Y9上消化道出血.ppt

第四篇 消化系統(tǒng)疾病,第十四章,上消化道出血,（Upper Gastrointestinal Hemorrhage）,講授目的和要求,1. 掌握上消化道出血的常見病因 2. 熟悉上消化道大量出血的緊急處理原則 3. 了解上消化道出血的主要診斷方法,講授主要內(nèi)容,定義 病因 臨床表現(xiàn) 診斷 治療,消化管,上消化道：口腔、咽、食管、胃、十二指腸,下消化道：空腸、回腸、盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸、肛管,Treitz韌帶，又稱十二指腸懸韌帶、十二指腸懸肌，位于十二指腸上襞右上方深部，由纖維組織和肌組織構(gòu)成，從十二指腸空腸曲上面向上連至右膈腳，有上提和固定十二指腸空腸曲的作用,定 義,部位：Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變亦屬此范圍 大量出血：短期內(nèi)失血量1000ml或失去循環(huán)血容量的20% 表現(xiàn)：嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。,病 因,上消化道疾病 門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂 或門脈高壓性胃病 上消化道鄰近器官或組織疾病 全身性疾病,病 因,胃十二指腸潰瘍：是最常見的病因，占3040%； 門靜脈高壓癥：食管、胃底靜脈曲張破裂 占25%； 出血性胃炎：占5%； 膽道出血：占0.18%5.5% 胃癌； 慢性胃炎及十二指腸炎； 胰腺出血； 其它：（MalloryWeiss syndrome食道賁門黏膜撕裂綜合征）,食管疾?。菏彻苎?、食管癌、食管潰瘍、食管損傷（Mallory-Weiss綜合征、放射及化學(xué)損傷等） 胃十二指腸疾?。?上胃腸道疾病,消化性潰瘍 胃泌素瘤（Zollinger-Ellison綜合征） 急性胃黏膜損害 胃癌 胃血管異常(血管瘤、動靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動脈破裂又稱Dieulafoy病等) 其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤),胃十二指腸潰瘍出血,居消化道出血首位，年輕人好發(fā) 球部潰瘍更易出血，提示病變具有高度活動性 常有周期性、節(jié)律性疼痛，出血前數(shù)日疼痛加重，部分患者出血后疼痛緩解，疼痛減輕機(jī)制：出血后潰瘍及其周充血、水腫消退，痛覺神經(jīng)末梢覆以血液，脫離胃酸接觸，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸 一般為靜脈出血，表現(xiàn)黑便，少量僅表現(xiàn)大便潛血陽性，量大可嘔血 內(nèi)窺鏡、X線檢查可確定潰瘍部位、大小，結(jié)合活檢可鑒別良惡性,胃竇潰瘍并活動性出血,急性胃粘膜病變,起病急驟，常以出血為首發(fā)癥狀 多有誘因，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱腦疾病、燒傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)后、大量飲酒及用激素、NASIDs藥物后 病變多發(fā)生于胃體高位，呈多發(fā)性糜爛或淺表潰瘍 出血可在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生，但愈合迅速不留瘢痕 包括急性糜爛性胃炎、急性應(yīng)激性潰瘍 嚴(yán)重?zé)齻鸬募毙詰?yīng)激性潰瘍稱Curling潰瘍，顱腦外傷、手術(shù)引起的潰瘍稱Cushing潰瘍 急診內(nèi)鏡檢查可明確,NASIDs所致幽門前區(qū)潰瘍,胃癌,很少大量出血，多為少量持續(xù)出血 有時(shí)潰瘍型胃癌可引起大量出血 年齡多在50歲以上，伴食欲不振、進(jìn)行性消瘦 體檢有上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大（晚期）,潰瘍型胃癌,食管賁門黏膜撕裂綜合征,劇烈嘔吐、腹內(nèi)壓驟增 賁門、食管遠(yuǎn)端粘膜、粘膜下層縱向撕裂大出血 急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn),食管胃底靜脈曲張破裂出血,驟然起病，以大量嘔血伴黑糞為突發(fā)癥狀，來勢兇猛，出血量大（一次可達(dá)500-1000ml），色鮮紅反復(fù)發(fā)作 慢性肝炎、血吸蟲病、慢性酒精中毒或肝硬化病史 出血后肝細(xì)胞損害加重黃疸、腹水、肝昏迷等 預(yù)后差，死亡率高 體檢多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張，肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功能損害等，但出血后脾可縮小 亦可因消化性潰瘍、急性糜爛性胃炎、門脈高壓性胃病等引起,膽道出血 胰腺疾病累及十二指腸 動脈瘤破入食管、胃或十二指腸 縱隔腫瘤或膿腫破入食管,上胃腸道鄰近器官或組織的疾病,膽道出血,由膽囊炎、膽石癥引起者多有右上腹劇烈疼痛，繼以嘔血、黑便 由膽道蛔蟲、肝內(nèi)感染、膽道血管瘤、肝動脈瘤等引起者以黃疸為主要表現(xiàn) 出血多較突然、兇猛，體檢可及腫大而壓痛膽囊 可有周期性表現(xiàn),膽道出血,血管性疾?。哼^敏性紫癜，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張等 血液?。貉巡?、ITP、白血病 尿毒癥 結(jié)締組織病 急性感染：流行性出血熱，鉤體病等 應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷,全身性疾病,診斷思路,1.上消化道大量出血診斷的確立 2.出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷 3.出血是否停止的判斷 4.出血的病因診斷 5.預(yù)后估計(jì),1.