感染性休克.doc

感染性休克感染性休克(septic shock)，亦稱膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產物所引起的膿毒病綜合征伴休克，感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產物等侵入血循環(huán)，激活宿主的各種細胞和體液系統；產生細胞因子和內源性介質，作用于機體各種器官、系統，影響其灌注，導致組織細胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭。這一危重綜合征即為感染性休克。膿毒癥是繼發(fā)于感染的急性器官功能損害，臨床表現為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動過速、神志改變以及白細胞增高等。病因：感染病理生理：1.體循環(huán)阻力降低； 2.心輸出量增加（早期血壓并不低原因所在）； 3.組織灌注障礙和組織缺氧； 4.高心輸出量和高氧輸送伴器官組織低灌注和組織缺氧成為感染性休克的特征。感染性休克以血流分布異常為主要血流動力學特點，應注意在整體氧輸送不減少情況下的組織缺氧。病因編輯1.病原菌感染性休克的常見致病菌為革蘭陰性菌，如腸桿菌科細菌（大腸桿菌、克雷伯菌、腸桿菌等）；不發(fā)酵桿菌（假單胞菌屬、不動桿菌屬等）；腦膜炎球菌；類桿菌等。革蘭陽性菌如葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌、梭狀芽胞桿菌等也可引起休克。某些病毒性疾病如流行性出血熱，其病程中也易發(fā)生休克。某些感染，如革蘭陰性菌敗血癥、暴發(fā)性流腦、肺炎、化膿性膽管炎、腹腔感染、菌?。ㄓ變海┮撞l(fā)休克。2.宿主因素原有慢性基礎疾病，如肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、白血病、燒傷、器官移植以及長期接受腎上腺皮質激素等免疫抑制劑、抗代謝藥物、細菌毒類藥物和放射治療，或應用留置導尿管或靜脈導管者可誘發(fā)感染性休克。因此本病較多見于醫(yī)院內感染患者，老年人、嬰幼兒、分娩婦女、大手術后體力恢復較差者尤易發(fā)生。3.特殊類型的感染性休克中毒性休克綜合征（TSS）是由細菌毒素引起的嚴重癥候群。最初報道的TSS是由金葡菌所致，近年來發(fā)現類似征群也可由鏈球菌引起。臨床表現感染性休克圖冊除少數高排低阻型休克（暖休克）病例外，多數患者有交感神經興奮癥狀，患者神志尚清，但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度發(fā)紺，肢端濕冷?？捎袗盒?、嘔吐。尿量減少。心率增快，呼吸深而快，血壓尚正?；蚱汀⒚}壓小。眼底和甲微循環(huán)檢查可見動脈痙攣。隨著休克發(fā)展，患者煩躁或意識不清，呼吸淺速，心音低鈍，脈搏細速，按壓稍重即消失。表淺靜脈萎陷，血壓下降，收縮壓降低至10.6kPa（80mmHg）以下，原有高血壓者，血壓較基礎水平降低20%30%，脈壓小。皮膚濕冷、發(fā)紺，尿量更少、甚或無尿。休克晚期可出現DIC和重要臟器功能衰竭等，常有頑固性低血壓和廣泛出血（皮膚、黏膜和/或內臟、腔道出血）。多臟器功能衰竭，主要癥狀表現為：急性腎衰竭；急性心功能不全；急性肺功能衰竭（ARDS）；腦功能障礙；胃腸道功能紊亂；肝衰竭引起昏迷、黃疸等。血象白細胞計數大多增高，在15109/L30109/L之間，中性粒細胞增多伴核左移現象。血細胞壓積和血紅蛋白增高為血液濃縮的標志。并發(fā)彌散性血管內凝血（DIC）時血小板進行性減少。病原學檢查在抗菌藥物治療前常規(guī)進行血（或其他體液、滲出物）和膿液培養(yǎng)（包括厭氧菌培養(yǎng)）。分離得致病菌后作藥敏試驗。溶解物試驗（LLT）有助于內毒素的檢測。3.尿常規(guī)和腎功能檢查發(fā)生腎功能衰竭時，尿比重由初期的偏高轉為低而固定（1.010左右）；血尿素氮和肌酐值升高；尿/血肌酐之比1；Na+排泄分數1%。電解質測定休克病血鈉多偏低，血鉀高低不一，取決于腎功能狀態(tài)。血清酶的測定血清ALT、CPK、LDH同功酶的測量可反映肝、心等臟器的損害情況。