（醫(yī)學課件）患者血液管理(上傳).pptx

患者血液管理,1,定 義,患者血液管理（PBM）：基于循證醫(yī)學以提高患者療效為目的，為使輸血患者得到最優(yōu)的管理并且保證血液輸注效果所采取的系列措施統(tǒng)稱。,2,血液管理的必要性,1.輸血風險（傳染性和非傳染性，法律風險） 2.血液管理是醫(yī)療質量管理的重要組成部分-改善病人轉歸 3.減少出血和輸血，減少并發(fā)癥和醫(yī)療費有 體現以病人為中心的醫(yī)療服務宗旨 4.血液緊張和供需矛盾加劇 5.血液供應和醫(yī)療需求矛盾，社會老齡化，臨床上存在不必要的失血和輸血-節(jié)流。,3,實現患者血液管理三大要素,1.促進患者自身血液再造 2.嚴格控制出血與失血 3.促進機體對貧血的生理代謝（貧血耐受性）,4,患者血液管理（PBM）,PBM（Patient Blood Management） 是醫(yī)院層面的，多學科（輸血科、外科、麻醉、體外、ICU）參與的綜合管理措施。 包括：貧血治療、減少出血措施、圍手術期自體輸血及藥物應用等。 PBM是血液保護的升級版 PBM是實現無輸血手術的主要途徑,5,措 施,1.嚴格掌握輸血指征-實施輸血 2.改善術前貧血、PLT低下與凝血功能等狀況 3.加強患者輸血相關指標檢測 4.開展圍術期自體輸血 5.加強醫(yī)護人員培訓-提高意識 6.減少患者血液費用支出,6,一、嚴格把握輸血指征,一、 紅細胞（14歲的成人標準） 內科： Hb70歲高齡） 代謝率增高（高熱、嚴重感染） 嚴重缺氧（暈迷、各種休克） 消化道活動性出血,7,外科： Hb65歲高齡） 嚴重缺氧（持續(xù)暈迷、難以糾正的休克） 代謝率增高（高熱、嚴重感染）,8,特別說明！,Hb 假性偏高應首先采取合適的擴容劑擴容，然后再檢測血常規(guī)。 輸血前血常規(guī)：最接近輸血決定時間的血常規(guī)報告； 輸血后血常規(guī)：首選第48小時；次選第24或72小時； 逆推指征：輸血前未做血常規(guī)，根據輸血后血常規(guī)的指標扣除，每輸2U 紅細胞=Hb-10g/L或Hct-0.03； 活動性出血的多次輸血：至少出現過一次符合輸血的指征，既可以判定輸血合理： 關于檢測誤差，判定標準可放寬+10%,9,二、 冰凍血漿,先天性或獲得性凝血功能障礙性出血（無生物制品時）； DIC 急性期； 緊急對抗華法林抗凝血作用； 急性大出血后的大量輸血（自身血容量），PT 或APTT 延長1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血； 嚴重肝病患者手術（INR 2或獲得性凝血功能障礙）、血漿置換或人工肝； 肝素抗凝時補充抗凝血酶原（心外循環(huán)）。,10,特別說明！,24小時內習慣性按照“2U 紅細胞+200ml血漿”或類似處方， 或當天輸2U 紅細胞，第二天輸200ml 血漿，兩者反復輪替輸注。（搭配） 非血漿輸注適應征： 燒傷外科早期24h 復蘇擴容； 血液稀釋，但出血量70%血容量； 心外術后抗凝治療期PT 或APTT 顯著延長或INR 5，但無出血癥狀； 低體重早產兒PT 或APTT 顯著延長，但無出血癥狀。 血漿輸血目的為擴容、補充營養(yǎng)（白蛋白）、增強機體免疫力及全血再構成（紅懸液+血漿）均為不合理輸血；,11,三、 血小板,內科： 血小板計數50109/L，不輸血小板 血小板計數1050109/L，伴有出血或預防出血，可輸血小板 血小板計數5109/L，應立即輸血小板 外科： 血小板計數100109/L，可以不輸 血小板計數50109/L，應考慮輸 血小板計數是50100109/L，根據是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定 如術中出現不可控制滲血，不受限制,12,四、 冷沉淀, 纖維蛋白原缺乏0.8g/L 甲型血友病 血管性血友病 因子缺乏癥（無生物制劑時）,13,兒科調查參考標準（紅細胞）,一、 兒科（4個月） 出生24小時 ： Hb120g/L；Hct 0.36 一周內： 累計失血達血容量10% 急性失血： 血容量的10% ICU： Hb120g/L 慢性低氧血癥： Hb110g/L 遲發(fā)性貧血： Hb70g/L,14,兒科調查參考標準（紅細胞）,二、 兒科（4個月） 急性失血低血容量，對其他治療無反應 圍手術期貧血急癥手術；手術期間失血量總失血量15% 圍手術期貧血，藥物治療難以糾正 Hct 24%： 放化療期間 慢性原發(fā)性或獲得性系統(tǒng)性貧血 Hct 40%： 重癥肺炎、體外循環(huán)膜肺 Hb 100g/L：遺傳性血紅蛋白病的高量輸血,15,二、改善術前貧血、血小板低下與凝血功能等狀況,整體評估患者狀況-優(yōu)先輸注異體血液風險和替代治療方案。 評估是否應用影響凝血藥物抗凝藥和抑制血小板功能藥。 術前糾正貧血，盡可能提高術前血紅蛋白水平 擇期手術（自體儲血） 減少不必要的醫(yī)源性失血,16,術前貧血 最常見：缺鐵性貧血和腫瘤相關性貧血（時間長、輸血量大、死亡率高） 貧血藥物治療 造血原料（Fe、FH、VB12） EPO應用,17,2017年國家血液核查內容,18,術中-盡量減少失血,1.微創(chuàng)手術、精細的外科手術嚴密止血 2.止血藥物（氨甲環(huán)酸）的合理應用 3.維持凝血功能處于穩(wěn)定狀態(tài) 4.保持正常體溫 5.控制性低血壓 6.自體輸血（稀釋式、回收式） （良好的外科手術是關鍵-節(jié)約血液）,19,術后保護患者血液,1.允許患者貧血存在 2.術后出血的監(jiān)測、預防、出血 3.促進自身造血 4.盡量減少不必要的醫(yī)源性失血 5.保持正常體溫 6.實施限制性輸血策略 7.術后血液回收,20,2017年國家血液核查內容,21,重視每一次輸血,要認識到每一次輸血都需要認真評估 用血后及時評價臨床療效 （輸血越多風險越大）,22,2015年11月英國NICE輸血指南建議,對于非活動性出血的成人，可用1U輸血策略（兒童或低體重成人輸注與其體重相應的紅細胞） 每次輸注1U紅細胞后（兒童或低體重成人輸注與其體重相應的紅細胞），應進行臨床評估和復查血紅蛋白水平，必要時可再次輸血,23,24,自體輸血技術,分為三種 儲存式 稀