周圍血管病.ppt

周圍血管疾病的外科護(hù)理,教學(xué)目標(biāo),掌握：下肢靜脈曲張的臨床表現(xiàn)；深靜脈血栓形成的原因;血栓閉塞性脈管炎的臨床表現(xiàn);血栓閉塞性脈管 熟悉：下肢靜脈曲張的術(shù)后護(hù)理；深靜脈血栓形成的并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理； 了解:血栓閉塞性脈管炎的病因及處理原則。,第一節(jié) 原發(fā)性下肢靜脈曲張,定義：指下肢淺靜脈系統(tǒng)處于伸長(zhǎng)、迂曲而曲張 的狀態(tài)。 多發(fā)于持久站立、坐立工作或重體力勞動(dòng)者。,病因及病理,先天性靜脈壁薄弱 靜脈瓣膜功能不全 瓣膜遭到破壞，深靜脈血液逆流進(jìn)入淺靜脈最終導(dǎo)致淺靜脈曲張 長(zhǎng)期站立、重體力勞動(dòng)、妊娠、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘,臨床表現(xiàn),早期僅在長(zhǎng)時(shí) 間站立后患肢 小腿感覺沉重、 酸脹、乏力和 疼痛.,臨床表現(xiàn),晚期曲張靜脈 明顯隆起，蜿 蜒成團(tuán) 。,皮膚萎縮、脫屑 、瘙癢、色素沉 著、皮膚和皮下 組織硬結(jié)及并發(fā) 癥.,臨床表現(xiàn),濕疹或潰瘍， 好發(fā)于足靴 區(qū).,臨床表現(xiàn),輔助檢查,(1)大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Trendelenburgtest),(2)深靜脈通暢試驗(yàn)(Perthes test),(3)交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Pratt test),影像學(xué)檢查,(1)下肢靜脈造影 (2)血管超聲檢查,淺靜脈曲張,深靜脈通暢,處理原則,1.非手術(shù)治療 病變局限，癥狀較輕； 妊娠期間發(fā)?。?癥狀雖然明顯，但不能耐受手術(shù)者 .,主要方法有: (1)促進(jìn)靜脈回流； (2)注射硬化劑和壓迫療法； (3)處理并發(fā)癥. 1)血栓性淺靜脈炎， 2)濕疹和潰瘍， 3)曲張靜脈破裂出血。,非手術(shù)治療,非手術(shù)治療(循環(huán)驅(qū)動(dòng)襪） 硬化劑注射療法,2.手術(shù)治療 (1)傳統(tǒng)手術(shù):涉及三個(gè)方面: 1)高位結(jié)扎大隱或小隱靜脈; 2)剝除大隱或小隱靜脈主干及曲張靜脈; 3)結(jié)扎功能不全的交通靜脈。,微創(chuàng)療法 激光 射頻 刨切 電凝 腔鏡,靜脈腔內(nèi)激光治療儀（EVLT）是目前靜脈曲張最先進(jìn)的微創(chuàng)治療方法。,治療原理 通過穿刺針導(dǎo)入光纖，利用激光的熱效應(yīng)精確毀損血 管內(nèi)壁，使之閉合并纖維化，達(dá)到治療目的。 優(yōu)點(diǎn): 無切口、術(shù)后無疤痕，能滿足美容要求; 手術(shù)安全、時(shí)間短、很少有并發(fā)癥，病人痛苦小 恢復(fù)時(shí)間短，住院23天可門診手術(shù).,術(shù)前描記曲 張靜脈行徑,先行大隱靜脈高位結(jié)扎,自內(nèi)踝處大隱靜脈起始部成功后置入導(dǎo)絲,將激光治療系統(tǒng)模式調(diào)整正確后 沿5F導(dǎo)管置入激光光纖,手術(shù)完畢，以彈力繃帶加壓包扎患肢,治療效果圖,護(hù)理評(píng)估,(1)健康史和相關(guān)因素 1）一般情況 2）患肢情況 3）既往史,(2)身體情況 局部 小腿靜脈曲張的部位和程度; 患肢有無踝部腫脹; 局部皮膚營(yíng)養(yǎng)狀態(tài); 局部有無并發(fā)癥.,(3)心理和社會(huì)支持狀況： 下肢靜脈曲張是否影響生活與工作; 病人是否因慢性潰瘍或創(chuàng)面經(jīng)久不愈而 緊張不安和焦慮; 病人對(duì)本病防治知識(shí)的了解程度。,術(shù)后評(píng)估,患肢血循環(huán); 局部傷口; 能否早期離床活動(dòng)及正常行走。,護(hù)理措施,1.促進(jìn)下肢靜脈血回流，改善活動(dòng)能力; 穿彈力襪或縛扎彈力繃帶; 保持合適體位; 避免引起腹內(nèi)壓和靜脈壓增高的因素.,2.預(yù)防或處理創(chuàng)面感染 觀察患肢情況; 加強(qiáng)下肢皮膚護(hù)理.,3.