用藥與跌倒預(yù)防.ppt

1,用藥與跌倒預(yù)防,臺(tái)大醫(yī)院藥劑部 林綺珊 藥師 2009/11,2,跌倒事件數(shù)概況,資料範(fàn)圍：通報(bào)日期2005年1月1日2009年8月31日,3,大綱,前言-跌倒 預(yù)防跌倒三步驟 增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)的藥物品項(xiàng) 預(yù)防與藥物相關(guān)之跌倒,4,預(yù)防跌倒三步驟,檢視-確認(rèn)病患是否為跌倒高危險(xiǎn)群,評(píng)定-辨識(shí)導(dǎo)致跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因子,介入措施-發(fā)展適合個(gè)人的跌倒的防範(fàn)措施,5,檢視- 確認(rèn)病患是否為跌倒高危險(xiǎn)群,評(píng)估時(shí)機(jī) 剛?cè)朐簳r(shí) 轉(zhuǎn)病房時(shí) 病患的身體狀況改變時(shí) 跌倒發(fā)生後 固定時(shí)間點(diǎn)，如每月或每週,6,高危險(xiǎn)群病人,產(chǎn)婦 四個(gè)月十二歲、大於六十五歲 過去一年有跌倒經(jīng)驗(yàn) 病人特殊性格：逞強(qiáng)、不願(yuàn)意麻煩他人、不遵從疾病角色限制 意識(shí)混亂 主訴頭暈、眩、虛弱感；姿勢(shì)性低血壓；貧血 視覺障礙、聽覺障礙,7,高危險(xiǎn)群病人,活動(dòng)需他人、需輔助器協(xié)助、步態(tài)不穩(wěn) 如廁需協(xié)助、頻尿、腹瀉 照顧者能力不足、無跌倒危機(jī)意識(shí) 藥物：手術(shù)麻醉劑 、抗組織胺劑 、降壓劑 、散瞳劑 、輕瀉劑 、抗癲癇/抗痙攣劑 、鎮(zhèn)靜安眠劑 、止痛麻醉劑 、利尿劑 、肌肉鬆弛劑 、藥癮或酒癮戒斷期 、降血糖劑 、其他,8,跌倒事件，病人年齡分布,資料範(fàn)圍：通報(bào)日期2005年1月1日2009年8月31日,9,引起老人跌倒的危險(xiǎn)因素,關(guān)節(jié)炎 憂鬱的癥狀 姿態(tài)性低血壓 認(rèn)知、視力、平衡、步履、或肌肉強(qiáng)度的退化,65歲以上的老人，有75%曾有跌倒的記錄 住院病人中，老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)是年輕人的十倍Harvard Medical Practice Study 服用4種以上藥物的老人為跌倒高危險(xiǎn)群，提醒處方醫(yī)師重新審核處方,10,評(píng)定- 辨識(shí)導(dǎo)致跌倒的危險(xiǎn)因子,與病患自身相關(guān)(內(nèi)在因素) 與病患疾病相關(guān) 與病患健康相關(guān) 與病患心理相關(guān) 其他：無人陪伴、特殊性格 與環(huán)境設(shè)備相關(guān)(外在因素) 與藥物相關(guān),11,跌倒事件,病人因步態(tài)不穩(wěn)、走路易往前傾、視力模糊及記憶力減退、在家中跌倒，造成尾骶瘀傷入院詳檢。 入院時(shí)予評(píng)估其跌倒危險(xiǎn)因子總分為 5 分，予防跌衛(wèi)教指導(dǎo) 病人可接受使用床欄但拒使用拐杖。平時(shí)在睡前有習(xí)慣服用Ativan 1。 案夫至護(hù)理站表示病人在病室走道跌倒，表示想上廁所又不想叫醒案夫也不願(yuàn)推活動(dòng)點(diǎn)滴架，在雙手拿點(diǎn)滴時(shí)因不平衡而往前傾跌坐於地。,12,藥物會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn),Confusion 混亂 Depression 憂鬱 Sedation 鎮(zhèn)靜 Arrhythmia 心律不整 Hypovolemia,Orthostatic hypotension 姿勢(shì)性低血壓 Delayed reaction time 延緩反應(yīng)時(shí)間 Diminished cognitive function 認(rèn)知功能減損 Change in gait and balance 步伐不穩(wěn),任何會(huì)產(chǎn)生下列作用的藥物，都會(huì) 增加病人跌倒的機(jī)率,13,用藥有關(guān)之跌倒事件，用藥種類明細(xì),14,Psychotropic drugs: increase risk of fall 47% (adjusted OR 