急性心肌梗死合并心源性休克.ppt

急性心肌梗死合并心原性休克,休 克 定義： 是由于各種原因?qū)е碌募毙匝h(huán)障礙，使 周圍組織血流灌注量嚴(yán)重不足（微循環(huán)障礙）， 以致各重要生命器官機(jī)能代謝發(fā)生嚴(yán)重障礙的 全身性病理生理過(guò)程。,休克的病因 失血（液） 創(chuàng)傷 燒傷 感染 心臟疾病 過(guò)敏 神經(jīng)中樞抑制,心原性休克,心原性休克系指由心室泵功能損害而導(dǎo)致的休克綜合征，是心泵衰竭的極期表現(xiàn)。由于心排血功能衰竭，不能維持其最低限度的心輸出量，導(dǎo)致血壓下降，重要臟器和組織供血不足，引起全身性微循環(huán)功能障礙，從而出現(xiàn)一系列缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過(guò)程。,心原性休克病因,心肌收縮力極度降低：大面積急性心梗、重癥心肌炎、心肌病及嚴(yán)重心律失常等 心室射血障礙：大面積肺梗死、急性瓣膜病變 心室充盈障礙：急性心包填塞、持續(xù)性心動(dòng)過(guò) 速，心房腫瘤或球型血栓嵌頓在房室口，心室內(nèi)占位性病變等 混合型：即同一病人可同時(shí)存在兩種或兩種以上原因 心臟直視手術(shù)后低排量綜合征,廣義的心原性休克 上述原因所致心原性休克 狹義的心原性休克： 急性心肌梗死并發(fā)的心原性休克 臨床最常見(jiàn),急性心肌梗死（AMI）并心原性休克,AMI時(shí)由于大面積具有收縮功能的心肌壞死，引起心肌收縮力明顯減弱，心排血功能顯著減低而導(dǎo)致心原性休克,影響心原性休克發(fā)生的因素,心肌收縮力減弱 大范圍心肌壞死導(dǎo)致心肌收縮力減弱 研究表明：心原性休克與心肌壞死和損傷的范圍有關(guān) AMI面積35-40%，會(huì)出現(xiàn)心原性休克 原有OMI患者，因已有部分心肌功能喪失，小范圍的急性心肌梗死也可引起心原性休克,影響心原性休克發(fā)生的因素,其他因素可加重或誘發(fā)心原性休克 機(jī)械并發(fā)癥：室間隔穿孔，乳頭肌斷裂或嚴(yán)重乳頭肌功能不全可使已受損的心室負(fù)荷進(jìn)一步加重，心排量進(jìn)一步降低 AMI并發(fā)嚴(yán)重快速或緩慢心律失常時(shí)，進(jìn)一步減少心排量，激發(fā)或加重心原性休克 心外因素：入量不足、出汗、嘔吐及不當(dāng)使用利尿劑，可導(dǎo)致血容量絕對(duì)或相對(duì)不足,AMI-心原性休克發(fā)生率,北京地區(qū)1971年前為20.6%，1983年后降至7.4% 國(guó)外文獻(xiàn)：發(fā)生率約2.5% 15%,N Engl J Med, 1991, 325: 1117. N Engl J Med,1999, 340 : 1162-1168. J Am Coll Cardiol, 2000, 36 : 1063-1070.,AMI-心原性休克發(fā)生率,根據(jù)GRACE研究，從1999年-2005年44372例ACS(STEMI和NSTEMI)的統(tǒng)計(jì) 在過(guò)去30年內(nèi)AMI并心原性休克的發(fā)生率保持在7%左右，近10年來(lái)由于早期血管重建的干預(yù)，發(fā)生率已有所下降,AMI-心原性休克病死率,5-60年代：死亡率很高，符合心原性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)死亡率幾近100% 70年代末：住院死亡率60%，且長(zhǎng)期生存率也極低 90年代以后,病死率仍高達(dá)50%以上,AMI-心原性休克住院死亡率,AMI-心原性休克病死率,AMI合并心源性休克死亡率在逐年下降，平均30天內(nèi)死亡率仍保持在50%左右,AMI-心原性休克的病理生理,當(dāng)左室心肌發(fā)生大面積壞死時(shí)，心肌收縮力顯著降低，心臟泵功能損害，致SV和CO下降 收縮功能減退-LV舒張末容積增加-LVEDP增高，引起肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管壓升高-導(dǎo)致間質(zhì)性肺水腫或肺泡性肺水腫 低血壓和心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致心肌和冠狀動(dòng)脈灌注不良,AMI-心原性休克的病理生理,心排量降低致組織器官低灌注和心肌細(xì)胞缺氧，使無(wú)氧酵解增加，乳酸堆積致乳酸酸中毒，惡化心肌能量代謝，心肌收縮力進(jìn)一步下降 缺血誘導(dǎo)iNOS上調(diào)，NO產(chǎn)物和過(guò)氧亞硝酸鹽產(chǎn)生增加，導(dǎo)致心肌收縮功能障礙，及心肌頓抑 