靜脈用藥安全與臨床常用輸液配伍禁忌.ppt

靜脈用藥安全與臨床常用輸液配伍禁忌,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 沈素 2013.3,主要內(nèi)容,ADR監(jiān)測(cè)情況 及時(shí)了解用藥安全信息、收集國(guó)內(nèi)外新藥動(dòng)態(tài) 確保靜脈用藥安全性基本原則 常用藥物臨床配伍禁忌 發(fā)生配伍禁忌的應(yīng)對(duì),近兩年藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)結(jié)果,2011 年 總報(bào)告數(shù) 新的和嚴(yán)重的 85萬(wàn)余份 14.5萬(wàn)余份（靜脈注射73.4% ） 抗感染藥占化學(xué)藥總例次數(shù)51.2%； 靜脈注射占55.8%；口服占39.3%。中藥占7.7%、 嚴(yán)重ADR 中藥占27.7% 2012年 120萬(wàn)余份 24萬(wàn)份（注射劑占77.6%） 化學(xué)藥占81.6%（抗感染藥占48.8% ）、中藥占17.1%、生物制品占1.3% 注射劑占56.7%（靜脈占53.5% ），口服制劑占39.5%。 過敏性休克導(dǎo)致患者死亡病例中，85%以上為靜脈給藥。,2011年中藥注射劑不良反應(yīng)/事件報(bào)告數(shù)量排名前3名的藥品分別是清開靈注射劑、雙黃連注射劑和參麥注射劑。 嚴(yán)重ADR中頭孢菌素類（34.8%有頭孢曲松、頭孢哌酮舒巴坦和頭孢噻肟 ）、青霉素類（14.0%青霉素G、阿洛西林和阿莫西林 ）、喹諾酮類（12.2%左氧氟沙星注射劑、加替沙星注射劑和莫西沙星注射劑 ）,這3類藥品的病例報(bào)告數(shù)量占抗感染藥總數(shù)的61.0%。,2012年中藥注射劑嚴(yán)重報(bào)告例次數(shù)排名前10位的品種依次為：清開靈注射劑、參麥注射劑、雙黃連注射劑、血塞通注射劑、丹參注射劑、香丹注射劑、生脈注射劑、血栓通注射劑、脈絡(luò)寧注射劑、黃芪注射劑。 嚴(yán)重報(bào)告前10位的品種為：頭孢曲松、左氧氟沙星、青霉素G、頭孢哌酮舒巴坦、克林霉素、頭孢呋辛、阿奇霉素、頭孢噻肟、利福平、炎琥寧。,及時(shí)關(guān)注ADR信息通報(bào),第38期 警惕細(xì)辛腦注射劑的嚴(yán)重過敏反應(yīng)-2011.6 第41期 關(guān)注胸腺肽注射劑的嚴(yán)重過敏反應(yīng)-2011.10 第43期 警惕維生素K1注射液的嚴(yán)重過敏反應(yīng)-2011.12 第44期 警惕生脈注射液的嚴(yán)重過敏反應(yīng)-2012.1 第45期 警惕香丹注射液的嚴(yán)重不良反應(yīng)-2012.3 第47期 警惕超劑量使用注射用阿莫西林鈉可能增加腎損害發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 第48期 警惕喜炎平注射液和脈絡(luò)寧注射液的嚴(yán)重過敏反應(yīng) -2012.6 第49期 警惕鹽酸氨溴索注射劑的嚴(yán)重過敏反應(yīng) -2012.9 第50期 警惕門冬氨酸鉀鎂注射劑的嚴(yán)重過敏反應(yīng)-2012.9 第52期 警惕碘普羅胺注射液和紅花注射液的嚴(yán)重不良反應(yīng)-2013.2,主要存在問題： 超適應(yīng)證、超劑量使用不合理用藥； 未仔細(xì)詢問過敏史； 與其他藥品混合配伍； 注射速度不正確； 救治措施不到位； 特殊人群用藥的關(guān)注,我國(guó)輸液濫用現(xiàn)象,中國(guó)安全注射聯(lián)盟的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年因不安全注射導(dǎo)致死亡的人數(shù)在39萬(wàn)以上，其中，每年約有20萬(wàn)人死于藥物不良反應(yīng)，保守估計(jì)，每年我國(guó)最少有10萬(wàn)人在輸液后喪命。-2012.9.7人民網(wǎng) 中國(guó)平均每年每人要“掛8瓶水”，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)際上2.5瓶-3.3瓶的水平。-2009年發(fā)改委統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù) 住院病人輸液率大于70%，門診超過30%。