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文檔簡介
,河津市人民醫(yī)院,繼續(xù)醫(yī)學教育管理,病歷書寫基本規(guī)范培訓 河津市人民醫(yī)院薛斌 2013.4,河津市人民醫(yī)院,繼續(xù)醫(yī)學教育管理,2010年衛(wèi)生部印發(fā)了病歷書寫基本規(guī)范(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號),本規(guī)范自2010年3月1日起實施。,河津市人民醫(yī)院,繼續(xù)醫(yī)學教育管理,一、病歷文書重要性 病歷文書質(zhì)量反映了醫(yī)務人員的綜合素質(zhì)能力,同時反映了醫(yī)療機構的管理水平、技術水平。 1、教學科研、管理提供科學依據(jù); 2、醫(yī)保支付的憑據(jù); 3、醫(yī)療糾紛、司法鑒定的客觀證據(jù);,河津市人民醫(yī)院,繼續(xù)醫(yī)學教育管理,二、基本要求,河津市人民醫(yī)院,繼續(xù)醫(yī)學教育管理,相關概念 1、病歷 影像、切片等資料也作為病歷文書 2、病歷文書書寫,河津市人民醫(yī)院,繼續(xù)醫(yī)學教育管理,病歷書寫總體要求 客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范,河津市人民醫(yī)院,繼續(xù)醫(yī)學教育管理,其他要求 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水; 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語,文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確。,河津市人民醫(yī)院,繼續(xù)醫(yī)學教育管理,病歷修改 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應當用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時間,修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。,河津市人民醫(yī)院,繼續(xù)醫(yī)學教育管理,病歷書寫資格 病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫,并由相應醫(yī)務人員簽名。 實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷,應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。 進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。,河津市人民醫(yī)院,繼續(xù)醫(yī)學教育管理,病歷中時間書寫要求 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。 如:2013-4-10-15:30,河津市人民醫(yī)院,繼續(xù)醫(yī)學教育管理,三、住院病歷書寫內(nèi)容及要求,河津市人民醫(yī)院,繼續(xù)醫(yī)學教育管理,住院病歷內(nèi)容 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。,河津市人民醫(yī)院,住院病歷首頁存在問題 1、填寫項目不全,有空缺。如:進修醫(yī)師、研究生實習醫(yī)師、實習醫(yī)師等 要求:不得出現(xiàn)空項,如無內(nèi)容可填,用“” 2、入院診斷填寫錯誤。 要求:入院診斷為上級醫(yī)師首次查房所明確的診斷。,河津市人民醫(yī)院,3、實際住院天數(shù)計算錯誤。