肝腦病肝腦病發(fā)病機制；決定和影響肝腦病發(fā)生的因素.ppt

肝性腦病 肝性腦病：發(fā)病機制;決定和影響 肝性腦病發(fā)生的因素,凡各種致肝損傷因素使肝細胞（包括肝實質(zhì)細胞和枯否細胞）發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害，使其代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，此種情況為肝功能不全（hepatic insufficiency),患者往往有黃疸、出血、繼發(fā)感染、腎功能障礙、肝性腦病等一系列臨床綜合征。,肝功能衰竭（hepatic failure）是肝功能不全的晚期階段，臨床主要表現(xiàn)為肝性腦病與肝腎綜合征（功能性腎功能衰竭）。,第一節(jié) 肝性腦病,BLSL:,肝性腦?。豪^發(fā)于嚴(yán)重肝疾病的神經(jīng)精神綜合征。,（一）分類,（二）肝性腦病分四期：,I: 輕微的性格和行為改變 II: 以精神錯亂、睡眠障礙、行為 失常為主 III:以昏迷和精神錯亂為主 IV: 完全喪失神志，不能喚醒 （進入昏迷階段）,肝性腦病=肝昏迷？,(三)發(fā)病機制：,腦組織的代謝障礙 腦組織的功能障礙,一氨中毒學(xué)說 基本觀點：當(dāng)肝功能嚴(yán)重受損時，尿素合成發(fā)生障礙，因而血氨水平升高。升高的血氨通過血腦屏障進入腦組織，從而引起腦功能障礙。,血氨,氨產(chǎn)生過多,1.血氨升高的原因：,氨清除不足,a.上消化道出血：血液蛋白質(zhì)在腸 道細菌作用下產(chǎn)NH3,(1)氨產(chǎn)生過多：,b.門脈高壓 消化道淤血、水腫 消化吸收、排空障礙 未充分消化蛋白質(zhì)產(chǎn)NH3,c.嚴(yán)重肝疾患腎功能障礙 氮質(zhì)血癥 血中尿素彌散至腸腔 (經(jīng)細菌尿素酶分解) 產(chǎn)NH3 ,d.肌肉收縮、抽搐 腺苷酸分解 產(chǎn)NH3,(2)氨清除不足(主要原因)：,a.肝功能嚴(yán)重障礙，尿素合成障礙 (鳥氨酸循環(huán)障礙) (ATP供給;酶系統(tǒng)嚴(yán)重受損),b.腸NH3因門-體分流繞肝入體循環(huán),干擾腦組織的能量代謝 使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變 氨對神經(jīng)細胞膜的抑制作用,腦組織毒性作用,2.氨對腦組織毒性作用機制：,(1)干擾腦組織的能量代謝(主要) a.NH3+-酮戊二酸Glu -酮戊二酸 糖有氧氧化 ATP生成,b.NADH大量消耗ATP生成,c.ATP消耗過多 （NH3與Glu結(jié)合時消耗ATP）,d.血NH3過多可抑制丙酮酸脫氫酶活 性，阻礙丙酮酸氧化脫羧過程 乙酰輔酶A生成減少，干擾了 三羧酸循環(huán)，使ATP生成,e.NH3可增強磷酸果糖激酶活性 糖酵解，但產(chǎn)ATP,(2)使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變：,NH3,腦內(nèi)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)(Glu、Ach) 抑制性遞質(zhì)（GABA、Gln）,神經(jīng)遞質(zhì)間的作用失平衡,中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)生紊亂,(3)氨對神經(jīng)細胞膜的抑制作用：,a.干擾了細胞膜上Na+-K+-ATPase活性 （神經(jīng)細胞膜復(fù)極化受到影響,靜息 膜電位降低，從而抑制神經(jīng)元細胞 膜的興奮性）,b. 氨在細胞膜上與K+有競爭作用,假性神經(jīng)遞質(zhì)：苯乙醇胺 羥苯乙醇胺,二假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說,特點：,1.