,世界衛(wèi)生組織提倡的用藥原則： 能口服就不注射，能肌肉注射就不靜脈注射。 減少注射的次數(shù)。 減少注射劑聯(lián)合使用的種類，避免不良反應(yīng)和配伍禁忌的出現(xiàn)。,各盡其責(zé)：,醫(yī)生-根據(jù)病情合理施治，避免濫用造成危害 藥師-發(fā)揮專業(yè)作用，加強(qiáng)用藥審核和質(zhì)量監(jiān)控；掌握藥品信息，主動(dòng)與醫(yī)護(hù)溝通 護(hù)士-嚴(yán)格操作認(rèn)真查對(duì)，了解藥品特性把好用藥關(guān)；仔細(xì)觀察做好應(yīng)對(duì) 患者-了解安全用藥常識(shí)，不可盲目追求；感知有不良反應(yīng)及時(shí)就診,靜脈注射給藥,臨床搶救和治療的重要而常用的手段 有給藥快、療效快的優(yōu)勢(shì)，但危險(xiǎn)也較大 生死抉擇：靜脈注射的正確與錯(cuò)誤,正確的注射治療,挽救病人的生命,造成給藥差錯(cuò)（ME），甚至危及生命,反 之,靜脈給藥,起效快，生物利用度高，劑量準(zhǔn)確易控 配制過程繁瑣、無(wú)菌操作要求高等 臨床治療的需要，常幾種注射藥物聯(lián)合使用。 為了減少注射次數(shù)和輸入液總?cè)莘e，為減輕病人痛苦和簡(jiǎn)化治療護(hù)理操作，在輸液中添加幾種藥物的“混注“機(jī)會(huì)日益增多。,輸液對(duì)人體的危害,發(fā)熱反應(yīng) 肺水腫 靜脈炎 空氣栓塞 嚴(yán)重ADR 肉芽腫 醫(yī)源性感染,選擇輸液時(shí)必須考慮以下事項(xiàng), 不濫用輸液，根據(jù)藥物半衰期確定給藥方案 優(yōu)化抗感染治療方案，重新評(píng)價(jià)藥物聯(lián)合使用 考慮特殊人群（老人、孕婦、兒童等）的用藥特點(diǎn) 高危藥品嚴(yán)格核對(duì)（氯化鉀、胰島素) 注意藥物在輸液管內(nèi)的配伍變化 謹(jǐn)記配伍品種增加的同時(shí)，不良反應(yīng)發(fā)生率相應(yīng)增加,藥物配伍：在藥劑制造或臨床用藥過程中，將兩種或兩種以上藥物混合在一起稱為配伍。在配伍時(shí)，若發(fā)生不利于質(zhì)量或治療的變化則稱配伍禁忌。 靜脈輸液藥物配伍 藥理作用配伍-藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué) 理化性質(zhì)配伍-理化反應(yīng)引藥物穩(wěn)定性改變,物理化學(xué)配伍變化主要出現(xiàn),混濁、沉淀、結(jié)晶、變色、水解、效價(jià)下降 肉眼觀察不到，帶來(lái)的危害性往往是嚴(yán)重的。,配伍致輸液不良反應(yīng)增加,內(nèi)毒素加和。 微粒加和。 微粒倍增（總數(shù)超過原數(shù)加和）。 pH變化。 滲透壓變化。 主藥結(jié)構(gòu)變化 等。 配伍后澄明度合格，而微粒倍增致熱原樣反應(yīng)的現(xiàn)象也應(yīng)引起關(guān)注。,臨床治療中一些不利因素,病情復(fù)雜，用藥品種多-權(quán)衡利弊 病人過多，節(jié)省時(shí)間-嚴(yán)格操作 藥品質(zhì)量的不穩(wěn)定性-不同廠家、不同批次 患者過分要求,避免配伍禁忌的對(duì)策,配伍禁忌表中沒有且不知道是否有配伍禁忌的藥物，使用前需認(rèn)真閱讀藥品說明書。 無(wú)需要嚴(yán)格限制液體入量的患者，可在兩藥之間插輸少量生理鹽水，以沖凈輸液管中的剩余藥物。 沒有充分依據(jù)時(shí)，盡量減少和避免兩種以上藥物配伍 ，尤其是中藥注射劑。 編寫本院臨床用藥的常見配伍表。,靜脈注射的ME,正確配置操作 配制后藥液穩(wěn)定性 溶媒、輸液器材的選擇 藥液濃度、滴速 藥物配伍,影響配伍變化的因素,pH改變 配合量 反應(yīng)時(shí)間 溫度 氧與二氧化碳的影響 光敏感性 混合的順序 成份的純度,靜脈輸液常用藥物,抗腫瘤藥-化療藥、免疫增強(qiáng)劑、輔助治療 抗感染藥-抗生素、抗病毒 心腦血管藥-擴(kuò)血管、抗心律失常藥、中藥 電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)藥-維生素、糖、鹽、氨基酸 其他-止血藥、PPI、神經(jīng)系統(tǒng)藥等,常用溶媒的PH值,中國(guó)藥典.