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 (1)術(shù)后早期活動(dòng) (2)保護(hù)患肢,健康教育,1.指導(dǎo)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，增強(qiáng)血管壁彈性。 2.非手術(shù)治療病人應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期使用彈力襪或彈力繃帶，術(shù)后宜繼續(xù)使用1-3個(gè)月。 3.平時(shí)應(yīng)保持良好的坐姿，避免久站;坐時(shí)避免雙膝交叉過久，休息時(shí)抬高患肢。 4.去除影響下肢靜脈回流的因素:避免用過緊的腰帶和緊身衣物。 5.保持大便通暢，避免肥胖。,健康教育,6.教會(huì)患者預(yù)防下肢靜脈淤滯的體操，減輕患肢沉重、腿部腫脹等癥狀：方法如下：全身放松，仰臥于床上，膝關(guān)節(jié)伸曲10次，足背帶動(dòng)踝關(guān)節(jié)行背曲和跖曲運(yùn)動(dòng)10次，重復(fù)2-3次，,彈力繃帶及彈力襪使用及注意,寬度和松緊度適宜: 包扎前排空靜脈：晨起前、躺下并抬高下肢,包扎應(yīng)由遠(yuǎn)端開始，逐漸向上纏繞. 觀察肢端皮膚色澤、患肢腫脹情況.,不同疾病或手術(shù)后采取不同包扎法： 硬化治療：由踝向上局部均勻螺旋式，3至6周 大隱靜脈剝脫術(shù)：由腳趾至腹股溝均勻纏繞1米 非手術(shù)治療：長(zhǎng)期堅(jiān)持，每日使用彈力繃帶,使用彈力襪的注意事項(xiàng) 合乎個(gè)人腿部周徑和長(zhǎng)度 周徑：臥床測(cè)量，踝部和小腿 長(zhǎng)度：膝下或腹股溝下1寸 至足底、穿著時(shí)無皺折 加強(qiáng)足部伸曲運(yùn)動(dòng)，加快血 流速度,第二節(jié) 深靜脈血栓形成（DVT),深靜脈血栓形成，又稱血 栓性深靜脈炎，是臨床上 常見的血管外科疾病?；?病后易造成肢體病殘，嚴(yán) 重者可危及患者生命。,血栓形成的主要因素,1、靜脈壁損傷 2、血流緩慢 3、血液呈高凝狀態(tài),DVT的形成,DTV的危險(xiǎn)因素,外科手術(shù) 創(chuàng)傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷或下肢創(chuàng)傷） 制動(dòng)、下肢癱瘓 腫瘤 腫瘤治療（激素、化療、放療） 靜脈壓迫（腫瘤、血腫、動(dòng)脈畸形） 既往的VTE病史 高齡、妊娠及產(chǎn)后期 口服避孕藥及激素替代治療,DTV危險(xiǎn)因素,紅細(xì)胞生成刺激藥物 急癥疾病 炎癥性腸疾病 腎病綜合征 骨髓增生性疾病 陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿 肥胖、中心靜脈置管 遺傳性/獲得性血栓形成傾向,住院患者DTV的風(fēng)險(xiǎn),內(nèi)科患者 10-20% 普通外科 15-40% 婦產(chǎn)科 15-40% 泌尿外科 15-40% 神經(jīng)外科 15-40% 卒中 20-50% 髖關(guān)節(jié)/膝關(guān)節(jié)置換 40-60% 嚴(yán)重創(chuàng)傷 40-80% 脊髓損傷 60-80% 危重癥患者 10-80%,肺栓塞的形成,血栓脫落 肺栓塞,臨床表現(xiàn),根據(jù)血栓形成的部位不同，臨床表現(xiàn)各異. 主要表現(xiàn)為:血栓靜脈遠(yuǎn)端回流障礙的癥狀 如：腫脹、疼痛、活動(dòng)受限,深靜脈血栓后綜合癥,疼痛 腫脹 水腫 破潰 淺表潰瘍,輔助檢查,1、超聲多普勒 2、靜脈造影,治療原則,1.臥床休息，抬高患肢-0度。 2.溶栓療法：適用于病程不超過小時(shí)的病人，鏈激酶、尿激酶等。 3.抗凝療法：低分子肝素、華法林。 4.祛聚療法：阿司匹林、潘生丁、丹參等。 5.手術(shù)療法：Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)，術(shù)后輔助用抗凝、祛聚療法2個(gè)月，防止再發(fā)。