高壓氧在腦外科的應用1.ppt

1,高壓氧在腦外科的應用,王 軍,青島市市立醫(yī)院高壓氧科,2,在腦外傷中的應用 在腦血管疾病及顱腦手術(shù)后的應用 在放射性腦損傷中的應用 在神經(jīng)外科術(shù)后感染中的應用,3,在腦外傷中的應用 腦外傷（traumatic brain injury，TBI） 是神經(jīng)外科常見疾病之一，其嚴重預后給社會和家庭帶來了沉重的負擔，顱腦損傷后早期低氧血癥的發(fā)生率為4872，尸檢證實，在腦損傷致死人群中，腦缺血缺氧的發(fā)生率高達 90%。,病理生理,重型顱腦損傷傷殘率和死亡率居高不下的重要原因之一是繼發(fā)性腦損傷嚴重，主要包括腦微循環(huán)變化和神經(jīng)遞質(zhì)改變，腦微循環(huán)變化是這種病理生理改變的基礎。,以上因素最終影響全腦的血液循環(huán)和神經(jīng)元代謝，導致腦功能障礙，并形成惡性循環(huán)鏈。,5,病理生理,6,病理生理,7,病理生理,腦灌注壓降低 腦缺血缺氧 細胞能量代謝障礙 血腦屏障破壞,細胞毒性 介質(zhì)釋放,8,病理生理,腦微循環(huán)障礙,腦微循環(huán)障礙,顱內(nèi)高 壓,9,治療基礎,腦的有氧代謝率較高是決定高壓氧對腦外傷有效的基礎,10,實驗與臨床研究,11,對腦組織代謝的影響,HBO對腦外傷大鼠膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶陽性神經(jīng)元數(shù)目的影響 乙酰膽堿(ACh)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的一種重要的神經(jīng)遞質(zhì),腦內(nèi)膽堿能纖維主要源于前額葉的膽堿能神經(jīng)元，經(jīng)穹隆投射到海馬。膽堿能系統(tǒng)在睡眠、情感、學習、記憶等高級神經(jīng)活動中起著重要的作用，該系統(tǒng)受損時可以引起認識和記憶缺陷. 產(chǎn)生癡呆癥狀。 大鼠致傷24小時至48小時內(nèi)開始行高壓氧治療。 艙內(nèi)02濃度95，加至0.12MPa，60min ,共24天 大鼠額葉皮層和海馬膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶陽性神經(jīng)元數(shù)目比外傷組明顯增多。 乙酰膽堿(ACh)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)，由乙酰輔酶A(acetyl-CoA)及膽堿在膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶（CHAT）催化下完成。CHAT在神經(jīng)元胞體中合成，經(jīng)軸漿運輸?shù)缴窠?jīng)末梢。實驗的前期研究結(jié)果已顯示HBO治療組大鼠在水迷宮實驗中的成績明顯優(yōu)于外傷組。水迷宮實驗是測量大鼠學習和記憶(尤其是空間記憶)的較可靠的方法。表明高壓氧可提高腦外傷大鼠的學習記憶能力。,12,對腦組織代謝的影響,HBO對創(chuàng)傷性腦水腫腦組織單胺遞質(zhì)變化的影響 腦損傷時腦內(nèi)5-HT、去甲腎上腺素、多巴胺等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量明顯增高，中樞單胺神經(jīng)遞質(zhì)紊亂在創(chuàng)傷性腦水腫的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用, 其使腦血管痙攣、 腦循環(huán)血量下降及血管通透性增高，腦組織的缺血、 缺氧導致Ca2+ 、 ATP酶、Na+ 、 K+ 等活性下降，神經(jīng)細胞內(nèi) Na+ 、 Ca2+ 潴留，加劇腦神經(jīng)細胞的損傷，促使血管性與細胞毒性腦水腫的發(fā)生和發(fā)展。 實驗發(fā)現(xiàn)，腦創(chuàng)傷后立即行高壓氧治療，傷側(cè)腦組織含水率、單胺神經(jīng)遞質(zhì)含量明顯低 ，并且死亡率降低。說明高壓氧對恢復腦細胞有氧代謝有著積極的作用。 高壓氧組及腦創(chuàng)傷組大鼠存在顱內(nèi)出血兩組間無明顯差別，表明高壓氧治療并不能減少腦創(chuàng)傷后顱內(nèi)出血的發(fā)生，因此臨床上顱腦創(chuàng)傷后的高壓氧治療應在排除顱內(nèi)出血或顱內(nèi)出血停止及(或)血腫手術(shù)清除后進行。,13,對腦組織代謝的影響,HBO對顱腦損傷鼠內(nèi)皮素及降鈣素基因相關(guān)肽的影響 內(nèi)皮素（ET）是機體在某些病理狀態(tài)下產(chǎn)生的一種內(nèi)源性損傷因子,可產(chǎn)生持久的濃度依賴性和血管收縮效應, 是與血管損傷有關(guān)疾病的共同致病因素。降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）是體內(nèi)一種較強的舒血管物質(zhì), 廣泛分布于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)及腦血管系統(tǒng), 對腦血管舒縮功能調(diào)節(jié)有著重要作用。 