上消化道大量出血診斷的確立,嘔血、黑糞 失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn) 嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)陽性 Hb、RBC、血紅細(xì)胞比容下降,臨床表現(xiàn),嘔血與黑糞 失血性周圍循環(huán)衰竭 貧血和血象變化 發(fā)熱 氮質(zhì)血癥,嘔血與黑便,是上消化道出血的特征性表現(xiàn) 均有黑便，但不一定有嘔血取決于出血部位、量及速度 嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊 與下消化道出血相鑒別,嘔血多呈咖啡色,血紅素 正鐵血紅素,黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮,血紅蛋白的鐵 硫化鐵,胃酸,腸內(nèi)硫化物,失血性外周循環(huán)衰竭,程度隨出血量多少而異 脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克狀態(tài) 外周血量不足，血管收縮，皮膚濕冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可出現(xiàn)精神委靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識模糊 老年人死亡率高,氮質(zhì)血癥,可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥 腸源性：出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，致血中氮質(zhì)升高 腎前性：失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球?yàn)V過率下降，氮質(zhì)儲留 出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，2448小時(shí)達(dá)高峰，34天后恢復(fù)正常。如持續(xù)升高，提示出血未停止 如出血糾正，血容量補(bǔ)足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭,發(fā) 熱,大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過38，可持續(xù)35天 機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高 發(fā)熱超過39，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在,血 象,失血性貧血 早期可無明顯變化，經(jīng)34小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血 正細(xì)胞型正色素性貧血 出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止 出血后25小時(shí)，因應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞可達(dá)1020109/L，血止后23天恢復(fù)正常,（1）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血（咯血） 口、鼻、咽喉部出血 進(jìn)食引起的黑糞 （2）判斷上消化道還是下消化道出血,注意鑒別診斷,判斷上消化道還是下消化道出血,2.出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷,反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn) 周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無明顯改善或暫時(shí)穩(wěn)定后再次出現(xiàn) Hb、RBC、Hct持續(xù)下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高 在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高,3.出血是否停止的判斷,臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索 胃鏡檢查：首選，病變部位、病因、出血情況；出血后2448h內(nèi)進(jìn)行 X線鋇餐檢查 其他檢查：選擇性動脈造影、ECT、吞線試驗(yàn)及小腸鏡檢查小腸出血,4.出血的病因診斷,出血部位分區(qū),胃底或食管 胃和十二指腸球部 球部以下的十二指腸和空腸上段,食管或胃底出血的特點(diǎn),病情急,來勢兇猛,一次出血量常達(dá)5001000ml,可引起休克 臨床上主要表現(xiàn)是嘔血,單純便血的較少 常在積極采用非手術(shù)療法的同時(shí),短期內(nèi)仍可反復(fù)嘔血,胃和十二指腸球部出血的特點(diǎn),病情較急,但一次出血量一般不超過500ml,并發(fā)休克的較少 臨床上可以嘔血為主,也可以便血為主 經(jīng)過積極的非手術(shù)療法多可止血,但日后可再出血,球部以下出血特點(diǎn),一般量不多,一次為200-300ml,很少引起休克 臨床上表現(xiàn)以便血為主 采用積極的非手術(shù)療法后,出血暫時(shí)停止,但常呈周期性發(fā)作,間隔期一般為1-2周,5.預(yù)后不良危險(xiǎn)性增高主要因素,高齡患者（60歲） 嚴(yán)重伴隨?。ㄐ?、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等） 本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血 特殊病因和部位出血（如食管靜脈曲張破裂出血） 消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動性出血或近期內(nèi)出血征象,治 療,一般急救措施 補(bǔ)充血容量 止 血 治療并發(fā)癥 治療原發(fā)病,臥床休息，保持安靜平臥位下肢抬高 保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息 吸氧 禁食 重癥監(jiān)護(hù)等,1.一般急救措施,病情觀察,嘔血與黑糞情況 神志變化 脈搏、血壓和呼吸情況 肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤 周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況 每小時(shí)尿量 定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮 必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測定 老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù),2.