顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)ppt課件

顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù),手術(shù)室,概念：,顱內(nèi)動脈瘤是腦動脈的局限性異常擴大造成動脈壁的一種瘤狀突出，是顱內(nèi)血管病變中常見危險性極高的疾病，是發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見的因素之一，其最大危險為破裂出血，目前治療動脈瘤最有效的方法為動脈瘤夾閉術(shù)。,解 剖,1、按病因分類 先天性動脈瘤 感染性動脈瘤 外傷性動脈瘤 動脈硬化性動脈瘤,2、按形態(tài)分類,囊性動脈瘤 梭性動脈瘤 夾層動脈瘤 不規(guī)則型,3、按大小分類,小型：25mm,(動脈瘤破裂示意圖),4、按部位分型,顱內(nèi)的血液供應(yīng)來自于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎動脈系統(tǒng)，前者占85%，后者占15%，兩者通過顱底的Wills動脈環(huán)發(fā)生吻合。,Willis環(huán)前循環(huán)動脈瘤 頸內(nèi)動脈： 大腦前動脈 大腦中動脈 Willis環(huán)后循環(huán)動脈瘤 椎動脈 基底動脈 大腦后動脈,適應(yīng)癥：,前交通動脈瘤、后交通動脈瘤、大腦中動脈瘤、頸內(nèi)動脈分叉部動脈瘤等均適宜。 動脈瘤破裂后病情較輕，屬于-級者，可在3d內(nèi)進行手術(shù)。 動脈瘤破裂后病情較重，屬于-級者，待病情穩(wěn)定或有所改善時進行手術(shù)。 動脈瘤破裂后發(fā)生威脅生命的顱內(nèi)血腫者，應(yīng)立即進行手術(shù)。 偶然發(fā)現(xiàn)的未破裂的動脈瘤。,巡回護士配合,術(shù)前訪視：,手術(shù)前一天巡回護士詳細了解患者病情及思想顧慮，和麻 醉師一起到病房看望病人，消除患者和家屬對手術(shù)的緊張、 恐懼及焦慮，介紹此種疾病在我院行手術(shù)治療取得的成效及手術(shù)治療對疾病有相當(dāng)高的根治性，增強患者的信心。,用物準(zhǔn)備:,分裝袋、延長管、三通 、留置針 、貼膜、空針若干托盤（兩個）、吸痰管、電刀 、雙極電凝 、腦外動 力系統(tǒng)、頭燈、吸引器（兩套）、海綿墊（2-3個）頭圈 、沙袋 、眼膏、輸液泵、硝酸甘油或硝普鈉、 尼莫地平、肝素、血凝酶、3%嬰粟堿 、 20甘露醇 必要時準(zhǔn)備頭架,手術(shù)配合,病人的核對 建立靜脈通路 協(xié)助氣管插管 配合行動脈穿刺 體位擺放,清點核對 儀器設(shè)備管理 術(shù)中用藥 血壓的觀察 尿量的觀察 術(shù)后觀察,病人的核對：術(shù)晨調(diào)節(jié)好室內(nèi)溫度、濕度,接待患者時，仔細核對病例、醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種檢查報告結(jié)果、備血情況、病人全身情況，以及所帶物品、藥品等，關(guān)心寬慰病人。