研究證實CGRP對ET具有生物學拮抗作用, 是內(nèi)源性ET拮抗; CGRP能顯著改善缺血腦組織血流量, 縮小腦缺血體積, 具有使腦組織缺血損傷面積減少的作用; CGRP還可以降低海馬神經(jīng)元對缺氧的易感性, 對神經(jīng)元細胞缺氧損傷產(chǎn)生直接的保護作用, 是一種內(nèi)源性保護因子。,14,對腦組織代謝的影響,在急性顱腦損傷后6、24、48h組血漿及損傷皮層ET含量較正常組明顯升高, 且損傷后24h組達最高, 并與相應的組織形態(tài)學結(jié)構(gòu)的改變相一致, 考慮可能與ET的強烈縮血管作用并導致組織的缺血缺氧損害有關(guān); 而急性顱腦損傷后6、24、48h組血漿及損傷皮層CGRP含量較正常組明顯降低且存在上升趨勢, 考慮可能是機體存在代償機制以拮抗ET的縮血管作用并保證血供, 但同時CGRP含量的上升趨勢又有可能導致局部組織的水腫傾向, 這也與臨床急性顱腦損傷后往往在2448h以后腦水腫表現(xiàn)較為明顯是相一致的. 高壓氧治療可明顯升高血漿及損傷皮層CGRP含量水平, 同時使血漿及損傷皮層ET含量顯著降低, 阻斷顱腦損傷后ET與CGRP比例失衡,通過調(diào)節(jié)腦血管的舒縮狀態(tài)及糾正腦血流量的自身調(diào)節(jié)失衡, 改善腦循環(huán)障礙, 增加腦組織供血及供氧, 減輕顱腦損傷造成的腦水腫及神經(jīng)細胞的損害, 促進損傷腦組織的恢復。,15,對細胞凋亡及修復再生的影響,HBO與細胞凋亡 凋亡參與了缺血缺氧性腦損傷后的病理過程，當發(fā)生缺血缺氧后，有多條通路可以分別獨立地引發(fā)細胞凋亡，其中的線粒體途徑越來越受到重視，在線粒體內(nèi)，存在多種促凋亡和抗凋亡因素，可以引發(fā)線粒體功能和生化方面的改變，從而決定細胞損傷后的命運。線粒體凋亡途徑的主要環(huán)節(jié)有凋亡刺激物的生成，線粒體通透性的改變，線粒體凋亡因子的釋放，半胱天冬酶類（caspase）家族的激活等，如果能對上述環(huán)節(jié)加以阻斷，則可抑制神經(jīng)元的過度凋亡從而減輕缺血缺氧性腦損傷。臨床研究及動物實驗均證實高壓氧治療可以起到減輕神經(jīng)元凋亡的作用。 細胞凋亡是個主動耗能過程，其中多個環(huán)節(jié)均需要三磷酸腺苷ATP供能，ATP的缺乏將直接阻斷凋亡通路，使細胞轉(zhuǎn)向壞死，故細胞ATP水平可能是導致核心區(qū)和半暗區(qū)細胞死亡方式不同的主要原因之一。ATP的主要來源是線粒體，故線粒體在決定細胞死亡方式中起到重要作用，從理論上講，如果能促進線粒體產(chǎn)生ATP，則可減少細胞壞死。,16,對細胞凋亡及修復再生的影響,有研究表明，高壓氧治療HBOT可以增加線粒體的ATP含量并降低缺血核心區(qū)死亡細胞中壞死細胞的比例，即讓核心區(qū)死亡方式由壞死向凋亡轉(zhuǎn)化，這對腦組織將起到重要的保護作用，因為細胞凋亡的過程不導致溶酶體及細胞膜破裂，沒有細胞膜內(nèi)容物外溢，形成的凋亡小體最后被附近的細胞吞噬，因而避免了體內(nèi)炎癥反應的產(chǎn)生，而細胞壞死則會由于細胞破裂釋放大量細胞毒性成分，對周邊細胞產(chǎn)生損傷，故雖然同為細胞死亡，但凋亡對組織的破壞性較小，能減輕細胞死亡擴大。在缺血核心區(qū)，HBOT通過增加線粒體的ATP含量，使細胞壞死向凋亡轉(zhuǎn)化，從而減輕了組織損傷。在缺血半暗帶，細胞死亡主要以凋亡形式發(fā)生，研究表明HBOT可減少半暗帶細胞凋亡。 HBOT則是多重機制的，一方面HBOT可以直接或間接作用于凋亡的各個節(jié)點，從而更有效地阻斷凋亡級聯(lián)反應的進行，另一方面HBOT能明顯提高血氧濃度，增加氧彌散距離，糾正酸中毒，減輕細胞水腫，加速毛細血管再生，從而促進側(cè)支循環(huán)建立，有效改善神經(jīng)元的缺血缺氧環(huán)境。所以，高壓氧是很有前景的治療方法。,17,對細胞凋亡及修復再生的影響,HBO對大鼠實驗性腦損傷后神經(jīng)細胞CytochromeC、Bcl-2以及Bax的影響 在內(nèi)源性細胞凋亡中，其關(guān)鍵步驟為線粒體膜通透性的改變以及線粒體內(nèi)容物的釋放。其中，細胞色素C(Cytochrome C，CytC)的釋放可以誘導凋亡復合物的形成，進而引發(fā)Caspase-3的活化，從而導致凋亡的發(fā)生。CytC的釋放過程受到多種因子的調(diào)節(jié)，其中最重要的為神經(jīng)細胞凋亡抑制蛋白Bcl-2家族成員。 Bcl-2以及促凋亡蛋白Bax分別作為抗凋亡以及誘導凋亡的蛋白分子，它們與線粒體膜的相互作用與CytC的釋放密切相關(guān)。 高壓氧可以減少細胞內(nèi)活性氧（ROS）的生成，改善腦的代謝，減少環(huán)氧化酶-2（COX-2）的表達，減少Caspase-3的表達以及細胞凋亡的發(fā)生。 高壓氧的腦保護作用來源于保護線粒體膜，減少了CytC的釋放.,18,對細胞凋亡及修復再生的影響,HBO對大鼠實驗性腦損傷后神經(jīng)細胞CytochromeC、Bcl-2以及Bax的影響 實驗結(jié)論： 高壓氧治療可以于傷后24小時之內(nèi)明顯減少創(chuàng)傷性顱腦損傷后神經(jīng)細胞線粒體內(nèi)CytC的釋放。 高壓氧治療可以于傷后72小時之內(nèi)明顯增加神經(jīng)細胞內(nèi)Bcl-2的表達。 