心肌細(xì)胞凋亡、壞死和炎癥過(guò)程可能使心原性休克進(jìn)一步惡化,病理生理,AMI-心原性休克的臨床表現(xiàn),心原性休克發(fā)生時(shí)間：與梗死相關(guān)動(dòng)脈有關(guān) 80%發(fā)生在AMI發(fā)病的24小時(shí)內(nèi) 晚發(fā)休克（24小時(shí)）多與缺血復(fù)發(fā)或與并發(fā)機(jī)械并發(fā)癥有關(guān),AMI-心原性休克的臨床表現(xiàn),癥狀和體征 胸痛，惡心、嘔吐、心悸氣促、出冷汗、口唇及甲床紫紺 血壓低，脈壓差小，收縮壓80mmHg，晚期袖帶測(cè)不到 心率增快，100次/分，心音低，可聞奔馬律 呼吸淺而快，肺部濕性羅音 外周血管收縮：四肢及面部皮膚濕冷、蒼白，花斑樣 腎血流量降低：尿量減少（20ml/h） 腦循環(huán)灌注不足：神智改變，輕者煩躁不安或表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，重者意識(shí)模糊或昏迷,實(shí)驗(yàn)室檢查,ECG：相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST抬高 胸片：肺淤血，間質(zhì)肺水腫，肺泡性肺水腫 UCG：LV擴(kuò)大，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙，LVEF值降低 血?dú)夥治觯?PaO2和SaO2 ，代酸、呼酸，血乳酸濃度 ，PaCO2 生化：心肌標(biāo)志物增高， 晚期：BUN、Cr、血K 、GPT 、GOT增高等 血常規(guī)：WBC HB、HCT （血液濃縮）,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),必要時(shí)需行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以評(píng)價(jià)左心功能變化、指導(dǎo)治療及監(jiān)測(cè)療效 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 動(dòng)脈血壓 肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP） 心排血量及心臟指數(shù)（CI） 漂浮導(dǎo)管血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥 心原性休克或進(jìn)行性低血壓 嚴(yán)重或進(jìn)行性心力衰竭或肺水腫 可疑機(jī)械并發(fā)癥（室間隔穿孔、乳頭肌斷裂或心包填塞） 低血壓而無(wú)肺淤血、擴(kuò)容治療無(wú)效,血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),心原性休克的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化 PCWP 18-20mmHg CI 1.8L min-1 m-2 SBP 90mmHg,AMI-心原性休克診斷標(biāo)準(zhǔn) 1嚴(yán)重持續(xù)低血壓 收縮壓90mmHg 舒張壓60mmHg 或平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)值下降30%以上,AMI-心原性休克診斷標(biāo)準(zhǔn),2. 周圍循環(huán)衰竭及器官血流灌注不足的表現(xiàn) 精神狀態(tài)改變：煩躁、表情淡漠或神志不清 面色蒼白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢發(fā)紺 脈搏快而細(xì) 尿量 20ml/h或 400 ml/d 呼吸淺促,AMI-心原性休克診斷標(biāo)準(zhǔn),3.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo) 動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)：收縮壓（SBP） 90mmHg 心臟指數(shù)（CI） 1.8L min-1 m-2 肺動(dòng)脈楔壓（PCWP） 18-20mmHg 左室舒張末壓（LVEDP） 20mmHg,AMI-心原性休克診斷標(biāo)準(zhǔn),4排除其他原因所致血壓下降 如嚴(yán)重心律失常、血容量不足（嘔吐、進(jìn)飲少、利尿甚）、代謝性酸中毒、劇烈疼痛、應(yīng)用抑制心肌的藥物、過(guò)敏、感染、出血性休克等,右室心肌梗死合并心原性休克,血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)為右室收縮功能不全，致左室充盈壓不足，搏出量降低 血流動(dòng)力學(xué)異?