由于手術(shù)時間較長，在手術(shù)開始前，全面檢查病人全身皮膚的完整性，并做好骨突處及易受壓部位的保護，防止術(shù)后壓瘡的發(fā)生，如有特殊情況應(yīng)做好交接班。 建立靜脈通路：以保證麻醉、用藥、輸液、輸血，用18G留置針行靜脈穿刺（必要時建立兩組靜脈通道，每組通道接上兩個三通），一般在下肢，保證輸液通暢，固定確切。,協(xié)助氣管插管：進行麻醉誘導(dǎo)、氣管插管，如插管困難，每次插管不超過20秒，避免插管期間血壓驟升與嗆咳發(fā)生腦動脈瘤破裂出血 。 配合行動脈穿刺：準(zhǔn)備好動脈穿刺用物及測壓用物、 肝素液等，并配合麻醉師行動脈穿刺測壓。 體位擺放：病人仰臥位，手固定于兩側(cè)，頭偏向?qū)?cè)，頭下墊頭圈，頭前曲20度，保持頸部平直，頸部血管不受扭曲、牽拉、壓迫?；蛴媚X科專用頭架固定好頭部，使其充分暴露術(shù)野。保護病人眼睛和耳朵，涂上眼膏、貼好貼膜。,清點核對：與器械護士共同清點手術(shù)縫針和腦棉，并做好記錄。 儀器設(shè)備管理：連接好吸引器、電刀、雙極電凝，并使它們處于良好的工作狀態(tài)。 術(shù)中用藥：遵醫(yī)囑配好罌粟堿（100ml鹽水2支嬰粟堿血凝霉2u）蘸棉片用，并連接好滴水雙極，遵醫(yī)囑給20%甘露醇快速靜滴。 血壓的觀察：在打開硬膜后行控制性降壓時，密切觀察血壓變化，根據(jù)平均動脈壓適當(dāng)調(diào)整微量泵降壓藥的速率，使其達到滿意效果。根據(jù)醫(yī)囑備好阿托品、多巴胺等藥物，做好輸液速度的調(diào)節(jié)，嚴格控制輸入量，視手術(shù)進展及術(shù)中出血情況，與血庫聯(lián)系隨時取血備用。,尿量的觀察：在手術(shù)過程中，應(yīng)注意患者尿量，準(zhǔn)確記錄出入量，防止腎功衰竭，特別是在控制性低血壓階段。 術(shù)后觀察: 術(shù)畢，控制血壓平穩(wěn)的狀態(tài)下復(fù)蘇病人，待病人清醒、血氧飽和度穩(wěn)定下，與麻醉師一起送病人返回病房。,器械護士配合,用物準(zhǔn)備 手術(shù)體位 麻醉方式 消毒鋪巾 手術(shù)切口 術(shù)中配合,用物準(zhǔn)備：,剖腹盆、腦外基礎(chǔ)包、手術(shù)衣、腦外包、腦外動力系統(tǒng)、 顯微器械（兩套）、動脈瘤夾持鉗、動脈瘤阻斷夾、手套、 手術(shù)薄膜兩張、吸引器皮管(兩套) 、慕絲線（1#4#7#）、刀片（11#、12#、20#）電刀筆、雙極電凝、滴水雙極電 凝、骨蠟、頭皮夾、明膠海綿、腦棉、50ml空針，引流管 （輸血器）、引流袋，必要時準(zhǔn)備止血紗布、生物膠、顱 骨鎖及器械、銀夾。,手術(shù)體位：,仰臥位，頭下墊頭圈，肩下墊沙袋，頭前屈20，保持頸部平直，頸部血管不受扭曲、牽拉、壓迫。