二部,常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性,常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性,常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性,常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性,中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則-2010.6,中西藥注射劑聯(lián)合使用時(shí)，還應(yīng)遵循以下原則： 1.謹(jǐn)慎聯(lián)合使用。如果中西藥注射劑確需聯(lián)合用藥，應(yīng)根據(jù)中西醫(yī)診斷和各自的用藥原則選藥，充分考慮藥物之間的相互作用，盡可能減少聯(lián)用藥物的種數(shù)和劑量，根據(jù)臨床情況及時(shí)調(diào)整用藥。 2.中西注射劑聯(lián)用，盡可能選擇不同的給藥途徑（如穴位注射、靜脈注射）。必須同一途徑用藥時(shí)，應(yīng)將中西藥分開使用，謹(jǐn)慎考慮兩種注射劑的使用間隔時(shí)間以及藥物相互作用，嚴(yán)禁混合配伍。,使用中藥注射劑應(yīng)做到：,（1）用藥前應(yīng)仔細(xì)詢問過敏史，對(duì)過敏體質(zhì)者應(yīng)慎用。 （2）嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，辨證施藥，禁止超功能主治用藥。 （3）中藥注射劑應(yīng)按照藥品說明書推薦的劑量、調(diào)配要求、給藥速度和療程使用藥品，不超劑量、過快滴注和長(zhǎng)期連續(xù)用藥。 （4）中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。對(duì)長(zhǎng)期使用的，在每療程間要有一定的時(shí)間間隔。 （5）加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)。用藥過程中應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，必要時(shí)采取積極救治措施；尤其對(duì)老人、兒童、肝腎功能異常等特殊人群和初次使用中藥注射劑的患者應(yīng)慎重使用，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。,中藥注射液溶媒的選擇,中藥注射液與輸液配伍后，可能出現(xiàn)pH、澄明度的變化或不溶性微粒超標(biāo)等問題； 靜脈輸液中微粒過多，會(huì)造成局部血管堵塞，供血不足，產(chǎn)生靜脈炎和水腫、肉芽腫、過敏反應(yīng)、熱原樣反應(yīng)等,潛在危害較大； 中藥注射液溶媒的選擇也是用藥安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。,中草藥（復(fù)方丹參、雙黃連、黃芪等）與含有離子成分的輸液配伍后可能會(huì)因鹽析作用而產(chǎn)生大量不溶性微粒，增加輸液反應(yīng)的發(fā)生率，一般采用5%或10%葡萄糖注射液稀釋后靜滴。 原則上中藥應(yīng)單獨(dú)靜脈輸注，避免與其他藥物配伍。,Case 1：清開靈注射液,清開靈注射液的pH質(zhì)控要求是6.87.5； 其在5%葡萄糖注射液和0.9%氯化鈉注射液中微粒數(shù)差異顯著，在后者中比在前者中微粒數(shù)明顯少。 藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)（第21期，2009年4月20日） 5%葡萄糖注射液250ml、清開靈注射液20ml靜脈滴注，滴速50滴/分；3分鐘后患者出現(xiàn)胸悶、惡心、呼吸困難，隨即意識(shí)喪失 5%葡萄糖250ml+清開靈注射液10ml靜脈滴注，30分鐘（約80ml）后患兒出現(xiàn)畏寒、寒顫、面色蒼白、四肢痙攣、神志清,Case 2：葛根素注射液,葛根素注射液,質(zhì)控pH3.6 與5%葡萄糖注射液配伍后的混合液pH變化較小 在0.9%氯化鈉注射液中pH值下降2左右。