臟出血；骨髓檢查顯示巨 核細(xì)胞發(fā)育、成熟障礙，血小板生存時(shí)間縮 短，出現(xiàn)抗血小板自身抗體。,免 疫,自身 抗體,巨核發(fā) 育異常,血小板 數(shù)減少,出 血,病因與發(fā)病機(jī)制：ITP病因至今未明，可能 是下列因素綜合集成的結(jié)局：,感染因素：與細(xì)菌、病毒感染相關(guān)，病毒類型有皰疹類病毒 (單純皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒等)、微小病毒B19、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、風(fēng)疹病毒和肝炎病毒。多在感染后2-21天發(fā)病。血清中檢測(cè)到病毒特異抗體和抗血小板自身抗體。,ITP患者在感冒時(shí)血小板會(huì)明顯下降，出血癥狀加重,免疫因素：病毒以及相應(yīng)抗體形成的免疫復(fù)合物，與血小板膜的Fc受體結(jié)合；病毒使血小板抗原性發(fā)生改變，導(dǎo)致自身抗體形成，從而影響巨核細(xì)胞生成血小板；血小板與血小板相關(guān)抗體或補(bǔ)體相結(jié)合。,免疫機(jī)制包括細(xì)胞免疫與體液免疫。其中，細(xì) 胞因子及T、B細(xì)胞的功能異?；蚴д{(diào)、紅細(xì)胞 免疫紊亂、細(xì)胞凋亡功能異常在 ITP發(fā)病中承 擔(dān)著重要角色。,肝與脾作用：脾可產(chǎn)生血小板相關(guān)抗體，約有三分之一的血小板滯積于脾肝臟也會(huì)破壞血小板。 其它因素：雌激素抑制血小板生成，并刺激單核-巨噬細(xì)胞清除已與抗體結(jié)合的血小板。另外， 毛細(xì)血管脆性增加也是ITP患者出血的因素之一。,臨床治療：按照醫(yī)療規(guī)范，應(yīng)當(dāng)對(duì)ITP進(jìn)行 積極適當(dāng)?shù)闹委煛?治療目的：控制出血癥狀（對(duì)癥）；阻止血 小板破壞（對(duì)因）；設(shè)法提高血小板數(shù)（目的）。 治療措施：一般治療：限制過多活動(dòng)、避免外 傷導(dǎo)致出血、避免使用影響血小板功能藥物；藥 物治療包括腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑；脾臟 切除。急診處理主要有大劑量丙種球蛋白、輸血 及輸血小板懸液、血漿置換、大劑量甲基潑尼松龍。,現(xiàn)有治療帶來的問題與思考：以糖皮質(zhì)激素 類為主體的初始治療雖然可使多數(shù)患者有治 療反應(yīng)，但減少劑量或停止應(yīng)用后僅30%左 右的患者能夠得到持續(xù)性緩解；免疫球蛋白 能使有出血危險(xiǎn)的患者安全度過血小板低谷 期（30109/L），但不能長(zhǎng)期應(yīng)用，且停 用后血小板計(jì)數(shù)不能有效維持，可增加患者 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與精神壓力；免疫抑制治療和脾切 除術(shù)帶來相關(guān)并發(fā)癥尚無較好的應(yīng)對(duì)措施。,成人ITP的治療如下：血小板50109/L或 血小板 30109/L，無出血癥狀者，不需要 治療；血小板數(shù)30109/L或50109/L， 有明顯出血者，需糖皮質(zhì)激素等治療；有腦出血或其他嚴(yán)重出血并發(fā)癥者，應(yīng)緊急處理，輸注血小板或大量使用靜脈丙種球蛋白。 對(duì)于慢性患者應(yīng)評(píng)估治療風(fēng)險(xiǎn)，要在最小治療風(fēng)險(xiǎn) 下，獲得安全的血小板數(shù)量來緩解出血傾向，而并 非將血小板數(shù)量升至正常水平。