1.47) Antipsychotics. BZD, non-BZD sedative-hypnotics, antidepressants. Short-acting vs long-acting BZD: OR 1.32, 1.45.No preferential. Atypical vs typical antipsychotic: no difference J Gerontol A Biol Sci Med. 2005 May,15,鎮(zhèn)靜安眠及抗焦慮藥 (Sedatives/hypnotics/anxiolytics),Benzodiazepines: Alprazolam, bromazepam, brotizolam, diazepam, estazolam, flunitrazepam, lorazepam, oxazolam, clobazam, clonazepam Zolpidem, zopiclone 易造成跌倒的副作用,嗜睡 暈眩 精神混亂,認(rèn)知受損 運(yùn)動(dòng)失調(diào) 延緩反應(yīng)時(shí)間,16,鎮(zhèn)靜安眠及抗焦慮藥 (Sedatives/hypnotics/anxiolytics),藥物性質(zhì)比較 長(zhǎng)效 戒斷(withdrawal)現(xiàn)象不明顯 給藥中間(interdose)較少反彈性焦慮或失眠 較易造成隔天嗜睡感與運(yùn)動(dòng)障礙 短效 較不會(huì)造成隔天嗜睡感，但是卻需頻繁服用 戒斷或反彈(rebound)癥狀(如：反彈性失眠、反彈性焦慮)也比較常發(fā)生,17,鎮(zhèn)靜安眠及抗焦慮藥 (Sedatives/hypnotics/anxiolytics),增加跌倒風(fēng)險(xiǎn) 長(zhǎng)效 短效 高劑量 低劑量 PRN使用會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn) 易產(chǎn)生跌倒時(shí)機(jī) 最近開始使用(1550天內(nèi)) 轉(zhuǎn)換藥物 改變劑量 夜晚如廁 早晨下床,18,跌倒事件,患者長(zhǎng)期睡前服用Stinolx 1，晚上10點(diǎn)半服用後協(xié)助上床休息；患者於晚上11點(diǎn)下床看電視，不慎跌倒。 病人晚間九點(diǎn)吃stilnox 1 hs，約十分鐘後接到兒子打電話約在樓下拿錢，故急急忙忙且處在頭昏的狀態(tài)下自行下床因左腳膝下截肢右腳無力支撐而由床上跌落在地板。,19,跌倒事件,病人於22:00吃了Ativan 0.5mg一顆，於00:00表示仍無法入睡，再給予Atuvan 1mg 1顆，清晨5點(diǎn)，想上廁所時(shí)不慎因雙腳無力而坐在地上往後倒撞到頭。 病人長(zhǎng)期服用stilnox，睡前服用stilnox睡著後，無意識(shí)起床亂走而跌倒撞到頭。,20,抗精神病藥物 Antipsychotics,Typical: chlorpromazine, flupentixol decanoate, fluphenazine decanoate, haloperidol, prochlorperazine, sulpiride, trifluoperazine Atypical: Amisulpride, aripiprazole, clozapine, olanzapine, quetiapine, risperidone, ziprasidone, zotepine 易造成跌倒的副作用,錐體外癥候群 運(yùn)動(dòng)不能 姿勢(shì)性低血壓,鎮(zhèn)靜 延緩反應(yīng)時(shí)間 抗膽鹼作用,21,抗憂鬱藥物 (Antidepressants),SSRI: escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline SNRI: Duloxetine, venlafaxine TCA Doxepin, imipramine, melitracen trazodone, moclobemide, mirtazapine, bupropion 易造成跌倒的副作用,錐體外癥候群 運(yùn)動(dòng)不能 姿勢(shì)性低血壓,鎮(zhèn)靜 抗膽鹼作用,22,鴉片類止痛劑 (Narcotics),易造成跌倒的副作用 降低警覺心 影響認(rèn)知功能 鎮(zhèn)靜作用 肌肉鬆弛 暈眩,易產(chǎn)生跌倒時(shí)機(jī) 第一次使用 劑量改變,23,麻醉藥品 (Anesthetics ),易造成跌倒的副作用 鎮(zhèn)靜作用 肌肉鬆弛 