高壓氧治療可以于傷后24小時之內(nèi)明顯減少神經(jīng)細胞內(nèi)Bax的表達。 高壓氧治療可以減輕傷后24小時之內(nèi)神經(jīng)細胞線粒體腫脹。 此外，研究表明：單純高壓氧治療并不能完全保護線粒體，阻止線粒體內(nèi)容物的釋放，它作為綜合治療的一部分，可以為其他的治療方法提供更有力的支持。,19,高壓氧對血腦屏障的影響,常規(guī)治療壓力的高壓氧無明顯促進血腦屏障（BBB）通透性作用，但有增加BBB開放的趨勢，促進神經(jīng)保護劑進入腦組織。 臨床上神經(jīng)保護劑的治療效果一直不能確定。在美國，神經(jīng)保護劑治療尚停留在動物實驗中，臨床中很少涉及神經(jīng)保護劑治療。在國內(nèi)，神經(jīng)保護劑治療十分普遍，其中神經(jīng)節(jié)苷脂（ GM-1）是最為常用的神經(jīng)保護劑之一，有關(guān)GM-1的作用各家報道不一，在一些患者的治療中有明顯效果。 在影響神經(jīng)保護劑作用的眾多因素中，BBB的阻礙作用是一個不能忽視的因素。鑒于此原因，許多學者在積極尋找方法，增加BBB的開放程度，使藥物更多進入神經(jīng)組織而發(fā)揮作用，這些方法包括“微感染法”、“微創(chuàng)傷法”等，主要根據(jù)大腦在受到損傷或感染時，BBB可一過性的開放，從而增加藥物進人腦組織中；但BBB的開放程度是腦創(chuàng)傷程度的一個標志，損傷越重，BBB的開放程度越大，有害物質(zhì)也可能越多的進入大腦中，造成的損害也就可能越嚴重，所以BBB開放必須適中，否則將利弊顛倒，引發(fā)更大的損害。,20,高壓氧對血腦屏障的影響,1978年Lanse等人的報道，他們在研究HBO減輕腦水腫時發(fā)現(xiàn)HBO有增加BBB開放、促進物質(zhì)進入腦組織的作用。最近Veltkamp等人報道了HBO治療可以減少BBB的紊亂，保護BBB，減輕腦水腫。 HBO環(huán)境可以增加BBB的開放，離開HBO環(huán)境后BBB逐漸恢復正常。由此看出，在HBO聯(lián)合神經(jīng)保護劑治療中，神經(jīng)保護劑的使用應在HBO治療之前或HBO治療之中，當藥物在血中達到峰值時再進行HBO治療，此時BBB開放，藥物可以更多的進入腦 組織中而發(fā)揮作用。同時，HBO的這種作用又是有限的，沒有造成BBB的紊亂與破壞，從側(cè)面反映了高壓氧治療的安全性。高壓氧的壓力也是一個影響因素 。,21,對腦血流和顱內(nèi)壓的影響,HBO對內(nèi)皮素含量的影響 內(nèi)皮素是長效縮血管物質(zhì)，腦損傷早期血漿中內(nèi)皮素明顯升高，且與損傷成正比。而恢復期其含量明顯下降，說明內(nèi)皮素參與了顱腦損傷早期腦血管痙攣和缺血性腦水腫的病理生理過程。但目前認為，在血漿內(nèi)皮素升高的早期可能并不引起腦血管痙攣，因為內(nèi)皮素可誘導內(nèi)皮細胞釋放舒張因子及前列腺素。損傷一段時間后，隨著血管對內(nèi)皮素的縮血管效應更敏感，內(nèi)皮細胞合成舒張因子及前列腺素減少，血管舒縮機制失衡，血腦屏障破壞 。上述各種因素綜合作用下內(nèi)皮素作用于血管外膜引起血管收縮，形成腦血管的痙攣。 臨床上缺少及時的內(nèi)皮素抑制方法，通過實驗重型顱腦損傷模型，觀察高壓氧在一定程度上抑制了內(nèi)皮細胞產(chǎn)生釋放內(nèi)皮素。并有臨床實驗表明HBO可以降低內(nèi)皮素的量。說明HBO在此方面對重型顱腦損傷有一定的作用。,22,對腦血流和顱內(nèi)壓的影響,HBOT對顱腦損傷患者大腦中動脈血流動力學的影響 顱腦損傷急性期大腦中動脈（MCA）收縮期的： 峰血流速度（Vs）、平均血流速度（Vm）、舒張期末血流速度（Vd）均明顯升高， 表明有腦血管痙攣性改變。 搏動指數(shù)（PI）、腦血管阻力系數(shù)（RI）升高，提示有顱內(nèi)壓升高，腦血流阻力增加。 治療10天后：常規(guī)治療組與HBO組以上指標均較治療前有下降，HBO組下降更明顯。 提示腦血管痙攣有所改善，顱內(nèi)壓有所降低。 治療30天后：常規(guī)治療組Vs、Vm明顯低于正常組，而PI、RI仍明顯高于正常組，提示顱腦損傷恢復期，雖然腦血管痙攣有所緩解，但腦血流速度下降更明顯，腦組織仍處于缺氧缺血狀態(tài)。 HBO組以上各指標則與正常組無明顯差，表明HBO在顱腦損傷恢復期具有調(diào)節(jié)MCA血流速度及血流量，降低腦血管阻力的作用，從而改善腦組織缺氧缺血。 隨訪半年比較： HBO組預后良好患者比常規(guī)治療組明顯增多，而死亡率明顯降低。 表明HBO 可提高患者的生存率和生存質(zhì)量。,23,對腦血流和顱內(nèi)壓的影響,高壓氧綜合治療重型顱腦損傷患者血液相關(guān)指標的動態(tài)研究 患者的丙二醛MDA 超氧化物歧化酶SOD 及血漿內(nèi)皮素ET 和血管緊張素A 的變化，及其與格拉斯哥昏迷計分GCS 格拉斯哥預后量表GOS 評分和預后的關(guān)系。SOD 、MDA、ET 和A與損傷嚴重程度有關(guān)，可用于判斷HBO 綜合治療效果及患者預后。有強烈縮血管作用的內(nèi)源性損傷因子-血漿內(nèi)皮素（endothelin，ET）、腎素-血管緊張素系統(tǒng)中的主要成分血管緊張素（angiotensin, A）HBO組 GCS評分和GOS預后評分均較對照組改變明顯。 