,難治性ITP,概念：難治性ITP是指不少患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素、 脾切除和免疫抑制劑治療無效的ITP患者演變 而來。難治性ITP約占 25%-30%，其中，死亡 率為16%。 診斷：難治性ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：糖皮質(zhì)激 素和脾切除無效；年齡10歲；病程小于 三個(gè)月；排除其它導(dǎo)致血小板減少的疾病。 血小板計(jì)數(shù)50109/L。,治療：難治性ITP的治療是一個(gè)非常棘手的難 題。為了緩解出血傾向與消除患者精神壓力， 對(duì)有出血癥狀的病例，臨時(shí)性對(duì)癥治療尤為必 要。目前，難治性ITP四線治療如下： 一線治療：激素、長(zhǎng)春新堿、達(dá)那唑、秋水仙堿等。 二線治療：PLT15109/L，免疫吸附、環(huán)磷酰胺。 三線治療：PLT10109/L，環(huán)磷酰胺及聯(lián)合化療。 四線治療: 干擾素、球蛋白、長(zhǎng)春花堿，環(huán)孢菌素。,達(dá)那唑：機(jī)制是減少吞噬細(xì)胞上Fc受體的表達(dá)，減少血小板破壞。每日400-600mg，用2個(gè)月以上，約30%患者有效。 環(huán)磷酰胺：1.0-1.5g/m2 ，靜脈注射，每3周一次，給藥1-4次，有效率達(dá)85。 干擾素： 300萬u，皮下注射，每周3次，12次為一療程，有效率69-85。 小劑量肝素：1250u/次皮下注射，每天2次，至少一周，同服潑尼松10mgd，70-80患者血小板上升。,要特別關(guān)注那些對(duì)糖皮質(zhì)激素、脾切除術(shù)以及 免疫抑制劑等反應(yīng)很差或毫無反應(yīng)，且外周血 小板持續(xù)減少的慢性RITP患者治療。這部分病 例多數(shù)外周血小板計(jì)數(shù)不能維持在安全水平， 時(shí)常會(huì)發(fā)生嚴(yán)重或致命的出血。,中醫(yī)藥治療難治性ITP研究與分享,通過多年的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，RITP多數(shù)從ITP發(fā)展而來，除具有面色無華，體倦乏力，反復(fù)出現(xiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)等 ITP共有臨床特征外，難治難愈涵蓋了RITP治療艱辛與獲效的難度。,依據(jù)中醫(yī)理論，綜合RITP臨床特點(diǎn)，其發(fā)病 機(jī)制、臨床證候、外周血小板數(shù)相關(guān)性如下： 氣虛血瘀：PLT50 109/L。 脾虛痰阻：PLT30 109/L。 脾腎兩虛：PLT10 109/L。,芪龍生血顆粒治療RITP,藥物：芪龍生血顆粒（炙黃芪、穿山龍、丹參、 風(fēng)輪菜、生甘草）。 功效：益氣活血止血。,適應(yīng)癥：芪龍生血顆粒諸藥合用活血行瘀而不 動(dòng)血，補(bǔ)氣生血而不滯血?？捎糜赗ITP中醫(yī)辨 證為氣虛血瘀證候治療。 疲乏乏力，倦怠自汗，心悸氣短，周身瘀斑，舌體 胖大，舌質(zhì)淡暗，脈象細(xì)弱或細(xì)澀等,實(shí)踐：采用自身對(duì)照方法，用芪龍生血顆粒治療氣 虛血瘀型RITP患者50例，結(jié)果如下：,治療后較治療前血小板數(shù)提升了65.7 %；治療后出血消失率48.8%,治療機(jī)制：能有效恢復(fù)ITP 模型小鼠的血 小板計(jì)數(shù)，并能促進(jìn)骨髓巨核細(xì)胞向成熟方 向分化；調(diào)節(jié)失調(diào)的T 細(xì)胞功能及細(xì)胞因 子，通過調(diào)節(jié)胸腺組織、脾臟淋巴細(xì)胞凋亡 與 Bcl-2、Fas基因表達(dá)，調(diào)控免疫功能來降 低外周血小板相關(guān)抗體，減少血小板破壞， 提高血小板數(shù)量；增加血小板膜糖蛋白熒 光強(qiáng)度與血小板功能。