新生兒轉(zhuǎn)運PPT幻燈片.ppt

新生兒轉(zhuǎn)運,1,概述,區(qū)域性新生兒急救轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡，以某NICU為中心的區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，將移動的NICU送到危重新生兒身旁，廣義還包括高危兒產(chǎn)前待產(chǎn)、監(jiān)護、急救等,2,.,轉(zhuǎn)運的概念,單程轉(zhuǎn)運：由基層單位轉(zhuǎn)運患兒至NICU，稱單程 轉(zhuǎn)運（one-way thansport）。 雙程轉(zhuǎn)運：由三級醫(yī)院NICU到基層醫(yī)院去接患兒， 稱雙程轉(zhuǎn)運（two-way transport）。,3,.,轉(zhuǎn)運的重要性,建立區(qū)域性的三級醫(yī)療救護網(wǎng)，并建立轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，能保證地區(qū)內(nèi)所有危重新生兒得到最優(yōu)良和及時的治療 國外資料表明，NICU和轉(zhuǎn)運系統(tǒng)的建立明顯地對降低新生兒死亡率和傷殘率，提高高危新生兒生存質(zhì)量起到了積極作用。 我院大部分病人的來源均來自外院轉(zhuǎn)運病人,4,.,影響轉(zhuǎn)運的因素,高效率的組織領導 足夠的人員配備和醫(yī)療設備 轉(zhuǎn)運的時間，尤其早產(chǎn)兒及危重病人 有效的通訊聯(lián)絡 轉(zhuǎn)運前及轉(zhuǎn)運中的急救（轉(zhuǎn)運前及轉(zhuǎn)運中盡量穩(wěn)定其生命體征，極大提高轉(zhuǎn)運成功率） 和基層醫(yī)院醫(yī)護人員的密切配合 家屬的合作 是否專業(yè)的轉(zhuǎn)運（有高度搶救意識、良好應變能力、強烈責任感、極端負責的精神、耐心細致觀察病情，把握最佳搶救時機）,5,.,目前的嚴峻形勢,“龍頭老大”的地位受到威脅，第一婦幼的快速發(fā)展及轉(zhuǎn)運系統(tǒng)的建立，實質(zhì)上已經(jīng)形成競爭關系 隨著交通的發(fā)達，部分醫(yī)院直接轉(zhuǎn)送病人至廣州婦幼保健院,6,.,轉(zhuǎn)運的具體辦法-準備階段,通訊聯(lián)絡 良好的通訊聯(lián)系是轉(zhuǎn)運成功的重要保證，要求有直線電話、專人接聽（要求出診醫(yī)生隨身攜帶，保持響鈴狀態(tài)，及時接通電話），了解患兒病情，提出具體建議以求得患兒的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并能立即通知護士及司機,7,.,轉(zhuǎn)運的具體辦法-準備階段,患兒胎齡、出生體重、日齡、轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診醫(yī)院地址、電話、到達大致時間 了解病情：喂養(yǎng)、吸氧，是否需要機械通氣、有無氣胸、酸中毒，低血糖、抽搐、抗生素的使用 要求轉(zhuǎn)診醫(yī)生準備：轉(zhuǎn)診單、病史、化驗報告、X一線片，根據(jù)提出具體建議處理患兒以求得患兒的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 聯(lián)系轉(zhuǎn)運工具，準備工作應在20分鐘內(nèi)完成并出發(fā),8,.,轉(zhuǎn)運設備,暖箱：應預熱，箱溫根據(jù)不同出生體重而設置 頭罩 簡易呼吸機，復蘇氣囊 心率、血壓監(jiān)護儀，聽診器 氧飽和度監(jiān)護儀 輸液泵，電筒 吸引器 血糖儀 