高壓氧對重型顱腦損傷患者腦血流動力學和腦電信號的研究 高壓氧治療組在常規(guī)治療的基礎上，加用高壓氧治療。在治療前后用經(jīng) 顱多普勒TCD, 測全腦主要分支動脈平均流速Vm、搏動指數(shù)PI，同時做腦電圖EEG、腦電地形圖BEAM檢查。 高壓氧組EEG、 BEAM明顯改善，異常率降低。大腦前、中動脈的血流及PI指數(shù)明顯下降，而大腦后動脈、基底動脈的血流上升，PI指數(shù)下降。高壓氧明顯緩解原發(fā)損傷部位腦血管痙攣。,24,高壓氧治療時機和頻效的研究,高壓氧治療顱腦損傷時機選擇的探討 有報道，顱腦外傷患者70例，分為早期HBO治療組共30例，于傷后(或術(shù)后)620 h內(nèi)進行HBO治療；常規(guī)HBO治療組40例，于傷后(或術(shù)后)l3周后進行HBO治療， 空氣升壓至02 MPa，吸氧20 min共3次，減壓。每日1次，12 d為1個療程。分別做2個療程。 半年后做GOS分級評定，早期HBO治療組的生活質(zhì)量明顯好于常規(guī)HBO治療組，兩組良好或輕殘率的比為1.33：1，重殘或植物生存率比為1：1.63，P0.05。 顱腦損傷高壓氧治療時機探討 楊海貴等報，高壓氧治療顱腦損傷患者199例，按開始高壓氧治療的時間分組：ETG組，受傷時間14天；LGT組，受傷時間14天。 結(jié)果：早期治療組(ETG)恢復良好82(74.5%), 輕殘: 14(12.7%), 重殘8(7.3%), 死亡: 6(5.5%)； 晚期治療組(LTG): 恢復良好40(44.9%), 輕殘21(23.6%), 重殘15(16.9%), 死亡13(14.6%), 兩組相比有顯著性差異P0.05。 結(jié)論：ETG療效較LGT明顯提高，提示高壓氧治療顱腦損傷，時間越早預后越好。,25,高壓氧治療時機和頻效的研究,高壓氧在不同治療時機和療程治療重型顱腦外傷的療效 秦國強等報，將90例格拉斯哥昏迷評分(GCS)8分的重型顱腦腦外傷患者按治療方法不同分為治療組(n=65)與對照組(n=25)。2組患者均按常規(guī)治療，治療組在患者病情穩(wěn)定后行高壓氧治療，觀察開始高壓氧治療的不間時機(T1T3為傷后15 d內(nèi)、1630 d內(nèi)、31 d以上)和不同高壓氧治療療程(C1C4分別為1、2、3、3個以上療程)的治愈顯效率。 傷后15 d內(nèi)(T1)治療24例，傷后1630 d內(nèi)(T2)治療28例，傷后31 d以上(T3)治療13例；1個療程(C1)1l例，2個療程(C2)20例，3個療程(C3)15例，3個以上療程(C4)19例(最長10個療程)。 不同治療時機與療程的療效比較:T1 、 T2 、 T3 治愈顯效率分別為62.5(1524)、53.6(1528)、30.8(413)；C1、C2、C3，C4治愈顯效率分別為36.4(411)、45.0(920)、60.0(915)、63.2(1219)。 T1 、T2 和 T3 3組間治愈顯效率相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P0.05)，但C1、C2與C3、C4比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P0.05) 。,26,高壓氧治療時機和頻效的研究,本研究通過從治療時機的早晚和療程的長短2個方面研究高壓氧在重型顱腦損傷患者中的療效。治療時機本研究分為傷后15 d內(nèi)、1630 d內(nèi)和31 d以上治療3個時間段，結(jié)果發(fā)現(xiàn)15 d內(nèi)治療的治愈顯效率為625(1524)，1630 d內(nèi)為536(1528)，31 d以上為308(413)，三者間差異均有統(tǒng)計學意義(P0.05)。而且發(fā)現(xiàn)在30 d以內(nèi)高壓氧治療大部分患者可以得到比較理想的康復，其中以15 d內(nèi)及早治療效果尤其顯著，而過了30 d后治療則治愈顯效率顯著降低，早期高壓氧治療有利于提高治愈顯效率。分析原因可能重型顱腦損傷患者腦缺氧、腦水腫高峰期在傷后1周左右，2周內(nèi)開始高壓氧治療能有效阻斷二者的惡性循環(huán)。 顱腦損傷亞急性期，雖腦組織小或微血管均有不同程度的損傷或閉塞，但受灌區(qū)腦細胞只是部分缺氧缺血壞死，大部分的腦細胞處于休眠狀態(tài)，結(jié)構(gòu)完整，細胞仍存活，只是功能喪失，一旦腦血流量供應恢復正?；蛳鄳靥岣哐鹾?，恢復腦細胞的正常氧供，腦功能便可恢復。而時間太長，大部分處于休眠狀態(tài)的腦細胞發(fā)生不可逆性的損傷，高壓氧治療的效果自然不理想。提示應在病情穩(wěn)定的情況下，盡早做高壓氧治療，提高患者的預后。,27,高壓氧治療前后SPECT顯像的研究,單光子發(fā)射計算機體層攝影對HBO療效的判定 高壓氧對顱腦損傷的治療作用在八十年代出已經(jīng)確定，但對其療效的判定，通常以臨床癥狀的改善為依據(jù)， 對缺血區(qū)域既缺血程度的評價，尚缺乏客觀依據(jù)。單光子發(fā)射計算體層攝影（single photo emmision computed tomgraphy SPECT）可半定量測定腦血流的改變，同時能明顯地顯示腦缺血區(qū)或低灌注區(qū)的血流變化。 42例重度顱腦損傷后繼發(fā)腦缺血的的患者在進行高壓氧治療前后做了SPECT檢查，對照組40例?？