化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)相似; (NE,DA等),2.可被神經(jīng)元攝取、貯存、釋放; （與正常神經(jīng)遞質(zhì)競爭）,3.其生理效應(yīng)較低 (約為正常神經(jīng)遞質(zhì)的1/10-/100),基本觀點：由于假性神經(jīng)遞質(zhì)在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)突觸部位堆積，使神經(jīng)突觸部位沖動的傳遞發(fā)生障礙，從而引起神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙而導(dǎo)致昏迷。,1.生成途徑：2條,2.引起腦病的機制： (1)假性神經(jīng)遞質(zhì)可被神經(jīng)元攝取、 貯存、釋放，競爭性地取代正常 神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙；,(2)中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的去甲腎上腺素能 神經(jīng)元釋放過多的假性神經(jīng)遞質(zhì),上行投射纖維維持皮質(zhì)覺醒功 能減弱（神志異常，昏迷）；,(3)中腦黑質(zhì)的多巴胺能神經(jīng)元攝取、 釋放假性神經(jīng)遞質(zhì)撲翼樣震顫,（中腦黑質(zhì)的多巴胺能神經(jīng)元與運動協(xié)調(diào)、肌緊張控制、本體感覺有關(guān)）,三血漿氨基酸失衡學(xué)說 1血漿支鏈氨基酸/芳香族氨基酸 失衡學(xué)說,支鏈氨基酸（BCAA）:,亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸,芳香族氨基酸（AAA）：,酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸,正常：BCAA/AAA=33.5,肝功能受損時， 降解胰島素與胰高血糖素能力降低,血中胰島素與胰高血糖素濃度, 但胰高血糖素濃度更明顯,胰島素/胰高血糖素,分解代謝 合成代謝,a.由于蛋白質(zhì)分解代謝加強 大量AAA從肌肉和肝臟釋出； 肝臟糖異生 AAA明顯,b.由于胰島素可增強肌肉和脂肪組 織對BCAA的攝取和分解，,血漿BCAA明顯,AAA, BCAA BCAA/AAA,(0.6-1.2),血漿中升高的AAA通過血腦屏障進入腦,使正常神經(jīng)遞質(zhì)合成、假性神經(jīng)遞質(zhì)合成, 導(dǎo)致肝性昏迷。,2.色氨酸在腦內(nèi)形成5-羥色氨酸，再 通過芳香族氨基酸脫羧酶生成5-HT（5-HT也是假性神經(jīng)遞質(zhì)）。,四.GABA學(xué)說 肝功能衰竭時，肝臟不能清除腸源性GABA 。GABA將會過多地通過肝臟或繞過肝臟進入體循環(huán)，使血中GABA濃度增高。,GABA通過通透性增強的血腦屏障進入腦內(nèi)，并結(jié)合于神經(jīng)元突觸后膜上的GABA受體，二者相互作用增強了細胞外Cl-內(nèi)流，神經(jīng)元即呈超極化狀態(tài)，造成CNS功能抑制。,第三節(jié) 肝性腦病的誘因 1.消化道出血:（主要誘因）,(1)使腸道NH3及其他毒物產(chǎn)生;,(2)低血容量、休克等損傷腦、肝、 腎等器官;,(3)增強腦對毒性物質(zhì)的敏感性。,消化道出血,2.大量抽放腹水或利尿劑使用不當(dāng):,(1)低血容量和腎前性氮質(zhì)血癥 尿素彌散入腸腔,產(chǎn)NH3,(2)低K+性堿中毒NH3易進入腦組織,3.蛋白質(zhì)攝入過量或輸血,4.止痛、鎮(zhèn)靜、麻醉劑使用不當(dāng)：,肝的清除作用減弱,毒性物質(zhì)使腦對藥物具較高敏感性,5.感染:,蛋白質(zhì)分解;,發(fā)熱,呼堿,脫水等血NH3;,細菌及其毒素使腦對NH3等毒素敏 感性增高。,6.便秘: 7.其它:外科手術(shù)、酗酒、施行門腔