注意：出發(fā)前需檢查設備是否配備齊全（護士負責），正常運作，氧氣是否充足（醫(yī)生負責）,9,.,復蘇及呼吸治療用品,喉鏡、氣管導管（2.5、3、3.5、4mm）各2個 吸痰管、輸氧管道 復蘇囊、不同型號面罩 呼吸機管道 石蠟油,10,.,藥品,腎上腺素、異丙腎上腺素； 多巴胺、多巴酚丁胺、納洛酮； 西地蘭、利多卡因、嗎啡、阿托品、地塞米松、速尿； 魯米那； 葡萄糖（5%、10) 、5%碳酸氫鈉、NaCl（0.9%、10）、葡萄糖酸鈣； 注意：出發(fā)前檢查藥品是否齊全（護士負責）,11,.,其他用品,注射器 （50、20、5、2、1ml）、消毒手套、肝素帽，頭皮針，、胃管 、消毒用酒精（或快速消毒劑）、消毒紗布、 消毒棉簽、膠布、留置針、止血帶、膠布、3M敷貼、棉簽、輸液器、輸血器、砂輪 轉(zhuǎn)運同意書、該院之前病人的反饋信封、危重癥評分表、轉(zhuǎn)運記錄單（注意：不得空項）、出診登記本,12,.,人員配備,一般醫(yī)生和護士各一名，明確所擔負的責任，具有獨立工作的能力，能夠獨立作出醫(yī)療方面的判斷以及掌握必要的技術操作,13,.,需掌握的技術,新生兒復蘇，氣管插管，機械通氣技術； 建立周圍靜脈通路； 胸腔穿刺排氣和引流； 輸液及糾正代謝異常，如防止低血糖，酸中毒；,14,.,需掌握的技術,特殊治療：窒息復蘇、敗血癥、休克、驚厥等 外科有關問題的處理 熟悉急診用藥的劑量和方法 掌握轉(zhuǎn)運所需監(jiān)護、治療儀器設備的應用和數(shù)據(jù)評估 護士亦需具有NICU工作經(jīng)驗，能配合醫(yī)生作好護理及有關的技術操作,15,.,穩(wěn)定病情階段,抵達后不急于立即轉(zhuǎn)運而應詳細檢查小兒判斷其生命體征及體內(nèi)環(huán)境是否已較穩(wěn)定適于轉(zhuǎn)運。危重病人進行危重癥評分 分值90分為非危重 7090分為危重 70分為極危重 評分過低、病情極危重且不穩(wěn)定的患兒應先在當?shù)蒯t(yī)院立即進行處理，待患兒穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)運。注意：危重病人可請示二值協(xié)助轉(zhuǎn)運前搶救,16,.,呼吸系統(tǒng),患兒若呼吸困難和青紫，應清理呼吸道分泌物和供氧：鼻導管或面罩供氧，直至氧分壓（或青紫）改善 若改善不明顯，可行機械通氣（指征可適當放寬） 若已做機械通氣則調(diào)整呼吸器參數(shù)，并應了解有無氣胸存在，作相應處理,17,.,氣管插管指征,頻繁的呼吸暫停 頑固性驚厥 PaCO26.67KPa 基層醫(yī)院予頭罩吸氧或n-CPAP下，F(xiàn)iO250%， PaO26.67KPa、SaO285%或仍有發(fā)紺者 顱內(nèi)高壓有可能發(fā)生腦疝者,18,.,呼吸系統(tǒng)危重癥表現(xiàn),頻率及節(jié)律改變(R20bpm或60bpm)， 呼吸困難表現(xiàn) 喘息樣呼吸 呼吸暫停,19,.,氣胸,有下列情況者懷疑氣胸： 全身情況突然惡化，出現(xiàn)青紫、呼吸窘迫、血壓下降、胸廓前后徑增大、一側(cè)呼吸音消失，心尖搏動移位，肝下移。 確診需X線檢查，無條件時可行診斷性穿刺。 癥狀輕者：吸氧、保持安靜、嚴密監(jiān)護。 嚴重窘迫者需作緊急處理：立即胸腔穿刺排氣：用14號穿刺針，連接一段輸液橡膠管，50ml注射器于患側(cè)鎖骨中線第二肋間或腋中線第四肋間進行穿刺排氣。出發(fā)前需置導管作胸腔閉式引流。,20,.,循環(huán)系統(tǒng),有無心力衰竭，什么原因引起？如有心衰則限制入液量，選用利尿劑及地高辛。 皮膚灌注不好者，分析原因：失血？嚴重感染？心功能不全？酸堿紊亂？休克？采取相應的措施，用多巴胺、碳酸氫鈉或機械呼吸等措施。若有嚴重心律失常，根據(jù)心電圖結(jié)果給予相應藥物治療。 