諝饧訅号?，2.2ATA，30min吸2次，中間休息5min，10次1個療程，治療1-數(shù)個療程。發(fā)現(xiàn)高壓氧組有效率88%，對照組有效率70%，高壓氧組的缺血灶機器直徑，均較治療前明顯改善。有患者在高壓氧治療后10-30天，再行SPECT檢查，仍可發(fā)現(xiàn)缺血灶在減少或縮小，說明外傷性顱腦損傷后相當長時間內(nèi)，腦組織仍處于修復階段。但是，SPECT 檢查無特異性。,28,高壓氧治療前后SPECT顯像的研究,高壓氧救治重型顱腦損傷所致持續(xù)植物狀態(tài)腦SPECT顯像 目前認為低密度及脫髓鞘改變與腦血流減少及腦代謝障礙有關(guān)。而腦SPECT檢查則確實反映腦血流灌注情況，證實了重型顱腦損傷所致持續(xù)植物狀態(tài)（PVS）患者的腦缺血改變，PVS患者損傷區(qū)局部腦血流灌注普遍減低，局部缺血或灌注缺失；也可見到非損傷區(qū)血流灌注減低。其中單側(cè)局部額葉顳葉或枕葉血流灌注普遍減低25例；雙側(cè)大腦半球普遍灌注減低14例；既有損傷區(qū)又有非損傷區(qū)血流灌注減低15例。HBO治療40-80次后9例復查資料結(jié)果顯示血流灌注明顯改善或恢復正常，與臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)相符。 腦SPECT檢查反映了重型顱腦損傷所致PVS的腦缺血改變，彌補CT或MRI之不足，幫助診斷指導治療，并可作為判斷HBO綜合救治本病預后的指標。,29,高壓氧腦外傷并發(fā)癥、合并癥對研究,早期HBO治療對重型顱腦損傷并發(fā)癥的預防作用 肺部感染、應激性潰瘍、腎功能不全是影響重型顱腦損傷預后最常見的并發(fā)癥，其中肺部感染列于首位。據(jù)報道重型顱腦損傷患者行氣管切開1周以上肺部感染發(fā)生率在90以上。 出現(xiàn)肺部感染時，臨床上主要用呼吸機或行氣管切開進行救治，但由于氮氣的儲留和氣道干燥，黏膜清障功能及咳嗽反射減弱，以至異物不易清除，分泌物掀積，且與大量炎癥細胞壞死所釋放的核酸蛋白、粘液、粘多糖、粘蛋白結(jié)合在一起，形成粘稠痰；同時由于炎癥的刺激，使肺血管通透性增加，肺間質(zhì)滲出增多，間質(zhì)水腫，加重小氣道阻力。這一切導致了肺順應性下降，功能殘氣量下降，呼吸功增大，通氣血流比值失調(diào)，交換膜厚度增加，肺泡萎陷肺泡-毛細血管膜之間氣體交換下降，產(chǎn)生難以糾正的低氧血癥，而引起肺動脈血氧分壓和二氧化碳分壓異常。另外，由于這些患者常合并營養(yǎng)不良，導致免疫功能下降，又增加了新的感染機會，形成惡性循環(huán)。,30,高壓氧腦外傷并發(fā)癥、合并癥對研究,早期患者機體抵抗力進行性下降前及早行HBO治療，可以阻斷腦損傷后各種惡性循環(huán)，避免肺部感染的發(fā)生。其主要機制： 減少因咳嗽吞咽反射減弱所致吸人性肺部感染； 通過腦血管收縮減低顱內(nèi)壓，改變?nèi)砗头尾垦鲃恿W，減輕肺組織水腫； 迅速改善病灶區(qū)域缺氧狀態(tài)，并能使氣道炎性分泌物減少，纖毛自主活動增多，咳痰排出氣道分泌物能力增強； 抑制病灶區(qū)病原微生物的生長，增強病灶區(qū)吞噬細胞對病原微生物的吞噬和殺滅作用，增強吞噬細胞清除病灶區(qū)壞死組織和破碎細胞的能力； 和抗生素有協(xié)同作用，增強抗生素抑菌、殺菌作用。,31,高壓氧腦外傷并發(fā)癥、合并癥對研究,消化道應激性出血是嚴重創(chuàng)傷，特別是重型顱腦損傷患者第2位常見的并發(fā)癥。重型顱腦損傷患者中消化道應激性潰瘍的發(fā)生率高達4080，但嚴重的消化道出血的發(fā)生率僅為14.4，占其中的30.7 。Gemak I等發(fā)現(xiàn)顱腦損傷后13 d血漿皮質(zhì)醇水平顯著升高，可在1周時間內(nèi)維持較高水平，皮質(zhì)醇的升高與顱腦損傷的程度成正比，尤其損傷波及下丘腦時更易發(fā)生。因此，顱腦損傷后機體處于高應激狀態(tài)，自主神經(jīng)功能失調(diào)。交感神經(jīng)興奮，導致胃黏膜血管痙攣缺血，胃黏膜屏障功能障礙；副交感神經(jīng)興奮，胃竇部G細胞及胃黏膜主細胞、壁細胞分泌胃泌素、胃蛋白酶和鹽酸增多，產(chǎn)生過多的消化性物質(zhì)。兩者的興奮性紊亂共同造成胃黏膜廣泛損害。 HBO治療可以提高全身組織的氧供，改善消化道黏膜血液循環(huán)。加強黏膜屏障的完整性，增強對胃酸侵蝕的防御作用，阻止?jié)兊陌l(fā)生和發(fā)展；可抑制壁細胞和主細胞某些酶的活性，抑制胃酸和胃蛋白酶的產(chǎn)生和分泌，有利于黏膜上皮細胞修復和潰瘍愈合；調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)功能紊亂，平抑機體的高應激狀態(tài)，恢復自主神經(jīng)系統(tǒng)功能平衡。,32,高壓氧腦外傷并發(fā)癥、合并癥對研究,急性腎功能損害亦為重型顱腦損傷后重要并發(fā)癥。HBO可改善腎功能。其機制為： 升高血氧分壓，擴大血氧彌散半徑，顯著增加機體器官的氧供，加強細胞的有氧代謝，增加能量合成，促進腎功能的恢復； 降低血液黏稠度，溶解微血栓，改善腎微循環(huán)； 加強機體代謝毒性產(chǎn)物的排泄和肌酐清除率，直接改善腎功能。