內(nèi)科學(xué)課件主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,麗水市中心醫(yī)院心內(nèi)科 趙瑞英,心室舒張期,心室收縮期,病因,急性:,感染性心內(nèi)膜炎 主A夾層 外傷 人工瓣膜撕裂,慢性:,主動(dòng)脈瓣疾病,2/3為風(fēng)心病,主動(dòng)脈根部擴(kuò)張,病因-急性,感染性心內(nèi)膜炎：主動(dòng)脈瓣穿孔、脫垂 創(chuàng)傷：穿通、鈍性胸傷致升主動(dòng)脈根部、瓣葉破損或瓣葉支持結(jié)構(gòu)改變脫垂 主動(dòng)脈夾層分離：夾層血腫使主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大；瓣環(huán)或瓣葉被夾層血腫撕裂 人工瓣膜破裂,病因-慢性-主動(dòng)脈瓣疾病,RHD：2/3的AI是由風(fēng)濕引起，單純AI少見(jiàn)，多為雙重?fù)p害，AS+AI，或合并MV損害。 先天畸形：二葉主動(dòng)脈瓣，一葉邊緣有缺口、大而冗長(zhǎng)的一葉脫入左室 AI；VSD+一葉脫垂 AI SBE：感染性贅生物致瓣葉破損或穿孔，瓣葉因支持結(jié)構(gòu)受損而脫垂，或贅生物介于葉間 AI；感染被控制 瓣葉纖維化和攣縮 AI 。是單純AI的主要原因 退行性主動(dòng)脈瓣病變 主動(dòng)脈瓣粘液樣變性：AVP（aortic valve prolapse),病因-慢性-主動(dòng)脈根部擴(kuò)張,馬凡氏綜合征（Marfan sydrome)：遺傳性結(jié)締組織病，常累及骨（四肢細(xì)長(zhǎng)）、關(guān)節(jié)（過(guò)伸）、眼（晶體脫位）、心臟和血管（升主動(dòng)脈梭形、瘤樣擴(kuò)張）。（只有升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，而無(wú)馬凡，為該綜合征的頓挫型） 梅毒性主動(dòng)脈炎：30發(fā)生AI（根部擴(kuò)張） 強(qiáng)直性脊柱炎 特發(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張 嚴(yán)重高血壓或動(dòng)脈粥樣硬化,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,aortic regurgitation,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,主動(dòng)脈瓣纖維化、增厚、縮短、變形,有效每搏容量降低,主動(dòng)脈內(nèi)血液在 舒張期返流入左室,病理解剖與病理生理,左室離心性肥厚,左心衰,左室舒張末容量,病理生理-急性,AI重 LV急性擴(kuò)張以適應(yīng)容量過(guò)度負(fù)荷的能力有限 LV舒張壓急速 LA壓 肺淤血、肺水腫,病理生理-慢性,AI舒張期左室接受左房充盈的血、主動(dòng)脈瓣返流的血前負(fù)荷，即左室舒張末期容量增加 LV收縮期博出量比正常為多。 左室能充分?jǐn)U張，不至于因容量負(fù)荷過(guò)重而明顯增加LVEDP。 離心性（代償性）左室肥大、擴(kuò)張使左室壁厚度與心腔半徑的比例不變，室壁應(yīng)力維持正常。 運(yùn)動(dòng)時(shí)周圍阻力和心率，伴舒張期縮短，使返流減輕。 以上四種因素使左室較長(zhǎng)期維持正常前向心排血量和肺靜脈壓無(wú)明顯增高。晚期心室收縮功能導(dǎo)致心衰。,病理生理-慢性,AI重時(shí) 舒張壓 冠脈供血不足心絞痛 加上LV肥厚、擴(kuò)張DO2心絞痛 左室搏出量增大、收縮壓增高，主動(dòng)脈內(nèi)血液返流回左室使舒張壓降低，故脈壓差增大，出現(xiàn)周圍血管征。,主A瓣關(guān)閉不全 血液返流 左室過(guò)度充盈 Sp、Dp 左室肥厚擴(kuò)張 冠脈供血不足 左心衰 心絞痛,早期無(wú)癥狀：對(duì)于慢性容量負(fù)荷過(guò)量，左室代償力較強(qiáng)，較長(zhǎng)時(shí)間可無(wú)癥狀，但由于心搏量比較大，可有心悸、心慌、心跳的感受。 