肝腦病hepaticencephalopathy西安交通大學第一醫(yī)院萇新明1.ppt

肝性腦病 hepatic encephalopathy 西安交通大學第一醫(yī)院 萇新明,肝性腦病 （Hepatic encephalopathy) 肝性昏迷 （Hepatic coma) 門體分流性腦病 （Porto-systemic encephalopathy) 亞臨床、隱性肝性腦病 （Subclinical or latent encephalopathy),一、概述,肝性腦病： 是嚴重肝病引起的 以代謝紊亂為基礎的 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病癥。 主要臨床表現(xiàn)為意識障礙、行為異 常和昏迷。,二、病因,1肝硬化（病毒性肝炎最多見） 2門體分流術(shù)后 3重癥肝炎（病毒性、中毒性、藥物性） 4其它：原發(fā)性肝癌、急性妊賑脂肪肝、 膽道感染,三、發(fā)病機制,病生基礎： 肝功能衰竭 門體靜脈分流 腦敏感性增加,（一）氨中毒學說 -主要學說 核心： 血氨升高，血氨進入大腦，干 擾腦細胞的能量代謝,氨的來源 彌散 尿素酶 血循環(huán)中尿素腸道尿素氨 氨基酸氧化酶 食物中蛋白質(zhì)氨 谷氨酰氨酶 腎血流中估谷氨酰氨氨 酶腸道細菌分泌,氨的去路,肝功正常 肝內(nèi)經(jīng)鳥氨酸循環(huán)尿素 腦、肝、腎利用氨合成谷氨酸、谷氨酰氨 腎臟在酸性環(huán)境下排氨 呼吸道排氨,氨的去路,肝功衰竭 鳥 氨 酸 循 環(huán) 障 礙 血氨升高 氨經(jīng)側(cè)支循環(huán)入體循環(huán) 血氨入大腦,氨的致病作用,氨抑制丙酮酸脫氫酶活性，干擾三羧酸循 環(huán)。 氨 氨酮戊二酸 谷氨酸 谷氨酰氨 胺。 大腦能量代謝障礙 氨抑制Na-K-ATP酶活性，干擾神經(jīng)傳導。,肝性腦病的誘因,低鉀性堿中毒：進食少、嘔吐、腹瀉、放腹水、排鉀利尿劑。 攝入含氮物質(zhì)過多： 出血（蛋白質(zhì)20g/100mL血液） 低血容量與缺氧： 消化道大出血、放腹水、強烈利尿腎排 氨減少 腦缺氧可降低腦細胞對氨的耐受性。,肝性腦病的誘因,便秘：利于毒物吸收。 感染：組織分解代謝增強，產(chǎn)氨。 發(fā)熱失水加重腎前性氮質(zhì)血癥。 低血糖：大腦能量代謝障礙 葡萄糖是大腦產(chǎn)生能量的重要燃料 其他：鎮(zhèn)靜安眠藥抑制大腦及呼吸中樞 麻醉、手術(shù)增加肝腎負擔,（二）神經(jīng)介質(zhì)學說,食物中 苯丙氨酸 脫羧酶 苯乙氨 芳香族aa 酪氨酸 酪 氨 肝功正常：被單胺氧化酶分解清除。 羥化酶 肝功衰竭：苯乙氨、駱氨進入大腦 鱆胺 苯乙醇胺 （結(jié)構(gòu)類似去甲腎上腺素）,有效循環(huán)血容量不足,（三）氨基酸不平衡學說,肝功正常：芳香族aa在肝內(nèi)分解代謝 肝功衰竭：代謝障礙，芳香族aa 肝功正常：支鏈aa在骨骼肌中代謝 肝功衰竭：血中胰島素促進支鏈aa入骨骼肌代 謝支鏈aa 芳香族aa入大腦：形成假性神經(jīng)介質(zhì)； 色aa5 羥色胺（抑制性神經(jīng)介質(zhì)，拮 抗去甲腎上腺素）,（四）氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ)復合體 學說,肝功衰、門體分流： GABA（抑制性神經(jīng)介質(zhì)） 大腦突觸后神經(jīng)元GABA受體 GABA受體 GABA GABA受體巴比妥類藥 GABA受體苯二氮卓 促進氯離子進入突出后神經(jīng)元抑制神經(jīng)傳導,四、臨床表現(xiàn),根據(jù)：意識障礙程度 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)四期 腦電圖改變,意識障礙 N-S體征 EEG,期 輕度性格改變 可有肝震顫 （） （前驅(qū)期） 行為異常 期 意識錯亂 肝震顫（+） （昏迷前期） 睡眠障礙 腱反射 肌張力 異常 行為異常 巴氏征（+） 期 昏睡 加重 異常 （昏睡期 ） 精神錯亂 期 昏迷 肝震顫無法引出 異常 （昏迷期） 腱反射減弱/消失,五、實驗室檢查,（一）血氨：慢性肝性腦病增高，急性多正常 （二）腦電圖：節(jié)律變慢，出現(xiàn)波，47次/秒 （三）誘發(fā)電位：外部刺激經(jīng)感覺器傳入大腦神經(jīng) 原后產(chǎn)生的同步放電反應 （四）智力測驗：書寫、構(gòu)詞、搭積木等,診斷依據(jù),1嚴重肝病和/或門體分流 2中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的表現(xiàn) 3誘因 4明顯肝功能損害或血氨增高 參考依據(jù)：撲翼樣震顫、腦電圖,鑒別診斷,腦血管意外 中毒 尿毒癥昏迷 糖尿病酮癥酸中毒,治 療,消除誘因 減少吸收 促進代謝 對癥施治,治 療,（一）消除誘因 低鉀、放腹水、大量利尿、便 秘、感染、出血、安眠鎮(zhèn)靜劑、 麻醉劑等,治 療,（二）減少腸內(nèi)毒物生成與吸收 1飲食：禁蛋白、高熱量、高維生素、昏迷 者鼻飼蛋白4060克/日。 致昏迷的蛋白類：肉類奶類植物蛋白,治 療,2灌腸或?qū)a： 弱酸性溶液保留灌腸：清除腸內(nèi)積食、積血。 66.7%乳果糖500ml. 3抑制細菌生長： 新霉素 1.0 tid 甲硝唑 0.2 qid 乳果糖乳酸醋酸 30-60g/d, po,（三）促進毒物代謝,1. 降氨：谷氨酸鈉、谷氨酸鉀 精氨酸: 促進尿素合成，10-20g, 靜滴 苯甲酸鈉：結(jié)合谷氨烯胺馬尿酸. 5g, B.i.d 2. 支鏈氨基酸 3. GABA/BZ復合受體拮抗： GABA受體拮抗劑：荷包牡丹堿 BZ受體拮抗劑：氟馬西尼,（四）對癥施治,1糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 2保護腦細胞功能 3保持呼吸道通暢 4防治腦水腫 特殊療法：人工肝 肝移植,人工肝支持 是國外研究的熱點 方法 血液透析、血液透析濾過、血液/血漿灌流、血漿置換、活性炭灌注、交換輸血。 微囊包裹游離肝細胞 將用微型膠囊包裹的游離培養(yǎng)肝細胞置于體外循環(huán)裝置中，與病人血液通過半透膜或直接接觸培養(yǎng)肝細胞進行物質(zhì)交換，發(fā)揮肝細胞解毒和生物合成功能。,肝細胞移植 原理 將游離的有活性的肝細胞移植到受者體內(nèi)，對病人提供短暫的代謝支持，以期渡過危險期或等待肝移植。 方法 將肝細