如:入院2011.6.21,出院時間2011.6.30,住院天數(shù)為10天。 要求:實際住院天數(shù)的計算,入院當天和出院當天只算1天。 4、主要診斷選擇錯誤。 要求:主要診斷為本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大,花費醫(yī)療精力最多,住院時間最長的疾病診斷。,河津市人民醫(yī)院,如:“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛”,選擇主要診斷應為“心絞痛” 5、搶救成功次數(shù)的填寫錯誤 要求:如果病人有數(shù)次搶救,最后一次搶救失敗而死亡,則前幾次搶救計為搶救成功,最后一次為搶救失敗。,河津市人民醫(yī)院,搶救成功:指通過搶救使危及生命體征或嚴重致殘的危險得以解除。 生命體征恢復正常,病情平穩(wěn)達24小時以上。病情平穩(wěn)24小時以上,再次出現(xiàn)危機情況需要進行搶救,按第二次搶救計算。 慢性消耗性疾病患者的臨終前搶救,不按搶救計算。,河津市人民醫(yī)院,6、醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測指標填寫錯誤 要求: 前8項,根據(jù)實際情況填寫:1、是;2、否 后25項,根據(jù)實際情況填寫:1、有;2、無 所有首頁中“口”,均填寫“數(shù)字”,河津市人民醫(yī)院,出院記錄存在問題 入院情況、診療經(jīng)過、出院情況、出院醫(yī)囑過于簡單。,河津市人民醫(yī)院,要求:必須客觀實際,詳細描述各階段情況,特別是出院醫(yī)囑,必須詳細具體。 如:口服或注射何藥?多大量?多長時間? 多長時間復查?(一周?、一月?); 注意事項等。 不能籠統(tǒng)地“按時服藥,定期復查”。,河津市人民醫(yī)院,死亡記錄存在問題 1、死亡診斷填寫欠缺?!昂粑?、循環(huán)衰竭”、“呼吸心跳停止” 要求:死亡診斷是指直接導致病人死亡的疾病診斷,河津市人民醫(yī)院,2、診療經(jīng)過簡單。對病情演變、搶救經(jīng)過描述不具體、不詳細。 要求:重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過(要求具體的措施,如什么時間?用何藥?如何用?多大量?用后效果?),死亡時間。 3、死亡時間有出入。與死亡前搶救記錄和護理記錄不一致。 要求:時間必須要統(tǒng)一,醫(yī)護必須相互照應。,河津市人民醫(yī)院,4、書寫死亡記錄可代替出院記錄。 要求:書寫了死亡記錄,不再書寫出院記錄。,河津市人民醫(yī)院,入院記錄存在問題 1、一般項目填寫缺陷。記錄時間不規(guī)范。 如:記錄時間與入院時間一致;打印病歷時間打印錯誤,如“2011-6-0-9:00” 要求:項目填寫齊全;時間符合規(guī)范、符合實際。,河津市人民醫(yī)院,2、主訴描述欠規(guī)范。遺漏主要的癥狀和體征;與現(xiàn)病史所描述的癥狀或體征不一致或不全面。 如:現(xiàn)病史描述患者有咳嗽、咳痰,但現(xiàn)病史中未體現(xiàn)。 要求:主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。必須抓住重點、特點,要將主要的癥狀和體征描述全面。,河津市人民醫(yī)院,3、現(xiàn)病史缺陷。對發(fā)病后診療經(jīng)過,治療用藥等情況未描述或描述不具體。 如什么時候發(fā)病?、在哪兒就診?考慮什么疾病?如何處置?(具體診療措施)、效果如何?等等 要求:現(xiàn)病史必須圍繞主訴,就疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過程、診療經(jīng)過均應詳細描述,包括一些具有鑒別診斷的陰性癥狀等。要與主訴描述相一致。,河津市人民醫(yī)院,4、既往史描述缺陷。對既往病史的診斷、治療、用藥、效果等描述不詳細。 如“高血壓病史5年”,平素如何治療?