肌肉松弛藥物的合理應(yīng)用.ppt

肌肉松弛藥的合理應(yīng)用,河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 董振明,肌松藥的分類,根據(jù)受體結(jié)合方式分類：,肌松藥的分類,根據(jù)作用時(shí)間分類,肌松藥的作用機(jī)理,終板區(qū)電生理變化,臨床應(yīng)用肌松藥的目的,肌松藥的合理選擇,維持肌松狀態(tài)時(shí)肌松藥選擇： 氣管插管常用的肌松藥劑量是23倍ED95 2倍ED95的起效時(shí)間是： 1min以內(nèi)起效 琥珀膽堿 12min起效 羅庫(kù)溴銨 23min起效 維庫(kù)溴銨 阿曲庫(kù)銨 順阿曲庫(kù)銨 注：增加肌松藥的插管劑量，臨床作用時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)，不良反應(yīng)也可能增加,肌松藥劑量及作用時(shí)間,肌松藥心血管效應(yīng),幾種非去極化肌松藥對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響,追加肌松藥的原則,肌松藥的使用,手術(shù)種類，時(shí)間的長(zhǎng)短。,肌松藥 安全劑量范圍很大！ 危害大！ 認(rèn)識(shí)肌松藥，合理使用肌松藥！,肌松藥的使用,肌松藥的使用,全麻誘導(dǎo)期肌松藥劑量,置入喉罩,氣管插管,氣管插管 ： 順阿曲庫(kù)銨可將劑量增加到4-6 ED95,肌松藥的使用,全麻期間肌松藥維持劑量： 1、為避免發(fā)生去極化肌松藥的相阻滯作用不主張麻醉維持期間反復(fù)注射或持續(xù)靜脈輸注琥珀膽堿。 2、非去極化肌松藥單次補(bǔ)充劑量為插管劑量的1/2-1/3。 3、持續(xù)靜脈注射： 羅庫(kù)溴銨812ug/kg/min、阿曲庫(kù)銨612ug/kg/min、順阿曲庫(kù)銨12ug/kg/min。 注意：長(zhǎng)時(shí)效的非去極化肌松藥不宜持續(xù)注射。,用肌松藥前先給鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥，調(diào)節(jié)通氣參數(shù),仍有自主呼吸與機(jī)械對(duì)抗時(shí)才考慮應(yīng)用,肌松藥的使用,1,2,ICU患者應(yīng)用肌松藥的情況,肌松藥的使用,ICU患者應(yīng)用肌松藥的注意,1、ICU機(jī)械通氣患者應(yīng)用肌松藥主張小劑量間斷靜注。 2、當(dāng)鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥劑量不足或肺順應(yīng)性明顯降低時(shí)肌松藥用量比麻醉手術(shù)時(shí)大。 3、長(zhǎng)期用藥可產(chǎn)生耐藥性。 4、不宜一開(kāi)始采用持續(xù)靜注。 5、追加藥物之前一定要確定有肌張力恢復(fù)的確切證據(jù)后才給藥。,肌松藥的使用,影響ED95的主要因素,女性比男性維庫(kù)溴銨降低30%左右,肌松藥的相互作用,去極化與非去極化肌松藥的相互作用,肌松藥的相互作用,兩種非去極化肌松藥的相互作用,肌松藥的相互作用,有協(xié)同作用的藥物：苯二氮卓類、吸入性全麻藥、硝酸甘油、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑。 .,肌松藥物的協(xié)同效應(yīng),增強(qiáng)肌松藥作用的病理生理情況： 酸中毒、低鈣、低鉀、高鎂增強(qiáng)肌松藥的作用。,注：上述藥物或病理生理狀況時(shí)應(yīng)適當(dāng)減少肌松藥用量。,肌松藥的相互使用,拮抗肌松藥效應(yīng),注：上述情況應(yīng)適當(dāng)增加肌松藥用量。,肌松藥特殊病人的使用,特殊病人麻醉！ 應(yīng)用肌松藥！ 注意事項(xiàng)！,肌松藥特殊病人的使用,剖宮產(chǎn)病人： 特殊病人的肌松藥選擇,肌松藥特殊病人的使用,神經(jīng)肌肉疾?。?特殊病人的肌松藥選擇,琥珀膽堿,致死性高血鉀癥,神經(jīng)肌肉疾?。?神經(jīng)原性疾病和肌源性疾病 主要病理改變多發(fā)生于神經(jīng)肌肉接頭 肌松藥使用不當(dāng)危及生命,肌松藥特殊病人的使用,肝腎功能衰竭： 特殊病人的肌松藥選擇,肝功能障礙,經(jīng)肝代謝的維庫(kù)溴銨；經(jīng)膽排泄的羅庫(kù)溴銨,消除半衰期,腎功能障礙,水鈉儲(chǔ)留細(xì)胞外液 分布容積 起效慢 超濾透析時(shí)羅庫(kù)溴銨效應(yīng),阿曲庫(kù)銨和順式阿曲庫(kù)銨經(jīng)Hoffmann消除 肝、腎功能障礙時(shí)最好選擇順式阿曲庫(kù)銨 肝、腎功能障礙晚期有嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂會(huì)影響Hoffmann消除,肌松藥特殊病人的使用,特殊病人的肌松藥選擇,強(qiáng)制性肌肉不良患者對(duì)非去極化肌松藥表現(xiàn)敏感， 其他類型肌強(qiáng)直患者對(duì)非去極化肌松藥則表現(xiàn)耐藥。 