糾正和預防低血壓，至關重要，休克病人擴容后再轉(zhuǎn)運，途中予多巴胺維持治療。,21,.,循環(huán)系統(tǒng)危重癥表現(xiàn),休克征象：發(fā)紺或蒼白、肢端涼、心率100次/分或160次/分)、前胸或脛前毛細血管再充盈時間延長(3秒)、股動脈搏動、血壓低（休克評分） 明顯的心律不齊 嚴重發(fā)紺,22,.,消化系統(tǒng),為避免低血糖，可適當喂奶（除禁食病人外），但轉(zhuǎn)運前喂奶量不宜太多，以免路途顛簸引起嘔吐、誤吸 如有胃腸道梗阻，需置胃管排空胃內(nèi)容物，或行胃腸減壓,23,.,消化系統(tǒng)危重癥表現(xiàn),喂養(yǎng)困難或拒乳 頻繁嘔吐或嘔吐物帶有膽汁、咖啡樣或胎糞樣物 腹瀉次數(shù)多或量大、大便帶血或粘液 腹脹，腹壁皮膚變色，腸型明顯、腹壁靜脈充盈或顯露，腸鳴音減弱或消失 皮膚黃染呈黃綠色或伴大便白陶土樣,24,.,神經(jīng)系統(tǒng),是否過度興奮或抑制，有無顱內(nèi)血？ 如有驚厥注射苯巴比妥 如有顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，予速尿或甘露醇脫水治療,25,.,神經(jīng)系統(tǒng)危重癥表現(xiàn),1.神志改變：反應差或意識喪失 2.驚厥：反復眨眼、凝視，四肢痙攣性抽動或強直，類似騎車或劃船樣動作，角弓反張，牙關緊閉，口或舌的反復運動等 3.四肢無自主運動，原始反射消失，肌張力減弱,26,.,體溫,高熱病人予退熱處理 有條件時盡量使用新生兒轉(zhuǎn)運暖箱尤其是早產(chǎn)兒（千萬謹記，預熱） 體溫過低的早產(chǎn)兒，死亡率顯著增高,27,.,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,低血糖：快速血糖分析儀測微量血糖，低于2.2mmol/L者， 可用10%葡萄糖2ml/kg，靜推，然后8mg/kg.min靜滴維持（注意：所有病人均測定） 酸中毒：代謝性酸中毒用碳酸氫鈉治療，呼吸性酸中毒需用人工通氣治療 注意：途中均留置靜脈套針，病情穩(wěn)定的予一般補液維持，搶救病人予搶救用藥,28,.,外科情況處理,上呼吸道畸形：如后鼻孔狹窄，閉鎖，用口咽管或氣管插管維持呼吸道通暢。 食道閉鎖和食管氣管瘺：置患兒于右側(cè)臥位，頭部抬高45度，插入胃管至食管盲端，反復吸引以避免吸入。盡可能不作正壓通氣以免胃腸道過度擴張,29,.,外科情況處理,先天性膈疝：疑有膈疝立即置胃管引流，反復吸引。禁用面罩通氣，若需通氣，必須作氣管插管，保持足夠的氧合并避免酸中毒以防并發(fā)PPHN，采用頻率較高，壓力較低（30cmH2O）的通氣 鎮(zhèn)靜，必要時用 肌松劑，以防對抗并發(fā) 注意氣胸,30,.,外科情況處理,臍膨出或腹裂：立即置胃管引流，膨出內(nèi)臟用無菌溫濕生理鹽水紗布覆蓋，外用消毒塑料袋包裹腹部，防止失熱和不顯性失水，保暖、補液，并要注意外露的腸段受壓或扭轉(zhuǎn)。是否有其他系統(tǒng)畸形同時存在。 腸梗阻：胃管引流，反復吸引胃腸內(nèi)容物,31,.,外科情況處理,脊髓嵴膜膨出：用無菌溫濕生理鹽水紗布和消毒塑料袋覆蓋，避免尿、糞污染；分泌物培養(yǎng)并用抗生素治療 青紫型先天性心臟?。阂蕾噭用}導管開放而存活的青紫型先心患兒，需用前列腺素E（PGE1）維持動脈導管開放，在轉(zhuǎn)運前往往需作預防性氣管插管,32,.,轉(zhuǎn)運前處理,1、轉(zhuǎn)診前要填寫轉(zhuǎn)診記錄單：包括：病史、輔助檢查結(jié)果和治療（尤其是主要藥物及總補液量）進行詳細登記，有助于減少轉(zhuǎn)運風險及后續(xù)處理。 2、家屬緊張、焦慮，做好解釋工作，向家長解釋患兒病情、轉(zhuǎn)院的原因、大概治療費用和轉(zhuǎn)運風險等問題，家長在轉(zhuǎn)運同意書簽字后才能轉(zhuǎn)運，取得家長的理解與合作是成功轉(zhuǎn)運的基礎。