病歷書寫基本規(guī)范培訓講.ppt

,河津市人民醫(yī)院,繼續(xù)醫(yī)學教育管理,病歷書寫基本規(guī)范培訓 河津市人民醫(yī)院薛斌 2013.4,河津市人民醫(yī)院,繼續(xù)醫(yī)學教育管理,2010年衛(wèi)生部印發(fā)了病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號），本規(guī)范自2010年3月1日起實施。,河津市人民醫(yī)院,繼續(xù)醫(yī)學教育管理,一、病歷文書重要性 病歷文書質(zhì)量反映了醫(yī)務人員的綜合素質(zhì)能力，同時反映了醫(yī)療機構的管理水平、技術水平。 1、教學科研、管理提供科學依據(jù)； 2、醫(yī)保支付的憑據(jù)； 3、醫(yī)療糾紛、司法鑒定的客觀證據(jù)；,河津市人民醫(yī)院,繼續(xù)醫(yī)學教育管理,二、基本要求,河津市人民醫(yī)院,繼續(xù)醫(yī)學教育管理,相關概念 1、病歷 影像、切片等資料也作為病歷文書 2、病歷文書書寫,河津市人民醫(yī)院,繼續(xù)醫(yī)學教育管理,病歷書寫總體要求 客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范,河津市人民醫(yī)院,繼續(xù)醫(yī)學教育管理,其他要求 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水； 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。,河津市人民醫(yī)院,繼續(xù)醫(yī)學教育管理,病歷修改 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。,河津市人民醫(yī)院,繼續(xù)醫(yī)學教育管理,病歷書寫資格 病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。 實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。 進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。,河津市人民醫(yī)院,繼續(xù)醫(yī)學教育管理,病歷中時間書寫要求 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。 如：2013-4-10-15：30,河津市人民醫(yī)院,繼續(xù)醫(yī)學教育管理,三、住院病歷書寫內(nèi)容及要求,河津市人民醫(yī)院,繼續(xù)醫(yī)學教育管理,住院病歷內(nèi)容 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。,河津市人民醫(yī)院,住院病歷首頁存在問題 1、填寫項目不全，有空缺。如：進修醫(yī)師、研究生實習醫(yī)師、實習醫(yī)師等 要求：不得出現(xiàn)空項，如無內(nèi)容可填，用“” 2、入院診斷填寫錯誤。 要求：入院診斷為上級醫(yī)師首次查房所明確的診斷。,河津市人民醫(yī)院,3、實際住院天數(shù)計算錯誤。如：入院2011.6.21，出院時間2011.6.30，住院天數(shù)為10天。 要求：實際住院天數(shù)的計算，入院當天和出院當天只算1天。 4、主要診斷選擇錯誤。 要求：主要診斷為本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。