急性感染性神經(jīng)炎對(duì)非去極化肌松藥的敏感性增加。 重癥肌無(wú)力患者對(duì)非去極化肌松藥十分敏感， 肌松作用增強(qiáng)，作用時(shí)間延長(zhǎng)， 用藥劑量應(yīng)減少至正常人的1/10-1/2。,肌松藥的殘余作用,1,2,3,4,舌后墜、下頜下墜口咽分泌物無(wú)力排出 導(dǎo)致上呼吸道梗阻 增加返流誤吸風(fēng)險(xiǎn),呼吸動(dòng)力不足 有效通氣量下降 低血氧癥 高碳酸血癥,咳嗽無(wú)力，氣道分泌物無(wú)法排出 術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),主動(dòng)脈體化學(xué)感受器對(duì)低氧敏感性降低 減弱機(jī)體對(duì)低氧性通氣反應(yīng)的代償能力,肌松藥作用消褪殘余阻滯作用的危害,肌松藥的殘余作用,發(fā)生肌松藥殘余阻滯的原因,1 長(zhǎng)時(shí)效肌松藥/長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)用肌松藥易發(fā)生神經(jīng)阻滯時(shí)間延長(zhǎng) 2 個(gè)體差異 3 低體溫、水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 4 同時(shí)使用可增強(qiáng)或延長(zhǎng)肌松藥作用的藥物 5 肝腎功能減退 6 神經(jīng)肌肉疾病,肌松藥的殘余使用,肌松作用消退 自主呼吸增強(qiáng) TV（潮氣量）為67ml/kg VC（肺活量）為基礎(chǔ)值的50%70% 臨床能接受的最低 限度不能保證患者安全,呼 吸 狀 態(tài),最大吸氣負(fù)壓（MIP）,肌松藥的殘余使用,肌松藥的拮抗,術(shù)后肌松藥殘余作用并非少見(jiàn),肌松藥效應(yīng)拮抗重要性,使骨骼肌收縮功能和反射活動(dòng)完全恢復(fù) 以減少手術(shù)后并發(fā)癥和死亡率,肌松藥作用拮抗方法,必須人工通氣維持足夠通氣至自主呼吸恢復(fù)。,膽堿酯酶抑制藥對(duì)其無(wú)效； 反復(fù)或大劑量應(yīng)用琥珀膽堿后可轉(zhuǎn)為相阻滯導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生呼吸恢復(fù)延遲。,改善患者全身情況； 必要時(shí)可輸注新鮮血漿。,去極化肌松藥效應(yīng)終止方法,1,2,3,非去極化肌松藥效應(yīng)的拮抗,新斯的明給藥時(shí)機(jī)自主呼吸恢復(fù)但微弱TOF：T1恢復(fù)基礎(chǔ)值的20或T3、T4出現(xiàn),新斯的明用藥劑量靜脈0.040.07mg/kg，最大劑量5mg,起效時(shí)間7min,達(dá)峰時(shí)間710min,阿托品的用藥劑量一般為新斯的明的半量，需按心率調(diào)整，起效時(shí)間2min,達(dá)峰時(shí)間5min,新斯的明、阿托品拮抗肌松效應(yīng),阿托品禁忌,阿托品使用禁忌,潰瘍性結(jié)腸炎 返流性食管炎 前列腺肥大,新斯的明禁忌,肌松藥臨床應(yīng)用注意事項(xiàng),注意,預(yù)防和及時(shí)處理肌松藥不良反應(yīng),充分了解肌松藥藥理作用及影響 因素以及藥理相互作用的影響,術(shù)畢行呼吸支持直至肌松 藥作用完全消褪及呼吸恢復(fù),不能進(jìn)行面罩通氣的困難氣道病人 禁止應(yīng)用肌松藥,嚴(yán)格掌握肌松藥臨床 應(yīng)用的適應(yīng)癥和禁忌癥,高度重視術(shù)后肌松藥殘余作用 術(shù)畢常規(guī)對(duì)肌松藥作用拮抗,順阿曲庫(kù)銨(Cisatracurium),1 化學(xué)名稱: (1R,2R)-2-2五亞甲雙(氧碳基乙烯)- (1,2,3,4-四氫 6,7-二甲基-1-藜蘆基芐異喹啉)二苯磺酸鹽 2 分子式: C65H82N2O18S2 3 分子量: 1243.49 4 阿曲庫(kù)銨的十種同分異構(gòu)體之一(約占15%) 5 中時(shí)效非去極化芐異喹啉類肌松藥,順阿曲庫(kù)銨特點(diǎn),順阿曲庫(kù)銨的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)： 1無(wú)劑量依賴的組胺釋放，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。 2