口服何藥?多大量?血壓控制如何?不清楚 如“3年前曾做過腹部手術”,診斷何?。孔龊问中g?在那個醫(yī)院做的?現(xiàn)在情況如何?均未描述。 如“平素體健,乙肝病史8個月”矛盾,河津市人民醫(yī)院,要求:既往史是對既往健康狀況的描述,如既往患*病,必須對該病的診療情況進行詳細描述。 5、婚育史缺陷。無生育情況描述。 如“適齡結婚,育有2子,子女與丈夫均體健”(該病人男子) 要求:婚育史必須描述全面(婚、育),注意一致。,河津市人民醫(yī)院,6、體格檢查缺陷。 (1)體檢結果不全面或與初步診斷或首次病程記錄不一致。 如診斷“血栓性脈管炎”但未發(fā)現(xiàn)有脈管炎的體征;肋間隙平坦、雙下肢輕度浮腫、肝大肋下可觸及于首次病程記錄不一致(單項否決);診斷“全身軟組織挫傷”但無相關體征。 (2)體檢描述不準確。,河津市人民醫(yī)院,如胸部觸診:雙側語顫對稱、相等。 要求:體格檢查描述必須客觀、真實、準確,不能讓第二個人有另一種猜測。,河津市人民醫(yī)院,7、輔助檢查記錄缺陷。 (1)未標注檢查時間; (2)輔助檢查結果抄錄錯誤。 要求:輔助檢查應標注檢查時間;抄錄檢查結果應準確無誤。,河津市人民醫(yī)院,8、初步診斷缺陷。 (1)初步診斷名詞不規(guī)范或遺漏診斷。如“肝功能損害”、腦出血病人有高血壓,但未診斷; (2)初步診斷與首次病程記錄中的初步診斷不一致。,河津市人民醫(yī)院,要求:初步診斷必須全面,避免遺漏;初步診斷必須要有依據(jù);與首次和病程記錄要相一致。,河津市人民醫(yī)院,9、簽名缺陷。 (1)不能及時進行手寫簽名; (2)簽名的格式不統(tǒng)一。 要求 : 打印病歷必須及時進行手寫簽名,如未簽名,視為病歷未及時完成;手寫簽名在打印姓名后進行手寫簽名,要規(guī)范簽名。,河津市人民醫(yī)院,10、補充診斷、修正診斷未在病程記錄中體現(xiàn)。 要求:補充診斷、修正診斷可不在入院記錄中體現(xiàn),但必須在病程記錄中體現(xiàn),病程中要有對補充診斷、修正診斷的分析和確定意見。,河津市人民醫(yī)院,首次病程記錄存在問題 1、書寫時間與入院時間一致。不符合實際。 2、診斷依據(jù)缺乏或不充分。 如診斷“高血壓病”無血壓監(jiān)測;診斷“高鉀血癥”,無血鉀化驗結果;診斷“糖尿病”無血糖化驗結果,診斷“冠心病”無心電圖結果。,河津市人民醫(yī)院,3、鑒別診斷缺陷。鑒別診斷無明確可否排除意見;同時涉及到的輔助檢查并沒有做。 如“頭顱CT可鑒別”等。 4、診療計劃不具體。表現(xiàn)計劃太籠統(tǒng),主要的治療措施不具體,如診斷“高血壓病”控制血壓;診斷“糖尿病”,控制血糖;腦出血病人,降低顱內(nèi)壓;“完善相關輔助檢查”;“完善術前檢查”等。,河津市人民醫(yī)院,5、簽名缺陷。主管醫(yī)師不能及時進行手寫簽名。 要求: (1)首次病程記錄必須在患者入院后8小時內(nèi)完成; (2)診斷依據(jù)必須充分、全面,要抓住重點,不能將病例特點翻版;,河津市人民醫(yī)院,(3)鑒別診斷至少3個,必須要有能否排除此病的意見,如不能排除,如何處理,要在以后的病程中,對此病的能否排除和確診要有分析意見; (4)診療計劃要具體、詳細。特別是主要的治療措施不能籠統(tǒng)。如治療高血壓病,控制血壓,用何藥?多大量?如何用?血壓控制在何范圍?等。 (5)如屬于計算機打印應及時進行手寫簽名。,河津市人民醫(yī)院,日常病程記錄存在問題 1、首次上級醫(yī)師查房記錄缺陷。 (1)首次上級醫(yī)師查房無標識,或無上級醫(yī)師簽名。 (2)首次上級醫(yī)師查房書寫內(nèi)容繁瑣,沒有重點。,河津市人民醫(yī)院,(3)首次上級醫(yī)師查房記錄,對診斷的分析意見不明確或分析不全面。如“同意目前診斷”、“根據(jù)癥狀、體征、輔助檢查,診斷明確”等。 (4)上級醫(yī)師查房記錄中,上級醫(yī)師對治療指導意見不具體,過于籠統(tǒng)。