點(diǎn)頭（頭部血管波動(dòng)）：由于收縮期博出量增大，舒張期主動(dòng)脈大量返流而致舒張期血壓 脈壓增大所致 心前區(qū)不適或心絞痛： 在AI時(shí)主動(dòng)脈瓣返流舒張壓顯著 冠脈供血心絞痛發(fā)作 左心室肥厚、擴(kuò)張、DO2心絞痛發(fā)作 左心衰出現(xiàn)后肺淤血的表現(xiàn)（呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難）或全心衰，或暈厥 10猝死（突發(fā)的致命性心律失常）,臨床表現(xiàn)-癥狀-慢性,輕者可無(wú)癥狀 重者出現(xiàn)急性左心衰竭和低血壓,臨床表現(xiàn)-癥狀-急性,面色蒼白 心尖搏動(dòng)強(qiáng)烈并向左下移位，呈抬舉樣。 心濁音界向左下擴(kuò)大，心腰部下陷呈靴形心,臨床表現(xiàn)-體征-慢性,胸骨左緣聞及高音調(diào)，哈氣樣，遞減型，舒張?jiān)纭⒅衅陔s音，且坐位、前傾、呼氣末最清晰；主動(dòng)脈瓣A2或消失。 返流更嚴(yán)重時(shí)，心尖部舒張期隆隆樣雜音（即Austin-Flint雜音返流的射流阻礙二尖瓣開(kāi)放相對(duì) MS）； 左室顯著擴(kuò)張時(shí) ,二尖瓣環(huán)擴(kuò)張（MI) 心尖區(qū)BSM； 心衰時(shí)，心尖部S3奔馬律,臨床表現(xiàn)-體征-慢性,Austin-Flint雜音,嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，在心尖部所聞及的舒張中晚期隆隆樣雜音,產(chǎn)生機(jī)制：,重度主動(dòng)脈瓣反流，左室舒張壓快速上升，二尖瓣舒張中晚期處于半關(guān)閉狀態(tài)，引起功能性二尖瓣狹窄,De Musset 征（點(diǎn)頭征）：指頭部和心動(dòng)周期一致的規(guī)律性點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng) 脈壓增大：LV強(qiáng)有力的收縮使動(dòng)脈收縮壓;舒張期血流返流入左室，周圍血管阻力舒張壓脈壓增大 水沖脈（Water hammer pulse)由于脈壓大，觸摸時(shí)脈搏比正常彈起急促，但下降也快，呈驟起、驟降感。將患者手背抬高過(guò)頭并緊握其手腕掌面，水沖脈更易觸及。 槍擊音(Pistol Shot Sound) Traube征 肱、股動(dòng)脈聽(tīng)到“TaTa-”與心搏一致的聲音。 Duroziez 征（杜-羅二氏雙期雜音）輕壓股動(dòng)脈可聽(tīng)到收縮和舒張雙重雜音。 毛細(xì)血管搏動(dòng)征 （Qumcke征）收縮、舒張期可見(jiàn)甲床、口唇黏膜交替出現(xiàn)潮紅和蒼白。,臨床表現(xiàn)-體征-慢性-周圍血管征,AI主動(dòng)脈瓣舒張期雜音粗糙，胸骨左緣可及震顫，樂(lè)性舒張期雜音，但較慢性者短、調(diào)低（由于左室舒張壓上升使主動(dòng)脈與左室間壓差很快下降所致），無(wú)明顯周圍血管征，但有脈壓增大。,臨床表現(xiàn)-體征-急性,X-ray：慢性：左室大，心凹下陷，主動(dòng)脈弓突出，搏動(dòng)增強(qiáng)，左心衰竭常伴肺淤血。 急性：常有肺淤血、肺水腫征。 ECG：左心肥厚、勞損，電軸可左偏。急性AI，無(wú)左心肥大，但有竇速和非特異性ST-T改變。,輔助檢查,X線檢查,左心室增大 向左下增大，心腰加深，似靴形：見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,男，36歲，風(fēng)心病，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,M型：舒張期二尖瓣前葉或室間隔纖細(xì)撲 動(dòng)AI可靠征象，主動(dòng)脈瓣舒張期纖細(xì)撲 動(dòng)瓣葉破裂。 B型：瓣膜及主動(dòng)脈根部形態(tài)改變，有助 于病因確定。 脈沖多譜勒和彩色多譜勒：在主動(dòng)脈瓣 的心室側(cè)可探及全舒張期高速射流最 敏感的確定主動(dòng)脈瓣返流方法?？捎?jì)算 主動(dòng)脈瓣返流程度，判斷其嚴(yán)重程度。