,河津市人民醫(yī)院,如：“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛”，選擇主要診斷應為“心絞痛” 5、搶救成功次數(shù)的填寫錯誤 要求：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。,河津市人民醫(yī)院,搶救成功：指通過搶救使危及生命體征或嚴重致殘的危險得以解除。 生命體征恢復正常，病情平穩(wěn)達24小時以上。病情平穩(wěn)24小時以上，再次出現(xiàn)危機情況需要進行搶救，按第二次搶救計算。 慢性消耗性疾病患者的臨終前搶救，不按搶救計算。,河津市人民醫(yī)院,6、醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測指標填寫錯誤 要求： 前8項，根據(jù)實際情況填寫：1、是；2、否 后25項，根據(jù)實際情況填寫：1、有；2、無 所有首頁中“口”，均填寫“數(shù)字”,河津市人民醫(yī)院,出院記錄存在問題 入院情況、診療經(jīng)過、出院情況、出院醫(yī)囑過于簡單。,河津市人民醫(yī)院,要求：必須客觀實際，詳細描述各階段情況，特別是出院醫(yī)囑，必須詳細具體。 如：口服或注射何藥？多大量？多長時間？ 多長時間復查？（一周？、一月？）； 注意事項等。 不能籠統(tǒng)地“按時服藥，定期復查”。,河津市人民醫(yī)院,死亡記錄存在問題 1、死亡診斷填寫欠缺?！昂粑?、循環(huán)衰竭”、“呼吸心跳停止” 要求：死亡診斷是指直接導致病人死亡的疾病診斷,河津市人民醫(yī)院,2、診療經(jīng)過簡單。對病情演變、搶救經(jīng)過描述不具體、不詳細。 要求：重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過（要求具體的措施，如什么時間？用何藥？如何用？多大量？用后效果？），死亡時間。 3、死亡時間有出入。與死亡前搶救記錄和護理記錄不一致。 要求：時間必須要統(tǒng)一，醫(yī)護必須相互照應。,河津市人民醫(yī)院,4、書寫死亡記錄可代替出院記錄。 要求：書寫了死亡記錄，不再書寫出院記錄。,河津市人民醫(yī)院,入院記錄存在問題 1、一般項目填寫缺陷。記錄時間不規(guī)范。 如：記錄時間與入院時間一致；打印病歷時間打印錯誤，如“2011-6-0-9：00” 要求：項目填寫齊全；時間符合規(guī)范、符合實際。,河津市人民醫(yī)院,2、主訴描述欠規(guī)范。遺漏主要的癥狀和體征；與現(xiàn)病史所描述的癥狀或體征不一致或不全面。 如：現(xiàn)病史描述患者有咳嗽、咳痰，但現(xiàn)病史中未體現(xiàn)。 要求：主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。必須抓住重點、特點，要將主要的癥狀和體征描述全面。,河津市人民醫(yī)院,3、現(xiàn)病史缺陷。對發(fā)病后診療經(jīng)過，治療用藥等情況未描述或描述不具體。 如什么時候發(fā)病？、在哪兒就診？考慮什么疾病？如何處置？（具體診療措施）、效果如何？等等 要求：現(xiàn)病史必須圍繞主訴，就疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過程、診療經(jīng)過均應詳細描述，包括一些具有鑒別診斷的陰性癥狀等。要與主訴描述相一致。,河津市人民醫(yī)院,4、既往史描述缺陷。對既往病史的診斷、治療、用藥、效果等描述不詳細。 如“高血壓病史5年”，平素如何治療？口服何藥？多大量？血壓控制如何？不清楚 如“3年前曾做過腹部手術”，診斷何?。孔龊问中g？在那個醫(yī)院做的？現(xiàn)在情況如何？均未描述。 如“平素體健，乙肝病史8個月”矛盾,河津市人民醫(yī)院,要求：既往史是對既往健康狀況的描述，如既往患*病，必須對該病的診療情況進行詳細描述。 5、婚育史缺陷。無生育情況描述。 