,33,高壓氧腦外傷并發(fā)癥、合并癥對研究,高壓氧在急性顱腦損傷合并無特異體征的肋骨骨折治療中的應用 有人報道急性顱腦損傷合并無特異體征肋骨骨折患者132例，男103例，女29例，平均年齡34.26.7歲，Glasgow昏迷量表(Glasgow Coma Scah。GCS)評分6.31.13分，病程1-4周。均經(jīng)胸片或CT檢查證實合并閉合性肋骨骨折，其中右側(cè)65例(單根肋骨骨折16例，多根單處肋骨骨折49例)，左側(cè)59例(單根21例，多根單處肋骨骨折38例)，雙側(cè)多根單處肋骨骨折8例。臨床查體均無呼吸困難癥狀，無胸壁浮動及反常呼吸等周圍性呼吸運動障礙特異體征。其中伴有輕、中度肺挫傷73例，氣管切開22例，合并氣胸的15例，均經(jīng)胸腔閉式引流、或引流術(shù)后X片顯示肺已復張。,34,高壓氧腦外傷并發(fā)癥、合并癥對研究,高壓氧在急性顱腦損傷合并無特異體征的肋骨骨折治療中的應用 HBO 壓力為22ATA，吸氧時間為60min進行30min后，休息5min，然后再進行30min。每日1次，10次為一個療程連續(xù)3個療程后休息1周。最長治療5個療程，最短的2個療程。 綜合臨床(包括呼吸系統(tǒng)癥狀、體溫、血白細胞計數(shù)、氣管分泌物培養(yǎng))、影像學(胸部X片或CT)表現(xiàn)。HBO組在高壓氧治療過程中，全部患者生命體征穩(wěn)定，無氣胸、皮下氣腫、呼吸道梗阻、肺不張、呼吸運動障礙等并發(fā)癥發(fā)生。,35,高壓氧腦外傷并發(fā)癥、合并癥對研究,腦外傷后尿崩癥高壓氧治療 外傷性尿崩癥是由于創(chuàng)傷導致下丘腦-垂體后葉損傷引起的以多飲、多尿、煩渴為主，有時伴有高鈉血癥的一組綜合征，是顱腦損傷的一個并不常見的并發(fā)癥。由于其常引起水、電解質(zhì)代謝的紊亂，嚴重時可危及生命。頭部外傷后尿崩癥是由于下丘腦垂體系統(tǒng)受到損害使抗利尿激素分泌減少引起的，其發(fā)病率各家報道不一，資料報道占腦外傷患者的16。其發(fā)病機制，大多數(shù)學者認為是由于下丘腦垂體系統(tǒng)出現(xiàn)原發(fā)性或繼發(fā)性損害使抗利尿激素分泌釋放障礙，導致嚴重的神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，抗利尿激素分泌減少所致。 報告顱腦損傷后尿崩癥患者40例，出現(xiàn)尿崩癥時間為傷后714d。 HBO治療壓力2.0ATA，穩(wěn)壓吸氧60min，中間休息10min，每日1次，一般進行36個療程。對照組患者經(jīng)治療12周內(nèi)好轉(zhuǎn)3例；34周好轉(zhuǎn)3例；12個月好轉(zhuǎn)2例；隨訪6個月至1年半，痊愈7例，尿崩癥癥狀控制1例，無改善2例，2例在急性期死亡，總有效率80。出現(xiàn)尿崩癥后治療時間2972d，平均44.34.11d。高壓氧組患者經(jīng)上述治療后均治愈，總有效率100，出現(xiàn)尿崩癥后治療時間2265d，平均37.83.92d。有效率比較，高壓氧組好于對照組。,36,高壓氧腦外傷并發(fā)癥、合并癥對研究,高壓氧治療外傷性腦梗死的療效分析 外傷性腦梗死是顱腦外傷后常見的并發(fā)癥之一。隨著CT和MRl在臨床上的廣泛應用，顱腦損傷并發(fā)腦梗死的臨床診斷會逐漸增加，若不及時治療將加重病情，使病人致殘率，死亡率增高。 張菊香等報：40例外傷性腦梗死隨機分為高壓氧治療組20例和對照組(常規(guī)治療組)20例，兩組的治療結(jié)果進行統(tǒng)計學對照分析。 傷后6個月按照GOS預后計分評定兩組治療效果。高壓氧治療組良好率為45(9例)，對照組為20(4例)。P0.01差異顯著，有統(tǒng)計學意義。 外傷性腦梗死的發(fā)生機制與腦外傷后的占位效應、血管痙攣、血流動力學改變等因素有關(guān)。高壓氧可提高血氧含量，改善微循環(huán)和血流動力學功能，糾正梗死灶的缺血低氧狀態(tài)，促進神經(jīng)功能恢復，提高預后良好率，降低傷殘程度，是安全、有效的輔助治療方法。,37,高壓氧腦外傷并發(fā)癥、合并癥對研究,另外朱國俊報：將112例患者隨機化分為對照組和高壓氧治療組，對照組63例，高壓氧治療組49例。治療組采用早期高壓氧加常規(guī)藥物治療，對照組采用常規(guī)藥物治療，對有手術(shù)指征者及時行開顱內(nèi)減壓術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)。高壓氧治療時間為30 min，1次d，10次為1個療程，治療2-4個療程。 3個月后日常生活能力評分法（ADL）評定生存質(zhì)量：I級為完全恢復日常生活；級為部分恢復或可獨立生活；級為需人幫助或扶拐可行走；級為臥床但保持意識；V級為植物生存狀態(tài)或死亡。根據(jù)術(shù)后生活能否自理，將病人分為生活完全自理(I級)、生活部分自理(級)、生活不能自理(V級和死亡)。統(tǒng)計學處理：兩組患者3個月后生活自理能力，高壓氧治療組療效好于對照組(P0.05)。 近年來隨著影像檢查手段的快速發(fā)展和普及，越來越多的頸部血管損傷及顱內(nèi)血管損傷血栓形成或痙攣被早期發(fā)現(xiàn)，從而帶來許多新的針對血管損傷后腦缺血損傷的治療方法，如外科治療、抗凝治療、血管內(nèi)介入治療等，及時發(fā)現(xiàn)外傷性腦梗死病例，早期應用高壓治療，能取得明顯療效。