膿毒血癥感染性休克的.ppt

膿毒血癥感染性休克的 治療指南,定義,膿毒血癥：由感染引起的敗血癥，是指由各種嚴(yán)重感染刺激機(jī)體引起全身炎癥反應(yīng)的一種臨床過程。符合以下2項或2項以上即可診斷為: 1、體溫38 或 90 次/ 分; 3、呼吸急促 20 次/ 分或通氣過度PCO2 12 109 或 0.10。,27/6 1.患者T：40 -42 ； 2.心率90-140次/分； 3.呼吸19-20次/分； 4.血象白細(xì)胞計數(shù)31.68 10 9g/L 中性粒細(xì)胞92.7。 符合膿毒血癥的診斷,感染性休克：指膿毒血癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓、少尿或急性意識狀態(tài)改變時在給予足量液體復(fù)蘇后低血壓仍然存在,同時伴有灌注不足或器官功能障礙。即使應(yīng)用血管活性藥物或正性肌力藥物, 低血壓被緩解,低灌注或器官功能障礙仍持續(xù)存在。,患者有 1.膿毒血癥診斷成立； 2.27/6患者陰道穿刺術(shù)前復(fù)查b超：子宮右上方混合性包塊8.9*7.7*9.3cm，較前增大，邊界毛糙，內(nèi)呈蜂窩狀，考慮盆腔膿腫可能性大； 3.穿刺術(shù)后出現(xiàn)神志障礙呼之不應(yīng)、寒戰(zhàn)、肢冷給予補(bǔ)液5050ml后28/6仍出汗?jié)袢硪路獕?0/60mmHg； 4.BP99/45mmHg、血氧飽和度75。 感染性休克診斷成立,。,膿毒癥病理生理改變的中心內(nèi)容： 同時發(fā)生炎癥、凝血和纖維蛋白溶解反應(yīng)，三者之間相互作用的結(jié)果是膿毒血癥發(fā)生的中心內(nèi)容。,由11 個國際組織的重癥醫(yī)療和感染病專家們共同研究制訂了重癥膿毒血癥、感染性休克的治療指南。指南中的治療建議分為(AE) 五個級別。其中A 級建議的證據(jù)最有力。 以下AE級為該指南級別,一、感染的治療:,1.抗生素治療前應(yīng)首先進(jìn)行及時正確的微生物培養(yǎng)(D 級)。入院后患者行陰道分泌物病原體檢查、高熱時行血培養(yǎng)藥敏；盆腔炎患者入院時能否常規(guī)行陰道分泌物培養(yǎng)藥敏以選擇抗生素。 2.為了確定感染源和致病病原體, 應(yīng)迅速采用診斷性檢查, 如影像學(xué)檢查和可疑感染源取樣(E 級)。 3.診斷嚴(yán)重感染后1 h 以內(nèi), 立即給予靜脈抗生素治療(E 級)。,4.早期經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學(xué)資料, 采用覆蓋可能致病微生物(細(xì)菌或真菌) 的廣譜抗生素, 而且抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力(D 級)。 5.為阻止細(xì)菌耐藥, 降低藥物毒性, 減少花費, 應(yīng)用抗生素48 72 h 后, 根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評估療效, 選擇目標(biāo)性的窄譜抗生素治療?？股丿煶桃话? 10 d (E 級)。根據(jù)經(jīng)驗性盆腔炎用藥：優(yōu)普羅康、替硝唑針，后改為康力哌、替硝唑針。,6.若臨床判斷癥狀由非感染因素所致, 應(yīng)立即停用抗生素(E 級)。 7.若感染灶明確(如腹腔內(nèi)膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎或小腸缺血) , 應(yīng)在復(fù)蘇開始的同時, 盡可能控制感染源(E 級)。27/6因發(fā)生感染性休克，予穩(wěn)定生命體征后29/6行手術(shù)治療以控制感染源。 8.若深靜脈導(dǎo)管等血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認(rèn)為是導(dǎo)致嚴(yán)重感染或感染性休克的感染源時, 在建立其他的血管通路后, 應(yīng)立即去除(推薦級別: E 級)。,二、循環(huán)復(fù)蘇：,1.早期復(fù)蘇：一旦臨床診斷嚴(yán)重感染, 應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇, 6 h 內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo): 中心靜脈壓(CVP) 812 cm H2O；平均動脈壓65 mm Hg；尿量0.5 m l/kg/h；不但包括了傳統(tǒng)治療的內(nèi)容而且要保持中心靜脈血氧飽和度大于70 %及紅細(xì)胞壓積大于30 %。(B 級)。27/6患者發(fā)生感染性休克后予心電、血氧飽和度、血壓監(jiān)測，是否因行CVP的監(jiān)測、復(fù)查血氣分析，尤其手術(shù)后在ICU監(jiān)測亦未行CVP,我科對于重病術(shù)后患者是否能在手術(shù)室行深靜脈穿刺以利于術(shù)后嚴(yán)密觀察患者，指導(dǎo)用藥。,若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8 12cmH2O , 而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到0.70, 需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到0.30以上,和(或) 輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20g/kg/m in) 以達(dá)到上述復(fù)蘇目標(biāo)(B 級)。對于該膿毒血癥、重癥膿毒血癥患者應(yīng)通過監(jiān)測及保持以上指標(biāo)水平可經(jīng)量避免感染性休克。,三、液體治療：,1.復(fù)蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液, 尚無證據(jù)表明某種液體的復(fù)蘇效果優(yōu)于其他液體(C 級)。 