如“適齡結婚，育有2子，子女與丈夫均體健”（該病人男子） 要求：婚育史必須描述全面（婚、育），注意一致。,河津市人民醫(yī)院,6、體格檢查缺陷。 （1）體檢結果不全面或與初步診斷或首次病程記錄不一致。 如診斷“血栓性脈管炎”但未發(fā)現(xiàn)有脈管炎的體征；肋間隙平坦、雙下肢輕度浮腫、肝大肋下可觸及于首次病程記錄不一致（單項否決）；診斷“全身軟組織挫傷”但無相關體征。 （2）體檢描述不準確。,河津市人民醫(yī)院,如胸部觸診：雙側語顫對稱、相等。 要求：體格檢查描述必須客觀、真實、準確，不能讓第二個人有另一種猜測。,河津市人民醫(yī)院,7、輔助檢查記錄缺陷。 （1）未標注檢查時間； （2）輔助檢查結果抄錄錯誤。 要求：輔助檢查應標注檢查時間；抄錄檢查結果應準確無誤。,河津市人民醫(yī)院,8、初步診斷缺陷。 （1）初步診斷名詞不規(guī)范或遺漏診斷。如“肝功能損害”、腦出血病人有高血壓，但未診斷； （2）初步診斷與首次病程記錄中的初步診斷不一致。,河津市人民醫(yī)院,要求：初步診斷必須全面，避免遺漏；初步診斷必須要有依據(jù)；與首次和病程記錄要相一致。,河津市人民醫(yī)院,9、簽名缺陷。 （1）不能及時進行手寫簽名； （2）簽名的格式不統(tǒng)一。 要求 ： 打印病歷必須及時進行手寫簽名，如未簽名，視為病歷未及時完成；手寫簽名在打印姓名后進行手寫簽名，要規(guī)范簽名。,河津市人民醫(yī)院,10、補充診斷、修正診斷未在病程記錄中體現(xiàn)。 要求：補充診斷、修正診斷可不在入院記錄中體現(xiàn)，但必須在病程記錄中體現(xiàn)，病程中要有對補充診斷、修正診斷的分析和確定意見。,河津市人民醫(yī)院,首次病程記錄存在問題 1、書寫時間與入院時間一致。不符合實際。 2、診斷依據(jù)缺乏或不充分。 如診斷“高血壓病”無血壓監(jiān)測；診斷“高鉀血癥”，無血鉀化驗結果；診斷“糖尿病”無血糖化驗結果，診斷“冠心病”無心電圖結果。,河津市人民醫(yī)院,3、鑒別診斷缺陷。鑒別診斷無明確可否排除意見；同時涉及到的輔助檢查并沒有做。 如“頭顱CT可鑒別”等。 4、診療計劃不具體。表現(xiàn)計劃太籠統(tǒng)，主要的治療措施不具體，如診斷“高血壓病”控制血壓；診斷“糖尿病”，控制血糖；腦出血病人，降低顱內(nèi)壓；“完善相關輔助檢查”；“完善術前檢查”等。,河津市人民醫(yī)院,5、簽名缺陷。主管醫(yī)師不能及時進行手寫簽名。 要求： （1）首次病程記錄必須在患者入院后8小時內(nèi)完成； （2）診斷依據(jù)必須充分、全面，要抓住重點，不能將病例特點翻版；,河津市人民醫(yī)院,（3）鑒別診斷至少3個，必須要有能否排除此病的意見，如不能排除，如何處理，要在以后的病程中，對此病的能否排除和確診要有分析意見； （4）診療計劃要具體、詳細。特別是主要的治療措施不能籠統(tǒng)。如治療高血壓病，控制血壓，用何藥？多大量？如何用？血壓控制在何范圍？等。 （5）如屬于計算機打印應及時進行手寫簽名。,河津市人民醫(yī)院,日常病程記錄存在問題 1、首次上級醫(yī)師查房記錄缺陷。 （1）首次上級醫(yī)師查房無標識，或無上級醫(yī)師簽名。 （2）首次上級醫(yī)師查房書寫內(nèi)容繁瑣，沒有重點。,河津市人民醫(yī)院,（3）首次上級醫(yī)師查房記錄，對診斷的分析意見不明確或分析不全面。如“同意目前診斷”、“根據(jù)癥狀、體征、輔助檢查，診斷明確”等。 （4）上級醫(yī)師查房記錄中，上級醫(yī)師對治療指導意見不具體，過于籠統(tǒng)。如“適當降壓”、“適當脫水”、“控制血壓”、“適量給預激素”等,河津市人民醫(yī)院,要求： 1、上級醫(yī)師首次查房必須在患者入院后48小時內(nèi)完成； 2、首次上級醫(yī)師查房必須對診斷有明確分析意見，要全面； 3、診療指導意見必須具體，特別是主要的治療措施； 4、上級醫(yī)師查房記錄必須標識明確，及時進行審核簽名。