如“適當降壓”、“適當脫水”、“控制血壓”、“適量給預激素”等,河津市人民醫(yī)院,要求: 1、上級醫(yī)師首次查房必須在患者入院后48小時內(nèi)完成; 2、首次上級醫(yī)師查房必須對診斷有明確分析意見,要全面; 3、診療指導意見必須具體,特別是主要的治療措施; 4、上級醫(yī)師查房記錄必須標識明確,及時進行審核簽名。,河津市人民醫(yī)院,5、格式要統(tǒng)一規(guī)范。如: 今日*主治醫(yī)師查房,患者自覺*,查體*,查閱病歷、追問病史無特殊變化,根據(jù)1、*;2*;3*,考慮診斷為*,治療上應給予*等。,河津市人民醫(yī)院,2、日常病程記錄缺陷。 (1)病程記錄不能按照要求及時書寫。(5天、1周、10天) (2)治療或檢查不當。抗生素更換頻繁,但無依據(jù)闡述;感染是否得到控制,無相關輔助檢查復查支持。 (3)檢查結果異常無分析、處理意見。如“血脂異?!?、尿常規(guī)異常、尿素氮檢查異常,但均未進行分析和處理;,河津市人民醫(yī)院,(4)病情變化描述不到位或不準確。腸梗阻病人,何時出現(xiàn)大便?不清楚;“患者訴間斷性疼痛”,哪個部位?病人訴胸痛,但以前未曾描述過,什么時間出現(xiàn)的?; (5)病情危重,無搶救記錄。病人入院時血壓無,沒有搶救記錄。(單項否決) (6)查房醫(yī)師不書寫全名。,河津市人民醫(yī)院,要求: 1、必須按照要求的時限及時書寫病程記錄; 2、醫(yī)囑更改,治療方案的變化必須要有分析意見; 3、病情變化要及時記錄、分析和處理;特別是異常的檢查結果,要有分析和處理意見;,河津市人民醫(yī)院,4、病程記錄書寫完畢應及時簽名,不得出現(xiàn)無執(zhí)業(yè)資格人員單獨簽名。 5、日常上級醫(yī)師查房記錄,對診療的指導意見應具體。,河津市人民醫(yī)院,3、會診記錄缺陷。 (1)無會診記錄單; (2)會診記錄單填寫項目不全;如會診時間、填寫時間等。 (3)會診意見未在病程記錄中體現(xiàn)。,河津市人民醫(yī)院,要求: 1、如進行會診,必須填寫會診申請單、會診意見單; 2、會診意見必須在病程中體現(xiàn); 3、記錄會診意見的執(zhí)行情況和效果要在病程中記錄。,河津市人民醫(yī)院,4、三級醫(yī)師查房的體現(xiàn)不規(guī)范。如主治醫(yī)師分管病人,自己查自己。 要求: 根據(jù)科室現(xiàn)有人員的職稱結構,能體現(xiàn)三級查房的體現(xiàn)三級,不能體現(xiàn)三級的,最低體現(xiàn)二級。 標識與查房醫(yī)師的職稱相一致。,河津市人民醫(yī)院,6、術前小結記錄缺陷。 主要存在問題是第六項(注意事項)存在問題: (1)“術前充分準備、術中仔細操作、術后認真護理” (2)只寫出可能發(fā)生的意外情況,但并沒有防范的措施; (3)格式未按照新的格式要求書寫;,河津市人民醫(yī)院,要求: 1、嚴格按照新的格式規(guī)范進行書寫,項目要齊全;(共七項) 2、各項目內(nèi)容填寫不得過于簡單,如簡要病情、注意事項; 3、注意事項中針對術前、術中、術后處理應考慮可能發(fā)生的情況,制定具體的防范措施; 4、手術指征必須明確。,河津市人民醫(yī)院,手術記錄缺陷。 (1)格式不規(guī)范,未采用新的格式規(guī)范來書寫; (2)手術記錄非參加手術者書寫; (3)手術記錄未按照規(guī)定時間完成; (4)手術記錄內(nèi)容不規(guī)范,如手術方式“左側顳頂骨凹陷性骨折”、手術記錄中部位描述不準確; (5)手術記錄未簽名。,河津市人民醫(yī)院,要求: 1、嚴格按照新的規(guī)范要求格式來書寫; 2、手術記錄由術者書寫,特殊情況由第一助手書寫,術者審閱簽字;手術記錄必須在手術結束后24小時內(nèi)完成;并及時簽名; 3、手術內(nèi)容必須詳細具體,特別是操作部位。 4、特別強調(diào)注意手術分級管理制度落實。,河津市人民醫(yī)院,搶救記錄缺陷。 