,麻醉方式：氣管插管下全身麻醉,手術(shù)切口：通常患側(cè)翼點入路,消毒鋪巾：,消毒：2%碘酊、75%酒精 鋪巾：（雙托盤） 第一張治療巾鋪于切口周圍 兩張治療巾鋪于切口兩側(cè)并搭于前托盤之上 第四張治療巾對折，整邊鋪于切口上緣搭于前托盤之上 第五張治療巾加鋪于切口周圍 鋪手術(shù)薄膜 內(nèi)包布一張1/3搭于前托盤上，巡回護士放上托盤并壓住內(nèi)包布，剩余部分外翻蓋住托盤 大孔巾一張鋪于切口，覆蓋頭部及托盤 第一張中單沿切口上緣并覆蓋托盤 第二張中單沿前托盤后緣鋪于后托盤 第三張中單沿前托盤前緣直至后托盤，使其桌面平整 鋪腦外手術(shù)薄膜 手術(shù)切口與前托盤之間做一器械袋,術(shù)中配合 以前交通動脈瘤夾閉術(shù)為例,一、開顱：,（1）切開皮膚、皮下及腱膜層：遞干紗兩塊于切口兩側(cè)，20#圓刀切開，遞頭皮鉗夾持頭皮夾止血，吸引器頭吸引。 （2）游離皮瓣，顯露骨瓣：骨膜剝離子剝離骨膜，電凝止血，頭皮濕紗布包裹彈簧拉鉤牽開。 （3）顱骨鉆孔及鋸骨瓣:準(zhǔn)備電鉆及銑刀，邊鉆邊用注射器滴注鹽水浸濕骨孔，骨蠟止血。 （4）撬開骨瓣：骨膜剝離子撬開，濕紗布包裹骨瓣備用 （5）創(chuàng)面止血，沖洗切口，保護手術(shù)野：鷹嘴咬骨鉗咬除不整齊骨緣，骨蠟止血，生理鹽水 （6）沖洗，前托盤重新鋪治療巾，術(shù)者洗手。 （7）切開硬腦膜：止血海綿塞于硬腦膜與骨瓣之間，5*12圓針1#慕絲線懸吊硬腦膜，腦膜鉤提起硬腦膜，11#尖刀切一小口，腦膜槽導(dǎo)引，腦膜剪剪開，電凝止血。打濕的腦棉保護腦組織。,二、游離動脈瘤：,（1）分開側(cè)裂池：更換小吸引器，滴水雙極電凝，顯微剝離子分離，槍狀鑷夾棉片保護腦組織，彈簧剪剪開。 （2）暴露頸內(nèi)動脈及視神經(jīng)：沿頸內(nèi)動脈走向找到載瘤動脈，直至動脈瘤，遞顯微鑷，顯微剪、12#鐮狀刀小心分離。顯微剪邊剪斷邊游離，棉片和明膠海綿保護。備好動脈瘤夾及臨時阻斷夾以備瘤體破裂時臨時夾動脈主干兩端。 （3）解剖動脈瘤頸：顯微剝離子，顯微剪分離。,三、夾閉動脈瘤：遞永久性動脈瘤夾夾持，取掉臨時阻斷夾。,四、安置引流，關(guān)閉切口： 電凝及明膠徹底止血，鹽水沖洗，5*12圓針縫合硬腦 膜，安置及固定引流管，顱骨鎖固定骨瓣。9*17圓針縫合帽狀腱膜，7*24角針縫合頭皮。,注意事項：,1、術(shù)前訪視病人，做好心理護理。 2、搬運病人時，動作輕柔、平穩(wěn)，尤其是昏迷病人，以防動脈瘤的再破裂。 3、由于手術(shù)時間較長，做好骨突處易受壓部位的保護。 4、做好術(shù)前手術(shù)間的消毒，嚴格無菌技術(shù)，控制手術(shù)間的人數(shù)及人員的進出。 5、注意室內(nèi)溫度的調(diào)節(jié)，避免病人受涼。 6、術(shù)中加強巡視，巡回護士應(yīng)全面熟悉掌握各種儀器的使用，各項操作的配合工作和各種監(jiān)測參數(shù)的正常范圍。 7、保證吸引器的通暢及各種儀器的正常運行狀態(tài)。,8、隨時做好輸血準(zhǔn)備。 9、做好輸液速度的調(diào)節(jié)，嚴格控制輸入量。 10、觀察血壓的變化，根據(jù)平均動脈壓遵醫(yī)囑調(diào)整微量泵降壓藥的速率。 11、注意觀察尿量，準(zhǔn)確記錄出入量。術(shù)前了解病人情況，檢查好所需器械是否完好備用。熟練掌握各種神經(jīng)外科顯微器械的使用原則，正確預(yù)見手術(shù)進程，注意力集中，傳遞物品輕、穩(wěn)、準(zhǔn)確，特別當(dāng)術(shù)者剝離動