,河津市人民醫(yī)院,5、格式要統(tǒng)一規(guī)范。如： 今日*主治醫(yī)師查房，患者自覺*，查體*，查閱病歷、追問病史無特殊變化，根據(jù)1、*；2*；3*，考慮診斷為*，治療上應給予*等。,河津市人民醫(yī)院,2、日常病程記錄缺陷。 （1）病程記錄不能按照要求及時書寫。（5天、1周、10天） （2）治療或檢查不當。抗生素更換頻繁，但無依據(jù)闡述；感染是否得到控制，無相關輔助檢查復查支持。 （3）檢查結果異常無分析、處理意見。如“血脂異?！?、尿常規(guī)異常、尿素氮檢查異常，但均未進行分析和處理；,河津市人民醫(yī)院,（4）病情變化描述不到位或不準確。腸梗阻病人，何時出現(xiàn)大便？不清楚；“患者訴間斷性疼痛”，哪個部位？病人訴胸痛，但以前未曾描述過，什么時間出現(xiàn)的？； （5）病情危重，無搶救記錄。病人入院時血壓無，沒有搶救記錄。（單項否決） （6）查房醫(yī)師不書寫全名。,河津市人民醫(yī)院,要求： 1、必須按照要求的時限及時書寫病程記錄； 2、醫(yī)囑更改，治療方案的變化必須要有分析意見； 3、病情變化要及時記錄、分析和處理；特別是異常的檢查結果，要有分析和處理意見；,河津市人民醫(yī)院,4、病程記錄書寫完畢應及時簽名，不得出現(xiàn)無執(zhí)業(yè)資格人員單獨簽名。 5、日常上級醫(yī)師查房記錄，對診療的指導意見應具體。,河津市人民醫(yī)院,3、會診記錄缺陷。 （1）無會診記錄單； （2）會診記錄單填寫項目不全；如會診時間、填寫時間等。 （3）會診意見未在病程記錄中體現(xiàn)。,河津市人民醫(yī)院,要求： 1、如進行會診，必須填寫會診申請單、會診意見單； 2、會診意見必須在病程中體現(xiàn)； 3、記錄會診意見的執(zhí)行情況和效果要在病程中記錄。,河津市人民醫(yī)院,4、三級醫(yī)師查房的體現(xiàn)不規(guī)范。如主治醫(yī)師分管病人，自己查自己。 要求： 根據(jù)科室現(xiàn)有人員的職稱結構，能體現(xiàn)三級查房的體現(xiàn)三級，不能體現(xiàn)三級的，最低體現(xiàn)二級。 標識與查房醫(yī)師的職稱相一致。,河津市人民醫(yī)院,6、術前小結記錄缺陷。 主要存在問題是第六項（注意事項）存在問題： （1）“術前充分準備、術中仔細操作、術后認真護理” （2）只寫出可能發(fā)生的意外情況，但并沒有防范的措施； （3）格式未按照新的格式要求書寫；,河津市人民醫(yī)院,要求： 1、嚴格按照新的格式規(guī)范進行書寫，項目要齊全；（共七項） 2、各項目內(nèi)容填寫不得過于簡單，如簡要病情、注意事項； 3、注意事項中針對術前、術中、術后處理應考慮可能發(fā)生的情況，制定具體的防范措施； 4、手術指征必須明確。,河津市人民醫(yī)院,手術記錄缺陷。 （1）格式不規(guī)范，未采用新的格式規(guī)范來書寫； （2）手術記錄非參加手術者書寫； （3）手術記錄未按照規(guī)定時間完成； （4）手術記錄內(nèi)容不規(guī)范，如手術方式“左側顳頂骨凹陷性骨折”、手術記錄中部位描述不準確； （5）手術記錄未簽名。,河津市人民醫(yī)院,要求： 1、嚴格按照新的規(guī)范要求格式來書寫； 2、手術記錄由術者書寫，特殊情況由第一助手書寫，術者審閱簽字；手術記錄必須在手術結束后24小時內(nèi)完成；并及時簽名； 3、手術內(nèi)容必須詳細具體，特別是操作部位。 4、特別強調(diào)注意手術分級管理制度落實。,河津市人民醫(yī)院,搶救記錄缺陷。 