,38,高壓氧腦外傷并發(fā)癥、合并癥對研究,高壓氧治療副作用和并發(fā)癥的分析 治療壓力0.20.23 MPa，加壓20 min，減壓20 min，穩(wěn)壓面罩吸氧60 min，中間休息5 min，10次為1療程，治療最少3次，最多782次，平均治療23次例。98例患者在高壓氧治療時出現(xiàn)副作用和并發(fā)癥，中耳氣壓傷較多，耳痛、聽力下降、耳鳴48例，外耳道出血3例，共計51例，占3.9；呼吸加快、煩躁、大汗15例，頭痛、頭昏、惡心8例，共計23例，占1.38；上呼吸道感染加重13例，占1.0；副鼻竇氣壓傷5例，占0.38；腦脊液漏4例，占0.3；其他發(fā)生率在o.1以下。51名陪護者出現(xiàn)上述副作用和并發(fā)癥，男31名，女20名，年齡1765歲，輕度中耳氣壓傷：耳痛、聽力下降、耳鳴32名，占55，頭痛、頭昏、惡心16名，占2.8，呼吸加快、煩躁、大汗3名，占0.5。 4例腦脊液漏都是顱底骨折病人，腦挫裂傷都較重。1例是重傷20 d，3例受傷1個月后開始治療，減壓出艙時鼻腔均流出黃色分泌液，化驗證實是腦脊液后停止治療。,39,高壓氧腦外傷并發(fā)癥、合并癥對研究,并發(fā)癥個案報道,左額顳硬膜下血腫、左額顳葉腦挫傷患者。急診行左額 顳硬膜下血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后1個月開始高壓氧治療，半年后顱骨修補術(shù)再次住院。CT示：雙側(cè)腦室內(nèi)可見大片積氣,高壓氧治療引起遲 發(fā)性顱內(nèi)血腫，少 見報道. 。 有人報道：高壓氧 治療398例，發(fā)生 4 例,。,男20歲，右額葉挫裂傷硬膜外血腫， 高壓氧治療后第1天自覺頭暈、頭痛較前加重，第二天繼續(xù)治療頭痛欲裂，提前出艙， CT檢查示顱內(nèi)大量積氣 ，急診鉆顱置管引流即有大量氣體噴出。,40,在腦血管疾病及顱腦手術(shù)后的應用 高壓氧能使紅細胞脆性增加、促進血塊溶解和吸收、增強巨噬細胞功能和使纖維蛋白溶解酶活性增加，而促進腦內(nèi)血腫的吸收。如高血壓腦出血術(shù)后病情穩(wěn)定，無再出血征象，血壓控制在21.3/13.3kPa，無高壓氧治療的禁忌證，一般術(shù)后一周即可行高壓氧治療；腦出血量少，早期手術(shù)且術(shù)前無腦疝者療效好，皮層下、外囊出血療效優(yōu)于內(nèi)囊或丘腦出血患者；腦室鑄型出血的病死率較高，應用腦脊液外引流加高壓氧治療的方法可提高治愈好轉(zhuǎn)率。 高壓氧能提高腦組織的氧分壓、改善手術(shù)部位的微循環(huán)及血流灌注，減輕術(shù)后腦水腫，因而能促進術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復，降低病死率，減少后遺癥。在腦動脈瘤夾閉、栓塞術(shù)后，腦動原靜脈畸形切除、栓塞術(shù)后引起的早期腦血管痙攣及后期的神經(jīng)功能缺失有確切的治療作用。,41,在腦血管疾病及顱腦手術(shù)后的應用,高血壓腦出血早期高壓氧康復治療的療效 廉曉宇等報：選首次發(fā)病或有腦卒中史但無肢體癱瘓后遺癥，發(fā)病1周以內(nèi)經(jīng)頭部CT檢查證實的高血壓腦出血，神志請，生命體征穩(wěn)定，偏癱肢體肌力在級或級以下的69例患者按入院次序隨機分康復組及對照組。兩組治療前各指標無顯著差異(P0.05)，有可比性。 對照組(34例)采用常規(guī)藥物治療，康復組(35例)在常規(guī)治療的基礎上加用高壓氧治療。觀察兩組治療前，后3周、6個月腦出血病損評分(SIAS)肢體運動積分情況。 結(jié)果：康復組患者治療后3、6個月SIAS肢體運動積分較對照組有顯著改善(P0.05)，下肢改善尤為顯著(P0.01)。 結(jié)論：對高血壓腦出血早期患者采用高壓氧康復治療不僅可行，而且療效優(yōu)于對照組。,42,在腦血管疾病及顱腦手術(shù)后的應用,趙紅軍等報：100例行高壓氧治療的高血壓性腦出血患者為治療組，同期未行高壓氧治療的高血壓性腦出血患者為對照組。對比其顯效率：結(jié)果治療組總顯效率為61%，對照組顯效率為42% (P0.05)。 結(jié)論：高壓氧治療可提高高血壓性腦出血患者的神經(jīng)功能恢復。 腦出血時腦血流不足、腦灌注壓降低、顱內(nèi)壓增高可導致大腦皮質(zhì)及全腦缺血死亡。較溫和的腦缺血損傷以細胞凋亡為主，嚴重的腦缺血損傷以細胞壞死為主。由于HBO極大豐富了組織氧含量及氧儲量，有效增大了毛細血管氧的彌散半徑，從而有效恢復缺血半暗區(qū)細胞的活性，可明顯減輕腦缺血和缺血再灌注引起的細胞損傷和壞死。高壓氧治療可使血氧含量增加，提高葡萄糖代謝，減輕腦水腫。Sukoff和Ragatz觀察到患者在HBO為2個大氣壓時有持續(xù)性的顱內(nèi)壓降低，同時有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的改善。高壓氧亦可降低紅細胞比容，從而改善紅細跑的粘彈性，提高紅細胞的變形能力，并通過加快微血管的血流速度，減少紅細胞聚集，而達到改善組織缺血、缺氧的目的。高壓氧治療下還有大量微血管產(chǎn)生及修復，線粒體和細胞器的改善，因而可促進受損腦組織修復。