,Case 3：復(fù)方丹參注射液,主要成分為水溶性鄰苯二羥基類化合物和脂溶性丹參酮； 與5%葡萄糖注射液配伍后，某些有效成分、微量雜質(zhì)的溶解度變小，或發(fā)生氧化、聚合形成新的微粒析出結(jié)晶； 主張使用預(yù)配的（100ml）單劑量復(fù)方丹參注射液制劑，避免與其他射液配伍，否則易引起混合液不溶性微粒增加。,Case 4：參麥注射液,主要成分為人參皂苷、沿階草皂苷; 苷類在酸性溶液中穩(wěn)定; 推薦使用510%葡萄糖注射液稀釋；但實(shí)驗(yàn)表明：生理鹽水對(duì)該注射液的pH、微粒、 最大吸收波長(zhǎng)影響不大。,中藥注射液溶媒的選擇和穩(wěn)定性,中藥注射液溶媒的選擇和穩(wěn)定性,注射劑附加劑的相關(guān)問題,注射劑附加劑對(duì)藥物配伍的影響 注射劑附加劑的不良反應(yīng),注射劑附加劑對(duì)藥物配伍的影響,亞硫酸鹽 酸/堿性附加劑 碳酸鹽 葡萄糖酸鈣 EDTA-2Na 聚山梨酯類 聚氧乙烯蓖麻油聚合物（ CrEL）,Case ： 葡醛內(nèi)酯與維生素K3：兩藥配伍后，維生素K3注射液無(wú)明顯的止血功能。,原因： 葡醛內(nèi)酯注射液內(nèi)含的亞硫酸鈉附加劑可對(duì)抗維生素K3的止血作用，微量的亞硫酸根可強(qiáng)烈延長(zhǎng)凝血激酶部分的活化時(shí)間，阻礙尿激酶溶解纖維蛋白的活性，從而抑制血液的凝血過程。,含亞硫酸鹽附加劑的注射液,含酸/堿性附加劑的注射液,氨茶堿與維生素K3：氨茶堿含堿性附加劑乙二胺，可使維生素K3 分解析出黃色潔晶沉淀； 氨茶堿與維生素C：二者配伍易析出茶堿使溶液渾濁，又促進(jìn)維生素C氧化分解，內(nèi)酯環(huán)水解后，聚合呈色，混合液顏色加深； 氨茶堿與多巴胺：前者的乙二胺使后者氧化變色； 氨茶堿與尼可剎米：前者的乙二胺使后者水解為煙酸和二乙胺，溶液渾濁。,含酸/堿性附加劑的注射液,呋塞米與甲磺酸酚妥拉明：二者混合，呋塞米的附加劑氫氧化鈉與甲磺酸作用而出現(xiàn)渾濁。 乳酸環(huán)丙沙星與氨芐西林鈉：前者含酸性附加劑，溶液PH3.55.0；與后者（堿性藥物）混合，出現(xiàn)白色沉淀懸浮于溶液中。 乳酸環(huán)丙沙星與三磷酸腺苷二鈉：前者含酸性附加劑，溶液PH3.55.0；與后者混合，30分鐘后出現(xiàn)針狀結(jié)晶。,含碳酸鹽附加劑的注射液,頭孢菌素類系酸性廣譜抗生素，需堿性附加劑中和以提供適當(dāng)?shù)娜芙舛群蜕砩系哪褪苄浴?例： 注射用頭孢拉啶添加碳酸鈉，與乳酸鹽林格氏液等含鈣的注射液配伍時(shí)，可生成碳酸鈣沉淀而使溶液渾濁。,含葡萄糖酸鈣附加劑的注射液,例：輔酶A 100U，地塞米松5mg，5%葡萄糖液500ml稀釋后靜滴。結(jié)果：產(chǎn)生白色沉淀。 原因分析：輔酶A中的賦形劑葡萄糖酸鈣與地塞米松中的磷酸鹽發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生磷酸鈣沉淀。 建議：將兩種藥物分別以250ml 5%葡萄糖液稀釋，靜滴。,含EDTA-2Na附加劑的注射液,例： 維生素C注射液與細(xì)胞色素C：維生素C注射液含金屬絡(luò)合劑EDTA-2Na，細(xì)胞色素C是含鐵卟啉的色蛋白質(zhì)；二者混合，EDTA-2Na與鐵絡(luò)合，而鐵又催化維生素C 的分解，結(jié)果兩者的作用都減弱。,關(guān)于注射用奧美拉唑鈉(洛賽克),注射用奧美拉唑鈉(供靜脈滴注)含EDTA-2Na，不能用于靜脈注射，注意與維生素C的相容性。 供靜脈滴注的注射用奧美拉唑鈉為避免與生理鹽水或葡萄糖注射液稀釋時(shí)發(fā)生氧化變質(zhì)而加入了EDTA(1.5mg支)和適量的NaOH；而供靜脈推注用的制劑因稀釋劑用量小，推注時(shí)間短而不必加入EDTA，但配有含助溶劑聚乙二醇400和pH調(diào)節(jié)劑枸櫞酸的專用溶劑。 當(dāng)使用供滴注用制劑進(jìn)行推注時(shí)，由于稀釋劑用量少(一般為5l0 m1)，配制后pH過高(pH10)，容易造成局部刺激性；而當(dāng)使用供推注用制劑稀釋后用于滴注時(shí)，由于配制后pH偏低(先用專用溶劑溶解后再稀釋，pH8)，且制劑中不含有穩(wěn)定劑EDTA，在配制和使用過程中容易造成變色和產(chǎn)生沉淀等變質(zhì)現(xiàn)象。此外，生理鹽水和葡萄糖注射液偏酸性，其用量也是影響注射用奧美拉唑穩(wěn)定性的重要因素。,含聚山梨酯附加劑的注射液,聚山梨酯是復(fù)合維生素