1、下發(fā)病危通知后無搶救記錄; 2、搶救記錄內(nèi)容描述欠缺,如病情發(fā)生變化及時間未描述、采取的搶救措施過于籠統(tǒng),如“給予強心、利尿、擴張血管等搶救措施”;搶救后的效果如何不清楚;,河津市人民醫(yī)院,要求: 1、下發(fā)病危通知書的病人,必須書寫搶救記錄; 2、搶救記錄應及時書寫,搶救結束后6小時內(nèi)完成; 3、凡是危重癥搶救病歷必須認真書寫,詳細記錄病情變化,搶救措施,并記錄上級醫(yī)師在搶救過程中的指示及參加搶救人員的職稱;,河津市人民醫(yī)院,4、屬于搶救病例,在首頁都要認真填寫搶救次數(shù)及成功次數(shù); 5、按搶救次數(shù),在臨時醫(yī)囑中要有相應的搶救醫(yī)囑; 6、搶救過程中,如患者或家屬不同意醫(yī)務人員所采取的搶救措施或放棄搶救的,病程中要詳細記錄,要有患者或家屬簽字證明; 7、要有指導醫(yī)師的簽名。,河津市人民醫(yī)院,病例討論缺陷(疑難危重病例討論記錄、術前病例討論) 1、不能圍繞討論目的進行發(fā)言; 2、參加人員缺陷(無護理人員、麻醉師) 3、參加討論人員發(fā)言的人員少;(住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任總結) 4、討論意見未在病程記錄中體現(xiàn),是否落實,落實效果如何不清楚;,河津市人民醫(yī)院,要求: 1、術前討論內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)意外情況及防范措施,參加討論者的姓名職稱、具體討論意見及主持人小結意見,討論日期、記錄者簽名; 2、發(fā)言者應圍繞對手術方案和麻醉方式的選擇、術中可能出現(xiàn)的困難和危險,以及應急措施。杜絕出現(xiàn)“同意上述意見”等詞;,河津市人民醫(yī)院,3、主持人必須為副主任醫(yī)師以上職稱,記錄者為主管醫(yī)師; 4、記錄須有對本例手術負責的上級簽字。,河津市人民醫(yī)院,死亡病例討論記錄缺陷。 1、不能圍繞討論目的進行發(fā)言; 2、參加人員缺陷(無護理人員、麻醉師) 3、參加討論人員發(fā)言的人員少;(住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任總結) 4、對可總結的經(jīng)驗及應該吸取的教訓無或較少(很原則),河津市人民醫(yī)院,要求: 1、凡死亡病例必須進行死亡病例討論;(死亡后一周內(nèi)) 2、參加人員要齊全(所涉及到的各科人員) 3、要圍繞討論目的進行,如對死因的判定、評價診斷、治療及其他相關行為、可總結的經(jīng)驗教訓及應吸取的教訓,制定提高和改進措施; 4、必須有主持人小結意見。,河津市人民醫(yī)院,手術風險評估及手術安全核查記錄缺陷 1、填寫項目不全,一般項目未填寫; 2、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士未簽字; 3、手術風險評估無評分。,河津市人民醫(yī)院,要求: 1、一般項目要填寫齊全;(不得空項) 2、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士應及時進行評估和安全核查并及時簽字;,河津市人民醫(yī)院,知情告知缺陷 1、醫(yī)患談話記錄缺陷; (1)填寫內(nèi)容欠缺,如診斷依據(jù)不全面,過于簡單; (2)主管醫(yī)師不簽字、主管護士不簽字;或家屬未簽字; (3)談話記錄時間未填寫。,河津市人民醫(yī)院,要求: 1、項目填寫齊全、內(nèi)容詳細與其他記錄相一致; 2、及時進行簽字; 3、不得使用計算機打?。?河津市人民醫(yī)院,2、手術同意書缺陷 (1)未采用新的規(guī)范要求“手術知情同意書” (2)未能及時進行簽字;(只有主管醫(yī)師簽名,沒有手術醫(yī)師簽名) (3)簽字時間填寫不規(guī)范,未到“時、分”,河津市人
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