對那些確屬無法挽救的患兒則不能轉(zhuǎn)運（注意:必須請示二值）。注意：溝通很重要，同時注意保護下級醫(yī)院,33,.,3、轉(zhuǎn)運小組在返回時應帶患兒的X線片或CT片及病歷復印件，囑咐家屬帶上身份證及押金（尤其是需使用固爾蘇病人）,34,.,轉(zhuǎn)運中病情的觀察和處理,要保持所有轉(zhuǎn)運設備良好的工作狀態(tài) 持續(xù)監(jiān)測患兒生命體征，包括體溫、心率、呼吸、意識、肌張力及末梢循環(huán)情況 置暖箱保暖，根據(jù)患兒體重設定不同的溫度： 1000g 為 3635， 10001500g 為 3534 ， 15012500g 為 3433， 2500g 為 3233；,35,.,（）注意患兒體位，予側(cè)臥位，防止嘔吐，及時清理呼吸道分泌物，保證氣道通暢，搬動時輕柔平穩(wěn)，以安全帶縛好患兒身體，頭肩部保持同一水平線，盡量減少途中震蕩 （）如途中患兒病情惡化，應將救護車暫停路邊進行搶救，待病情穩(wěn)定后繼續(xù)轉(zhuǎn)運 （）途中注意保持各種管道通暢，防止脫落及移位,36,.,（）需要氧療的患兒可選擇頭罩吸氧、氣囊面罩加壓給氧、人工輔助通氣及持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）等方式，但要進行氧療監(jiān)測 （）使用靜脈留置針穿刺技術迅速建立靜脈通路，方便急救用藥及補液；若無特殊用藥，用輸液泵輸注10的葡萄糖液 （）及時控制驚厥、降低顱內(nèi)壓、糾正酸中毒、低血糖，維持途中患兒的內(nèi)平衡 （）記錄途中的用藥及操作,37,.,轉(zhuǎn)運途中病情惡化常見原因,分泌物阻塞呼吸道 氣胸或氣腹 氣管插管被分泌物阻塞或插管進入一側(cè)支氣管 氣管插管脫出 休克,38,.,途中的通訊聯(lián)絡,轉(zhuǎn)運小組回到醫(yī)院前半小時，向本醫(yī)院報告情況，到達后需要何種特殊檢查或治療（溫箱及呼吸機），以便醫(yī)院做好準備,39,.,轉(zhuǎn)運結(jié)束,1.出診返回后要在出診登記本上登記好出診地點，時間，人員姓名 2.轉(zhuǎn)運小組向主管醫(yī)生匯報患兒狀況、轉(zhuǎn)運經(jīng)過 3.填寫完整的轉(zhuǎn)運記錄單 4.清理補充轉(zhuǎn)運器械物品，為下一次轉(zhuǎn)運作好準備,40,.,轉(zhuǎn)運結(jié)束,危重新生兒的轉(zhuǎn)運，對轉(zhuǎn)運人員的要求不但是能快速將一個具有如NICU設備的搶救單位移至患兒身旁，并需熟悉轉(zhuǎn)運的各項細節(jié)，熟悉各種危重情況的緊急處理，使被轉(zhuǎn)運至NICU的患兒，病情得以穩(wěn)定,41,.,新生兒轉(zhuǎn)運注意事項 出診醫(yī)生隨身攜帶，保持響鈴狀態(tài),如遇下夜出診，可交指定的下夜護士代為管理，不可隨意放置 準備工作應在20分鐘內(nèi)完成并出發(fā) 出發(fā)前需檢查設備是否配備齊全（護士負責）（尤其是微量血糖儀及輸液泵），正常運作，氧氣是否充足（醫(yī)生負責） 出發(fā)前檢查藥品是否齊全（護士負責） 抵達后必須先判斷其生命體征及體內(nèi)環(huán)境是否較穩(wěn)定適于轉(zhuǎn)運 危重病人進行危重癥評分 評分過低、病情極危重且不穩(wěn)定的患兒應先在當?shù)蒯t(yī)院立即處理，待患兒穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)運。危重病人可請示二值協(xié)助轉(zhuǎn)運前搶救 家長在轉(zhuǎn)運同意書簽字后才能轉(zhuǎn)運 對那些確屬無法挽救的患兒則不能轉(zhuǎn)運（注意:必須請示二值）,42,.,溝通