,護(hù)理評(píng)估,1、健康史及相關(guān)因素 2、血栓形成的誘因 3、既往史 4、局部情況 5、全身狀況,護(hù)理問題,1、疼痛 :與靜脈回流障礙或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 2、自理缺陷:與急性期需絕對(duì)臥床有關(guān) 3、潛在并發(fā)癥:出血、異位栓塞,護(hù)理措施,1、緩解疼痛 2、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理 3、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 預(yù)防出血 預(yù)防栓塞：放置下腔靜脈濾器，防止肺栓塞的發(fā)生。,護(hù)理需要注意的問題,觀察患者有無咳嗽胸悶等癥狀，如有應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，因?yàn)镈VT發(fā)生肺栓塞的早期癥狀即為咳嗽、胸痛、胸悶 ； 應(yīng)經(jīng)常觀察皮膚、黏膜有無出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)或瘀斑；有無牙齦或口腔出血；觀察有無黑便、血便或血尿；觀察傷口或各穿刺點(diǎn)有無滲血，因溶栓、抗凝等治療最常見的并發(fā)癥即為出血。,健康教育,1、戒煙 2、飲食 低脂、高纖維的飲食 3、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流 4、保護(hù)靜脈 5、及時(shí)就診,第三節(jié) 血栓閉塞性脈管炎,定義：累及周圍血管的炎癥性、階段性 和周期發(fā)作性慢性閉塞性疾病 主要侵襲四肢小動(dòng)、靜脈，多見于 下肢血管 ; 好發(fā)于男性青壯年.,病因, 外因： 吸煙、寒冷、潮濕、外傷、感染 內(nèi)因： 自身免疫功能紊亂、性激素及前列 腺素失調(diào)、遺傳因素 吸煙是參與本病發(fā)生和發(fā)展的重要環(huán)節(jié); 戒煙則病情緩解、再度吸煙則病情反復(fù)。,病理,早期：血管內(nèi)膜增厚，管腔內(nèi)血栓形成 晚期：血管壁和血管周圍廣泛纖維化，側(cè) 支循環(huán)建立，代償供血; 動(dòng)脈完全閉塞，側(cè)支循環(huán)缺乏時(shí)：肢體遠(yuǎn)端壞疽.,臨床表現(xiàn),分 期 癥 狀 無癥狀 輕度跛行 中度重度跛行 缺血性靜息痛 潰瘍或壞疽,間歇性破行,壞疽,輔助檢查,特殊檢查: 測(cè)定跛行距離及時(shí)間; 測(cè)定皮溫; 檢查遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況; 肢體抬高試驗(yàn)（Burger test）.,肢體抬高試驗(yàn)(Buerger test):,病人平臥，患肢抬高70-80，持續(xù)60秒，若出現(xiàn)麻木、疼痛、蒼白或蠟黃色者為陽性，提示動(dòng)脈供血不足。再讓病人下肢自然下垂于床緣以下，正常人皮膚色澤可在10秒內(nèi)恢復(fù)正常。若超過45秒且皮膚色澤不均勻，進(jìn)一步提示患肢存在動(dòng)脈供血障礙。,輔助檢查,影像學(xué)檢查 1、肢體血流圖 2、超聲多普勒檢查 3、動(dòng)脈造影,治療,據(jù)臨床表現(xiàn)及不同病期，采取綜合療法。 處理原則(Principles of treatment)： 防止病變進(jìn)展、改善和促進(jìn)下肢血液循環(huán),非手術(shù)治療,一般療法: 戒煙 保暖，但不作熱療 防止受冷、受潮 防止外傷 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑 患肢鍛煉,非手術(shù)治療,藥物治療 血管擴(kuò)張劑及血小板聚集抑制藥： 凱時(shí)（前列腺素E1，PGE1） 受體阻滯劑和受體興奮劑,如妥拉唑啉 低分子右旋糖酐 抗生素應(yīng)用 中醫(yī)中藥,手術(shù)治療,動(dòng)脈重建術(shù) 分期動(dòng)、靜脈轉(zhuǎn)流術(shù) 大網(wǎng)膜移植術(shù) 腰交感神經(jīng)切除術(shù) 截肢術(shù),護(hù)理評(píng)估,1、相關(guān)健康史及生活史 2、身體狀況評(píng)估：患肢 3、心理社會(huì)評(píng)估 止痛藥物成癮 截肢后“幻肢痛”,護(hù)理問題, 疼痛 組織完整性受損 自理缺陷/活動(dòng)無耐力 焦慮/恐懼 潛在并發(fā)癥：術(shù)后切口出血、栓塞,護(hù)理措施,1、控制或緩解疼痛：絕對(duì)戒煙、肢體保暖、 鎮(zhèn)痛泵; 2、減輕焦慮; 3、預(yù)防或控