血壓降低 可逆性的意識(shí)喪失,藥物性質(zhì) 半衰期短，作用時(shí)間約數(shù)小時(shí) 易產(chǎn)生跌倒時(shí)機(jī) 手術(shù)後1到3天,24,抗癲癇藥 (Antiepileptics),Diazepam, phenobarbital, carbamazepine, clobazam, clonazepam, gabapentin, lamotrigine, levetriacetam, oxcarbazepine, phenytoin, topiramate, valproate Na, vigabatrin 易造成跌倒的副作用 鎮(zhèn)靜作用 嗜睡 暈眩 可能影響病患的肌肉張力及平衡感-運(yùn)動(dòng)失調(diào) 癲癇也會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn),25,利尿劑 (Diuretics)和緩瀉劑(Laxotives),易造成跌倒的副作用 增加病患如廁的頻率 易產(chǎn)生跌倒時(shí)機(jī) 由病床至如廁的整個(gè)過程,26,跌倒事件,病患隔天做大腸鏡攝影故晚上已服用2包Fleet，因睡不著於23:30打一支Anxicam 2mg iv ，隔天早上按紅燈表示拉肚子拉到褲子上了，主護(hù)去推便盆椅過來時(shí)，病人等不及想到廁所，所以家屬扶著家屬一起到廁所時(shí)，兩個(gè)人一起滑倒在地上 CHF病患，使用Dobutamin drip 及l(fā)asix IV Q12H ，經(jīng)評(píng)估個(gè)案無法下床活動(dòng)故主動(dòng)提供尿壺使用，但個(gè)案?jìng)€(gè)性急躁拒絕使用尿壺。約2255執(zhí)意下床如廁對(duì)於家人及旁人的規(guī)勸不聽，堅(jiān)持要下床如廁。值班醫(yī)生表示說若有需要給予約束及予Lowen 1 tab stat use ，但未約束及吃藥前個(gè)案坐於床欄中間手拿手杖，手扶床欄，疑似尿急病人已解尿在地板上，地板溼滑，個(gè)案往前走時(shí)滑倒。,27,降壓劑 (Antihypertensives),Nitrates Alpha blockers, beta blockers, diuretics, peripheral vasodilators ACEIs, calcium channel blockers, thiazide diuretics, loop diuretics 未發(fā)現(xiàn)顯著相關(guān)性 易造成跌倒的副作用 低血壓、姿勢(shì)性低血壓 肌肉無力 暈眩 減少腦部血流灌注 易產(chǎn)生跌倒時(shí)機(jī)(血壓高低變化大時(shí)) 最近開始使用 併用多種降血壓劑 改變藥物、劑量 其他因素造成血壓不穩(wěn)定,28,降血糖劑 (Hypoglycemics),易造成跌倒的副作用 低血糖癥狀 暈眩 易產(chǎn)生跌倒時(shí)機(jī) 最近開始使用 改變藥物、劑量,29,抗組織胺劑 (Antihistamines),易造成跌倒的副作用 可能影響活動(dòng)速度、注意力、警覺性、活動(dòng)力等 嗜睡 認(rèn)知障礙: 老年人 若在傍晚服藥，副作可能會(huì)持續(xù)到隔天,30,抗膽鹼藥物 (Anticholinergics),易造成跌倒的副作用 低血壓、姿勢(shì)性低血壓 視覺模糊(散瞳) 鎮(zhèn)靜 嗜睡 神智不清 精神混亂、幻覺,31,青光眼藥水(Eye drops for glaucoma),Beta blockers: timolol, betaxolol, carteolol,32,藥物易造成跌倒的機(jī)轉(zhuǎn),33,藥物易造成跌倒的機(jī)轉(zhuǎn),34,其他藥物,NSAIDs Antiarrhythmics Antiparkisonians OTC products for sleep, pain, colds, and allergy,35,預(yù)防藥物相關(guān)之跌倒,研究證實(shí)有數(shù)百種的藥物可能造成跌倒 多重藥物的使用也會(huì)導(dǎo)致跌倒的發(fā)生 增加副作用 增加交互作用 接受剛開始使用新藥物時(shí)有較高的跌倒發(fā)生率 藥物使用(劑量)的改變比藥物使用本身更可能增加跌倒的發(fā)生率,36,預(yù)防藥物相關(guān)之跌倒的做法(I),評(píng)估病人是否為高危險(xiǎn)族群 定期審核處方 病人所有用藥，包括成藥、中草藥、健康食品，應(yīng)仔細(xì)審查，考慮停用不必要的用藥或減量。 減