1、下發(fā)病危通知后無搶救記錄； 2、搶救記錄內(nèi)容描述欠缺，如病情發(fā)生變化及時間未描述、采取的搶救措施過于籠統(tǒng)，如“給予強心、利尿、擴張血管等搶救措施”；搶救后的效果如何不清楚；,河津市人民醫(yī)院,要求： 1、下發(fā)病危通知書的病人，必須書寫搶救記錄； 2、搶救記錄應及時書寫，搶救結束后6小時內(nèi)完成； 3、凡是危重癥搶救病歷必須認真書寫，詳細記錄病情變化，搶救措施，并記錄上級醫(yī)師在搶救過程中的指示及參加搶救人員的職稱；,河津市人民醫(yī)院,4、屬于搶救病例，在首頁都要認真填寫搶救次數(shù)及成功次數(shù)； 5、按搶救次數(shù)，在臨時醫(yī)囑中要有相應的搶救醫(yī)囑； 6、搶救過程中，如患者或家屬不同意醫(yī)務人員所采取的搶救措施或放棄搶救的，病程中要詳細記錄，要有患者或家屬簽字證明； 7、要有指導醫(yī)師的簽名。,河津市人民醫(yī)院,病例討論缺陷（疑難危重病例討論記錄、術前病例討論） 1、不能圍繞討論目的進行發(fā)言； 2、參加人員缺陷（無護理人員、麻醉師） 3、參加討論人員發(fā)言的人員少；（住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任總結） 4、討論意見未在病程記錄中體現(xiàn)，是否落實,落實效果如何不清楚；,河津市人民醫(yī)院,要求： 1、術前討論內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)意外情況及防范措施，參加討論者的姓名職稱、具體討論意見及主持人小結意見，討論日期、記錄者簽名； 2、發(fā)言者應圍繞對手術方案和麻醉方式的選擇、術中可能出現(xiàn)的困難和危險，以及應急措施。杜絕出現(xiàn)“同意上述意見”等詞；,河津市人民醫(yī)院,3、主持人必須為副主任醫(yī)師以上職稱，記錄者為主管醫(yī)師； 4、記錄須有對本例手術負責的上級簽字。,河津市人民醫(yī)院,死亡病例討論記錄缺陷。 1、不能圍繞討論目的進行發(fā)言； 2、參加人員缺陷（無護理人員、麻醉師） 3、參加討論人員發(fā)言的人員少；（住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任總結） 4、對可總結的經(jīng)驗及應該吸取的教訓無或較少（很原則）,河津市人民醫(yī)院,要求： 1、凡死亡病例必須進行死亡病例討論；（死亡后一周內(nèi)） 2、參加人員要齊全（所涉及到的各科人員） 3、要圍繞討論目的進行，如對死因的判定、評價診斷、治療及其他相關行為、可總結的經(jīng)驗教訓及應吸取的教訓，制定提高和改進措施； 4、必須有主持人小結意見。,河津市人民醫(yī)院,手術風險評估及手術安全核查記錄缺陷 1、填寫項目不全，一般項目未填寫； 2、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士未簽字； 3、手術風險評估無評分。,河津市人民醫(yī)院,要求： 1、一般項目要填寫齊全；（不得空項） 2、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士應及時進行評估和安全核查并及時簽字；,河津市人民醫(yī)院,知情告知缺陷 1、醫(yī)患談話記錄缺陷； （1）填寫內(nèi)容欠缺，如診斷依據(jù)不全面，過于簡單； （2）主管醫(yī)師不簽字、主管護士不簽字；或家屬未簽字； （3）談話記錄時間未填寫。,河津市人民醫(yī)院,要求： 1、項目填寫齊全、內(nèi)容詳細與其他記錄相一致； 2、及時進行簽字； 3、不得使用計算機打?。?河津市人民醫(yī)院,2、手術同意書缺陷 （1）未采用新的規(guī)范要求“手術知情同意書” （2）未能及時進行簽字；（只有主管醫(yī)師簽名，沒有手術醫(yī)師簽名） （3）簽字時間填寫不規(guī)范，未到“時、分”,河津市人