2.pH7.15 時不推薦應(yīng)用碳酸氫鹽治療(C 級)。研究發(fā)現(xiàn)隨機(jī)給予碳酸氫鹽治療全身性感染時低灌注引起的乳酸酸血癥是不必要的。,3.對于疑有低容量狀態(tài)的嚴(yán)重感染患者,應(yīng)行快速補(bǔ)液試驗, 即在30 min內(nèi)輸入500 1000ml 晶體液及300 500ml膠體液,同時根據(jù)患者反應(yīng)性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內(nèi)容量負(fù)荷過多) 來決定是否再次給予快速補(bǔ)液試驗(E 級)該患者27/6感染性休克時予補(bǔ)充晶體液2950ml，膠體只有100ml。一項隨機(jī)對照試驗中, 6997 名病人被隨機(jī)分配給予4 %白蛋白或生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇,在其中1218 例嚴(yán)重膿毒血癥病人使用白蛋白的死亡率低于生理鹽水組。,四、升壓藥的應(yīng)用：,1.如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動脈血壓和組織灌注, 有指征時應(yīng)用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時, 即使低血容量狀態(tài)尚未糾正, 液體復(fù)蘇的同時可以暫時使用升壓藥以維持生命和器官灌注（E 級）。 2.去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥(D 級)。小劑量多巴胺對嚴(yán)重感染患者無腎臟保護(hù)作用(B 級)。,五、強(qiáng)心藥物的應(yīng)用：,充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排量, 應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時存在低血壓, 應(yīng)聯(lián)合使用升壓藥(E 級)。不推薦提高心排指數(shù)達(dá)到目標(biāo)性的高氧輸送(A 級)。,六、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：,1.對于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者,推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素,氫化可的松200300m g/d ,分34 次或持續(xù)給藥, 持續(xù)7d(C 級)。 2.每日氫化可的松劑量不高于300 mg (A級)。無休克的全身性感染患者,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。但對于長期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者, 可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量(E級)。,七、血液制品的應(yīng)用：,1.一旦組織低灌注糾正,同時無嚴(yán)重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等, 若血紅蛋白 70g/L 時, 應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液,使血紅蛋白濃度達(dá)70 90g/L (B 級)。該患者血紅蛋白無出現(xiàn)低于70g/L，故無需輸血治療。,2.嚴(yán)重感染引起的貧血不推薦使用促紅細(xì)胞生成素, 但適用于腎功能衰竭者(B 級)。沒有明顯出血和有創(chuàng)操作時, 沒有必要常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP) 以糾正凝血異常(E 級)。不推薦應(yīng)用抗凝血酶治療嚴(yán)重感染和感染性休克(B 級)。 3.嚴(yán)重全身性感染患者血小板計數(shù) 50109L (E 級)該患者一直血小板計數(shù)為？，故無需輸注。,八、嚴(yán)格的血糖控制( 強(qiáng)化的胰島素治療)：,嚴(yán)重感染患者早期病情穩(wěn)定后應(yīng)維持血糖水平低于8.3mmol/L可通過持續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄糖來維持血糖水平。早期應(yīng)每隔30 60 m in 測定一次血糖, 穩(wěn)定后每4 h 測定一次(D 級)。應(yīng)用胰島素對抗外源性葡萄糖期間，可能產(chǎn)生低血糖反應(yīng)，可留置中心靜脈或動脈導(dǎo)管采血。應(yīng)予患者監(jiān)測血糖水平，并在靜脈補(bǔ)液葡萄糖內(nèi)加入胰島素控制血糖水平。,嚴(yán)重的膿毒癥患者的血糖控制需制訂腸內(nèi)營養(yǎng)方案(E 級)該患者應(yīng)注意腸內(nèi)營養(yǎng)的補(bǔ)充。,九、深靜脈血栓(DVT)的預(yù)防:,嚴(yán)重感染患者應(yīng)使用小劑量肝素或低分子肝素預(yù)防DVT。有肝素使用禁忌證(血小板減少、重度凝血病、活動性出血、近期腦出血)者, 推薦使用物理性的預(yù)防措施(彈力襪、間歇壓縮裝置)。既往有DVT史的嚴(yán)重感染患者,應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥物和物理性預(yù)防措施(A 級)?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)小腿部疼痛，雖警惕出現(xiàn)下肢靜脈血栓，但應(yīng)提前防范，可穿彈力襪、針灸治療、教導(dǎo)患者家屬幫助患者活動下肢。,十、應(yīng)激