有關DIC的檢查休克時血液流速減慢、毛細血管淤滯，血細胞、纖維蛋白、球蛋白等聚集，血液黏滯度增高，故初期血液呈高凝狀態(tài)，其后纖溶亢進而轉為低凝。有關DIC的檢查包括消耗性凝血障礙和纖溶亢進兩方面：前者有血小板計數、凝血酶原時間、纖維蛋白原、白陶土凝血活酶時間等；后者包括凝血酶時間、纖維蛋白降解產物（FDP）、血漿魚精蛋白副凝（3P）和乙醇膠試驗以及優(yōu)球蛋白溶解試驗等。其他心電圖、X線檢查等可按需進行。診斷對易于并發(fā)休克的一些感染性疾病患者應密切觀察病情變化，檢測血象，病原學檢查，尿常規(guī)和腎功能檢查，血液生化檢查，血清電解質測定，血清酶的測定，血液流變學有關DIC的檢查等等，以此來進行診斷。常用監(jiān)測指標的選擇與影響因素 1，臨床表現嚴重感染和感染性休克具有一系列反映組織灌注降低的臨床表現，如平均動脈壓（MAP）和尿量減少、皮膚溫度降低或花斑、毛細血管再充盈速度減慢和神志改變，這些征象可以作為感染性休克的診斷依據和觀察指標。 MAP能更好的反應組織灌注水平，故一般以MAP低于65-70mmHg視為組織灌注不足，在感染性休克的血流動力學支持中需要維持MAP在65mmHg以上。血管收縮藥的使用可以提高MAP，但此時組織灌注仍可能不足。 2，中心靜脈壓（CVP）和肺動脈楔壓（PAWP） CVP反映右心室舒張末壓，PAWP則反映左心室的舒張末壓，都是反映前負荷的壓力指標。一般認為CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg作為嚴重感染和感染性休克的治療目標。因此，中心靜脈導管應在嚴重感染診斷確立時即早期予以留置；而肺動脈漂浮導管的應用則需結合臨床謹慎考慮。 嚴重感染與感染性休克病人應盡早放置中心靜脈導管。CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作為嚴重感染和感染性休克的治療目標，但應連續(xù)、動態(tài)觀察。 3，血乳酸 嚴重感染與感染性休克時組織缺氧使乳酸生成增加。在常規(guī)血流動力學監(jiān)測指標改變之前，組織低灌注與缺氧已經存在，乳酸水平已經升高。研究表明血乳酸持續(xù)升高與APACHE評分密切相關，感染性休克血乳酸4mmol/l，病死率達80%，因此乳酸可作為評價疾病嚴重程度及預后的指標之一。嚴重感染與感染性休克時應該監(jiān)測動態(tài)血乳酸及乳酸清除率的變化。 4，組織氧代謝 嚴重感染與感染性休克時局部組織灌注及氧代謝改變往往發(fā)生較早，監(jiān)測局部組織灌注狀態(tài)與傳統的容量、壓力、血氧等指標相比，對于早期診斷、判斷治療效果與預后更為重要。治療除積極控制感染外，應針對休克的病生理給予補充血容量、糾正酸中毒、調整血管舒縮功能、消除血細胞聚集以防止微循環(huán)淤滯，以及維護重要臟器的功能等。治療的目的在于恢復全身各臟器組織的血液灌注和正常代謝。在治療過程中，必須嚴密觀察，充分估計病情的變化，及時加以防治。病因治療在病原菌未明確前，可根據原發(fā)病灶、臨床表現，推測最可能的致病菌，選用強力的、抗菌譜廣的殺菌劑進行治療，在分離得病菌后，宜按藥物試驗結果選用藥物。劑量宜較大，首次給沖擊量，由靜脈滴入或緩慢推注。為更好地控制感染，宜聯合用藥，但一般二聯已足。為減輕毒血癥，在有效抗菌藥物治療下，可考慮短期應用腎上腺皮質激素。應及時處理原發(fā)感染灶和遷徙性病灶。重視全身支持治療以提高機體的抗病能力?？剐菘酥委煟?）補充血容量 有效循環(huán)血量的不足是感性休克的突出矛盾。故擴容治療是抗休克的本手段。擴容所用液體應包括膠體和晶體。各種液體的合理組合才能維持機體內環(huán)境的恒定。（2）糾正酸中毒根本措施在于改善組織的低灌注狀態(tài)。緩沖堿主要起治標作用，且血容量不足時，緩沖堿的效能亦難以充分發(fā)揮。糾正酸中毒可增強心肌收縮力、恢復血管對血管活性藥物的反應性，并防止DIC的發(fā)生。（3）血管活性藥物的應用旨在調整血管舒縮功能、疏通微循環(huán)淤滯，以利休克的逆轉。（4）維護重要臟器的功能強心藥物的應用；維持呼吸功能、防治ARDS；腎功能的維護；腦水腫的防治；DIC的治療；腎上腺皮質激素和-內啡肽拮抗劑； 2，血管活性藥物、正性肌力藥物 嚴重感染與感染性休克的初始治療應為積極的早期目標指導性的液體復蘇，既便在容量復蘇的同時，亦可考慮合并應用血管活性藥物和/或正性肌力藥物以提高和保持組織器官的灌注壓。