補(bǔ)充血容量,緊急輸血體征 估計(jì)失血量全身血容量的15 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快 失血性休克 血紅蛋白70g/L 或血細(xì)胞比容25%,放在一切治療措施之首,糾正失血性休克,積極補(bǔ)充血容量：立即配血、大號針靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液與測量中心靜脈壓 輸液原則：先鹽后糖、先快后慢。用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定，但右旋糖酐24小時(shí)內(nèi)不宜超過1000ml，應(yīng)今早輸入足量全血以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90100g/l。庫血含氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血，注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫，老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量,3.止血措施,常規(guī)止血藥 降門脈壓力藥 抑制胃酸分泌藥 三腔二囊管 TIPSS 內(nèi)鏡治療 手術(shù)治療,常規(guī)止血藥,立止血（巴曲亭） 含凝血激酶和凝血酶樣物質(zhì)，直接作用于內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)形成凝血活酶，首次靜注和肌注個(gè)1KU，繼而每日肌注1KU，每天最大用量不超過8KU 止血敏（酚磺乙胺） 降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮，0.5g ivgtt 止血芳酸（氨甲苯酸） 抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用，0.1-0.3g ivgtt，每天最大用量不超過0.6g 維生素K1 為肝臟合成凝血因子、所必需的物質(zhì)，止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)，10mg 肌注或靜滴，Bid,常規(guī)止血藥,孟氏液： 為一堿性硫酸亞鐵Fe4(OH)2(SO4)5，常用5溶液作為收斂止血藥局部應(yīng)用，能迅速形成血痂。多內(nèi)鏡下注射，不能口服 去甲腎上腺素 血管收縮劑，常以48mg加入4 NS100ml中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入 凝血酶 使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血，500-1000U/次口服、胃管或內(nèi)鏡下注入 三七粉、云南白藥 口服,抑酸藥,H2受體拮抗劑 西咪替丁（泰為美） 雷尼替丁 法莫替?。ǜ呤孢_(dá)） 質(zhì)子泵抑制劑（PPI） 奧美拉唑（洛賽克、奧克、奧西康） 埃索美拉唑（耐信） 使用原因：酸性環(huán)境不利止血 pH 7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血時(shí)間延長 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解,降門脈壓藥,血管加壓素：對內(nèi)臟血管的收縮作用，減少門脈血流量，降低門脈壓的推薦療法是0.2U/min靜脈持續(xù)滴注，視治療反應(yīng)，可逐漸增加劑量至0.4U/min（目前國內(nèi)所用垂體后葉素含等量加壓素與縮宮素）。研究證明，只有達(dá)到上述較大劑量，該藥才能發(fā)揮止血效果，但此劑量不良反應(yīng)大，常見的有腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛，嚴(yán)重者可發(fā)生心肌梗死 血管擴(kuò)張藥 硝酸甘油 以減少血管加壓素引起的不良反應(yīng)，同時(shí)硝酸甘油還有協(xié)同降低門靜脈壓的作用。用法為硝酸甘油靜脈滴注，根據(jù)患者血壓來調(diào)整劑量。也可舌下含服硝酸甘油0.6mg，每30分鐘1次。,降門脈壓藥,生長抑素 明顯減少門脈及其側(cè)支循環(huán)血流量，止血效果肯定，因不伴全身血流動力學(xué)改變，故短期使用幾乎沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)，該類藥物已成為近年治療食管胃底靜脈曲張出血的最常用藥物 14肽天然生長抑素（施它寧），用法為首劑250g靜脈緩注，繼以250g/h持續(xù)靜脈滴注。本品半衰期極短，應(yīng)注意滴注過程中不能中斷，若中斷超過5分鐘，應(yīng)重新注射首劑 8肽的生長抑素?cái)M似物奧曲肽（善寧），該藥半衰期較長，常用量為首劑100g靜脈緩注，繼以2550g/h持續(xù)靜脈滴注,器械治療,三腔二囊管 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)(TIPSS) 內(nèi)鏡下治療 經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑凝血酶、孟氏液、組織粘合劑 電凝微波激光止血 內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入,三腔二囊管壓迫止血法,目的：用于食管下段胃底靜脈曲張破裂出血,插 管 檢查有無漏氣 鼻腔、咽部局麻 涂石蠟油 插管50-60厘米，抽到內(nèi)容物 注氣：胃囊：150-200ml 結(jié)扎三腔管尾端 牽引0.5kg 如有出血，再向食道氣囊沖氣100ml 接負(fù)壓吸引器,留管期間 每隔12-24小時(shí)放氣5-10分鐘放氣間歇吞食5-10ml甘油每2-4小時(shí)用生理鹽水沖洗觀察病情，必要時(shí)要約束病人,拔管 3-4天 放氣后觀察 24小時(shí) 口服液體石蠟20-30ml,創(chuàng)傷 窒息 誤吸,通胃氣囊