,43,在腦血管疾病及顱腦手術(shù)后的應用,顱內(nèi)動脈瘤患者術(shù)后早期高壓氧治療臨床分析 趙龍等報：回顧性分析顯微手術(shù)后早期高壓氧治療術(shù)前Hunt-Hess分級、級的顱內(nèi)動脈瘤患者的臨床資料。21例患者均于發(fā)病后72 h內(nèi)行顱內(nèi)動脈瘤顯微夾閉術(shù)，術(shù)后3 d內(nèi)給予高壓氧治療。結(jié)果患者出院時進行療效評價，預后良好12例，預后差7例，死亡2例。 結(jié)論：早期顯微手術(shù)有利于防止動脈瘤的再次破裂以及早期清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，預防腦血管痙攣；術(shù)后早期高壓氧治療可以防治腦血管痙攣和早期腦損傷。二者結(jié)合治療Hunt-Hess分級、級的顱內(nèi)動脈瘤患者可取得較好的效果。 對于Hunt-Hess 、級的顱內(nèi)動脈瘤患者，由于早期顱腦損傷和遲發(fā)型腦血管痙攣（cerebralvasospasm，CVS） 嚴重，無論采取介入或手術(shù)治療，其預后均不理想。實踐表明：早期顯微手術(shù)有利于減少動脈瘤的再次破裂及早期清除SAH，預防CVS；術(shù)后早期HBO治療可以防治CVS 和早期顱腦損傷。,44,在腦血管疾病及顱腦手術(shù)后的應用,高壓氧對慢性硬膜下血腫術(shù)后腦復張的影響 段軍偉等報：將215例慢性硬膜下血腫的患者分為兩組。治療組115例，在術(shù)后常規(guī)治療的基礎上行高壓氧治療。對照組100例，術(shù)后常規(guī)藥物治療。根據(jù)術(shù)后復查頭顱CT血腫殘腔最大層面的厚度(T)，將腦復張的程度分為4級(級：T0.5 cm，級：0.5 cm1.5 cm)。比較2個月內(nèi)兩組患者腦復張程度的差異。結(jié)果1個月時兩組腦復張程度差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)，2個月時兩組腦復張程度差異有統(tǒng)計學意義(P0.01)，治療組高于對照組。結(jié)論:高壓氧治療能有效促進慢性硬膜下血腫術(shù)后腦復張，可作為慢性硬膜下血腫術(shù)后常規(guī)輔助治療措施。 慢性硬膜下血腫好發(fā)于老年人，占顱內(nèi)血腫的10，占硬膜下血腫的25，慢性壓迫使腦供血不全、腦灌注壓降低、體積減小，細胞器大量退化、缺氧，出現(xiàn)相應的癥狀，如智力障礙、精神失常、記憶力減退等。應積極行鉆孔沖洗引流術(shù)，迅速糾正血腫腔凝血機制障礙，阻止出血繼續(xù)增多。術(shù)后應及時行高壓氧治療，使萎縮的腦組織能夠最大程度重新復張，達到最佳的治療效果，提高患者生存質(zhì)量。,45,在腦血管疾病及顱腦手術(shù)后的應用,瘤周水腫(Peritumoral brain edema，PTBE)明顯的腦膜瘤術(shù)后HBO治療 PTBE是腦膜瘤的常見伴發(fā)征象，致使相當一部分腦膜瘤患者術(shù)后癥狀減輕緩慢，甚至出現(xiàn)大片腦軟化灶，導致癲癇等并發(fā)癥的出現(xiàn)。 唐曉平等報：將232例瘤周水腫明顯的腦膜瘤分為HBO治療組和對照組各116例。HBO治療組早期應用高HBO治療，術(shù)后半月統(tǒng)計兩組患者的機能狀態(tài)(KPS評分)、術(shù)區(qū)水腫體積，術(shù)后半年統(tǒng)計兩組患者術(shù)區(qū)異常密度影體積和神經(jīng)功能障礙例數(shù)，并作統(tǒng)計學分析。結(jié)果兩組患者術(shù)后3天KPS評分及術(shù)區(qū)水腫體積無明顯差異(P0.05)；術(shù)后半月HBO治療組KPS評分高于對照組(P0.05)，術(shù)區(qū)水腫體積明顯小于對照組(P0.01)；術(shù)后半年HBO治療組術(shù)區(qū)異常密度體積小于對照組(P0.05)，HBO治療組出現(xiàn)過癲癇、失語或輕癱等神經(jīng)功能障礙的例數(shù)少于對照組(P0.01)。對于瘤周水腫明顯的腦膜瘤，手術(shù)切除腫瘤解除腦受壓，為受損的神經(jīng)功能恢復創(chuàng)造條件，術(shù)后早期高壓氧治療，明顯提高治療效果，減少后遺癥，可作此病的一種常規(guī)治療。,46,在放射性腦損傷中的應用,放射治療是神經(jīng)外科重要的治療手段之一，隨著放射治療設備更新的加速和人們對放射生物學認識的進一步加深，放射治療學發(fā)展迅速，療效亦明顯提高。但放療誘發(fā)的腦水腫、腦壞死等放射性腦損傷還未得到充分認識，尤其是遲發(fā)性放射性腦損傷。遲發(fā)性放射性腦損傷是指常規(guī)放療后半年到數(shù)年出現(xiàn)的放射反應，其高峰期為放療后l3年。 遲發(fā)性放射性腦損傷可以表現(xiàn)為放射性腦水腫、白質(zhì)脫髓鞘、放射性腦壞死、放射性腦萎縮及放射性智能低下等。 臨床表現(xiàn)較復雜，以顱內(nèi)壓升高引起的頭痛、惡心、嘔吐等癥狀最為常見。部分病人表現(xiàn)為原有腦組織受損癥狀加重，如運動障礙、感覺障礙、顱神經(jīng)癥狀及癲癇發(fā)作等。與腫瘤復發(fā)往往難以鑒別，確診則要借助于影像學的表現(xiàn)。另有許多病人表現(xiàn)為精神異常、智能減低、記憶力障礙，嚴重者癡呆，生活質(zhì)量不高，預后往往較差。,47,在