,輔助檢查-超聲心動(dòng)圖,射流寬度/左室流出道 每次搏動(dòng)的反流量 反流分?jǐn)?shù) 65% 60ml 50% 重度返流,Doppller,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全血流頻譜,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全血流圖,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全血流圖,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全血流圖,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全血流圖,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全M型,診斷,有典型的舒張期雜音，伴周圍血管征，可診斷主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 超聲心動(dòng)圖可助診斷,與肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音鑒別：Graham-steell (格弗氏）雜音：此雜音性質(zhì)、部位均相似，但通過(guò)呼、吸及超聲心動(dòng)圖可協(xié)助診斷。 肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，無(wú)周圍血管征。,鑒別診斷,二尖瓣器質(zhì)性與相對(duì)性狹窄雜音的鑒別,并發(fā)癥,感染性心內(nèi)膜炎，較常見(jiàn)。 心力衰竭急性者，出現(xiàn)早；慢性者，出現(xiàn)晚。 室性心律失常，常見(jiàn) 心臟猝死，少見(jiàn)。, 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 梅毒性主動(dòng)脈炎應(yīng)予青霉素治療 DBP90mmHg應(yīng)用降壓藥 無(wú)癥狀的輕或中度反流者，定期隨訪，應(yīng)包括UCG檢查。ACEI應(yīng)用于嚴(yán)重反流和左心室擴(kuò)張者，即使無(wú)癥狀 左心衰竭的治療 心絞痛的處理 積極糾正心房顫動(dòng)和治療心律失常 如有感染應(yīng)及早積極控制,治療-內(nèi)科治療-慢性,瓣膜置換術(shù) 人工瓣膜置換術(shù)為嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主要治療方法 適應(yīng)證： 有癥狀和左心室功能不全 無(wú)癥狀伴左心室功能低下 有癥狀而左心室功能正常者，先試行內(nèi)科治療，如無(wú)改善，應(yīng)盡早手術(shù)治療 禁忌證： LVEF0.150.20，LVEDD80mmHg或LVEDVI300ml/m2 瓣膜修復(fù)術(shù),治療-外科治療-慢性,人工瓣膜置換術(shù),人工瓣的抗凝,人工瓣膜病人治療中的一個(gè)重要內(nèi)容是要持續(xù)抗凝。但抗凝對(duì)大多數(shù)的腦卒中機(jī)制無(wú)影響。 最新的抗凝指南未著重提出危險(xiǎn)因子或栓塞原因的控制。對(duì)主動(dòng)脈的雙葉瓣膜和Hall (Medtronic公司生產(chǎn))瓣膜，該指南建議抗凝的程度為INR（International normalized ratio）2-3。對(duì)用斜碟瓣膜的病人，指南建議抗凝的目標(biāo)為INR 2.5-3.5。對(duì)所有二尖瓣的機(jī)械瓣，目標(biāo)應(yīng)為2.5-3.5。若“充分抗凝”時(shí)出現(xiàn)栓塞事件，應(yīng)考慮加用小劑量阿司匹林。 應(yīng)采取病人人工瓣膜特異抗凝方案。特殊情況下（尚待明確）才加用阿司匹林。應(yīng)強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)及觸發(fā)因子的治療。若在“充分”抗凝治療后仍發(fā)生栓塞，醫(yī)生應(yīng)分析情況，然后才改變抗凝方案。,脫垂瓣葉折疊懸吊術(shù),脫垂瓣葉V形切除縫合術(shù),主動(dòng)脈瓣環(huán)環(huán)縮術(shù) 瓣葉修補(bǔ)成形術(shù),治療-急性,外科治療（人工瓣膜置換術(shù)或主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)）為根本措施 內(nèi)科治療一般僅為術(shù)前準(zhǔn)備過(guò)渡措施