必要時還應輔以應用低劑量的糖皮質激素。常用的藥物包括多巴胺、去甲腎上腺素、血管加壓素和多巴酚丁胺。 多巴胺（Dopamine) 作為感染性休克治療的一線血管活性藥物，多巴胺兼具有多巴胺能與腎上腺素能和受體的興奮效應，在不同的劑量下表現出不同的受體效應。 小劑量（5g/kg/min）多巴胺主要作用于多巴胺受體（DA），具有輕度的血管擴張作用。 中等劑量（5-10g/kg/min）以1受體興奮為主，可以增加心肌收縮力及心率，從而增加心肌的做功與氧耗。 大劑量多巴胺（10-20g/kg/min）則以1受體興奮為主，出現顯著的血管收縮。 既往認為小劑量（5g/kg/min）多巴胺還可以通過興奮多巴胺受體而擴張腎和其它內臟血管，增加腎小球濾過率，起到腎臟保護效應。但近年來國際合作研究提示，小劑量多巴胺并未顯示出腎臟保護作用。 去甲腎上腺素（Norepinephrine)去甲腎上腺素具有興奮和受體的雙重效應。其興奮受體的作用較強，通過提升平均動脈壓（MAP）而改善組織灌注；對受體的興奮作用為中度，可以升高心率和增加心臟做功，但由于其增加靜脈回流充盈和對右心壓力感受器的作用，可以部分抵消心率和心肌收縮力的增加，從而相對減少心肌氧耗。因此亦被認為是治療感染中毒性休克的一線血管活性藥物 近年來的一線研究還報告：對于容量復蘇效果不理想的感染性休克病人，去甲腎上腺素與多巴酚丁胺合用，可以改善組織灌注與氧輸送，增加冠狀動脈和腎臟的血流以及肌酐清除率、降低血乳酸水平，而不加重器官的缺血。 腎上腺素（Epinephrine) 腎上腺素由于具有強烈的和受體的雙重興奮效應，特別是其較強的受體興奮效應在增加心臟做功、增加氧輸送的同時也顯著增加著氧消耗，其促進組織代謝的產熱效應也使得組織乳酸的生成增多，血乳酸水平升高。因此目前不推薦作為感染中毒性休克的一線治療藥物，僅在其它治療手段無效時才考慮嘗試應用。 血管加壓素（Vasopressin） 已發(fā)現感染性休克病人血中的血管加壓素水平較正常顯著降低。某些觀察顯示在感染中毒性休克病人，血管加壓素通過強力收縮擴張的血管，提高外周血管阻力而改善血流分布，起到提升血壓、增加尿量的作用；也有人推測其作用可能與抑制交感神經沖動及增益壓力反射有關。血管加壓素還可以與兒茶酚胺類藥物協同作用。由于大劑量血管加壓素具有極強的收縮血管作用，使得包括冠狀動脈在內的內臟血管強力收縮，甚至加重內臟器官缺血，故目前多主張在去甲腎上腺素等兒茶酚胺類藥物無效時才考慮應用，且以小劑量給予（0.01-0.04unit/min），無須根據血壓血壓調整劑量。臨床上現有的藥物目前主要是精氨酸加壓素（Arginine Vasopressin）以及特利加壓素（Terlipressin）。 多巴酚丁胺（Dobutamine）多巴酚丁胺具有強烈的1、2受體和中度的受體興奮作用，其1受體正性肌力作用可以使心臟指數增加25%-50%，同時也相應使得心率升高10%-20%；而2受體的作用可以降低肺動脈楔壓，有利于改善右心射血，提高心輸出量?？傮w而言，多巴酚丁胺既可以增加氧輸送，同時也增加（特別是心肌的）氧消耗，因此在感染性休克治療中一般用于經過充分液體復蘇后心臟功能仍未見改善的病人；對于合并低血壓者，宜聯合應用血管收縮藥物。 糖皮質激素 嚴重感染和感染性休克病人往往存在有相對腎上腺皮質功能不足，血清游離皮質醇正?；蛏撸瑱C體對促腎上腺皮質激素釋放激素（ACTH）反應改變，并失去對血管活性藥物的敏感性。一般糖皮質激素宜選擇氫化可的松，每日補充量不超過300mg，分為3-4次給予，持續(xù)輸注。超過300mg以上的氫化可的松并未顯示出更好的療效。對于感染性休克病人，血管活性藥物的應用必須建立在液體復蘇治療的基礎上，并通過深靜脈通路輸注。去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性休克治療首選的血管活性藥物。小劑量多巴胺未被證明具有腎臟保護及改善內臟灌注的作用。對于兒茶酚胺類藥物無效的感染性休克病人，可考慮應用小劑量血管加壓素。對于依賴血管活性藥物的感染性休克病人，可應用小劑量糖皮質激素。(4）防治并發(fā)癥：彌散性血管內凝血（DIC