,健脾化痰顆粒治療RITP,藥物：健脾化痰顆粒（黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、 陳皮、半夏、穿山龍、浙貝母）。 功效：益氣健脾化痰。,適應(yīng)癥：方中諸藥合用具有健脾益氣化痰功效，可用于RITP中醫(yī)辨證為脾虛痰阻證候治療。 體倦乏力，形體消瘦，食欲不振，大便不調(diào)，下肢有出血點(diǎn)，月經(jīng)增多或經(jīng)期延長(zhǎng)，舌體胖大，舌苔厚膩，脈滑等,實(shí)踐：在有充分證據(jù)表明，經(jīng)多種措施難以 獲效，辨證為脾虛痰阻的RIT 患者，經(jīng)健脾 化痰顆粒治療后，能夠改善患者臨床癥狀， 緩解出血傾向，提升外周血小板計(jì)數(shù)；未發(fā) 現(xiàn)有心、肝、腎功能損害與胃腸道不良反應(yīng)。,治療后較治療前血小板計(jì)數(shù)提升了64.2 %,治療機(jī)制：調(diào)節(jié)與恢復(fù)紊亂的T細(xì)胞亞群； 降低血漿IL-2、IL-6含量；增加血小板黏 附與聚集率，有效改善血小板功能。,益髓顆粒治療RITP,有報(bào)道某些ITP患者可發(fā)展為MDS；或原本 就是 MDS，只是首先表現(xiàn)出單純一系減低 （巨核細(xì)胞異常），采用 ITP常規(guī)治療不 能取效，即所謂難治性 ITP的一部分，骨 髓具有病態(tài)造血特征，一方面導(dǎo)致血小板 生成和釋放障礙，使患者周圍血小板減少； 另一方面可以導(dǎo)致血小板結(jié)構(gòu)和功能異常。,藥物：益髓顆粒劑（炙黃芪、黨參、生地、熟地、 阿膠、龜版膠、紅花、菟絲子、丹參、雞血藤）。 功效：健脾補(bǔ)腎，活血止血。,實(shí)踐 1：用益髓顆粒劑治療骨髓增生異常綜合 征60例，其中，治療組50例，對(duì)照組10例。結(jié) 果表明，治療組臨床顯效率、總有效率分別為 62、86。經(jīng)對(duì)其中20例5年以上長(zhǎng)期隨訪， 中位生存期56個(gè)月，白血病轉(zhuǎn)化率為15。 RA、RAS、RAEB、RAEB-T各型白血病轉(zhuǎn)化率分別為 12.5、11.5、42、59。,實(shí)踐2：針對(duì)MDS 自然病程中白細(xì)胞減少，極 易發(fā)生細(xì)菌或病毒感染而造成臨床死亡現(xiàn)象， 用益髓顆粒降低MDS患者感染機(jī)率的臨床研究。 通過對(duì)治療初及治療后年內(nèi)感染率統(tǒng)計(jì)，并對(duì) 感染部位、感染性質(zhì)及抗生素應(yīng)用情況分析， 治療組52例與對(duì)照組16例比較，年內(nèi)累計(jì)感染 率分別為46（治療組）與100（對(duì)照組）。,實(shí)踐3：用益髓顆粒劑治療難治性ITP患 者56例，結(jié)果如下：,治療后較治療前血小板數(shù)提升了79.4%；,治療機(jī)制：通過應(yīng)用基礎(chǔ)研究表明，益髓顆 粒劑作用機(jī)制如下： 經(jīng)益髓顆粒劑治療后，能夠明顯提高患者外周 血T4細(xì)胞數(shù)，降低T8細(xì)胞數(shù)，調(diào)整T4/T8細(xì)胞比例。 經(jīng)益髓顆粒劑治療后，G1期淋巴細(xì)胞增加，S、 G2M期淋巴細(xì)胞減少。 益髓顆粒劑有明顯的抑制HI-Meg細(xì)胞增殖和促 進(jìn)分化雙重作用。 用CDNA-mRNA原位雜交技術(shù)觀察到,HI-Me