；蛴跋窀淖?肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）15 mmHg 心臟指數(shù)（CI）2.2 L min-1 m-2 X線胸片肺野清晰，無(wú)肺淤血的影像學(xué)改變,右室心肌梗死合并心原性休克,臨床表現(xiàn) 右心功能不全:頸靜脈怒張， Kussmaul征陽(yáng)性(深吸氣時(shí)頸靜脈怒張） 心原性休克表現(xiàn) 無(wú)呼吸困難，肺內(nèi)無(wú)啰音 心電圖 右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,AMI-心原性休克的治療,基本治療原則包括： 一般處理 抗栓治療 補(bǔ)充血容量，使用血管活性藥物 糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 盡快施行血運(yùn)重建術(shù)，改善血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 采用機(jī)械裝置輔助循環(huán)，如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）等 對(duì)癥治療和支持療法 治療并發(fā)癥、防治重要臟器功能衰竭及DIC、繼發(fā)性感染等,右室心肌梗死合并心原性休克處理原則,處理原則不同于嚴(yán)重左心室功能障礙引起心原性休克 主要治療原則： 早期診斷 盡早再灌注治療 維持右心室前負(fù)荷（補(bǔ)液）、降低右室后負(fù)荷， 避免使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑 （ACEI/ARB和硝酸脂類） 維持右室同步化，糾正心律失常 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，根據(jù)PCWP調(diào)節(jié)補(bǔ)液量和速度 如補(bǔ)液1000-2000ml血壓仍不回升，可適當(dāng)靜脈應(yīng)用正性肌力藥物,AMI-心原性休克的治療,（一）一般治療 絕對(duì)臥床，盡快進(jìn)行心電、呼吸、尿量、體溫、血?dú)夂脱鲃?dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 止痛：?jiǎn)岱?-5mg靜脈注射或杜冷丁50100mg，肌注必要時(shí)24 h后再重復(fù)，心動(dòng)過(guò)緩和呼吸抑制者禁用 吸氧：一般應(yīng)用鼻管、面罩吸氧，如氧分壓50mmHg,需要?dú)夤懿骞?，呼吸機(jī)輔助呼吸，保持氧分壓在70-120mmHg，氧濃度一般40%，不宜長(zhǎng)時(shí)間60%,AMI-心原性休克的治療,（一）一般治療 糾正酸堿平衡失調(diào) 代謝性酸中毒：組織灌注不良引起，PH7.2 可抑制心肌收縮，應(yīng)用5%碳酸氫鈉糾正 呼吸性酸中毒：與過(guò)度換氣或呼吸機(jī)通氣量過(guò)大有關(guān)，可用鎮(zhèn)靜劑或調(diào)整呼吸機(jī)通氣量 糾正心律失常：心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩都可使心排血量顯著減少，加重休克，應(yīng)積極用藥物、電復(fù)律或臨時(shí)起搏糾正,AMI-心原性休克的治療,（二） 抗栓治療 抗血小板藥物 阿司匹林300mg負(fù)荷，100-300mg/日 氯比格雷 300mg-600mg負(fù)荷，75mg/日 替卡格雷 普拉格雷 血小板b/a受體拮抗劑 抗凝藥物 低分子肝素 直接凝血酶抑制劑 a因子抑制劑,AMI-心源性休克的治療,（三）擴(kuò)容療法 （1）原因： 休克者血容量相對(duì)或絕對(duì)不足，20% AMI患者因嘔吐、出汗、發(fā)熱、進(jìn)食少、使用利尿劑導(dǎo)致血容量不足 心肌梗死時(shí)室壁逆相運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致CO、CI下降，即便使血容量輕度超負(fù)荷也將給患者帶來(lái)益處 （PCWP18mmHg為適宜）,AMI-心原性休克的治療,（三）擴(kuò)容療法： （2）液體選擇：膠體和晶體液并用 1. 首選5% 低分子右旋糖酐250500ml靜滴/日 2. 無(wú)效或之后可用5%GNS液或乳酸鈉林格氏液 3.再之后可選用5%10% GS液。,AMI-心原性休克的治療,（三）擴(kuò)容療法： （3） 具體方法： 1. 開(kāi)始20 min 輸入100ml， 2. 觀察CVP升高 2cmH2O、PCWP不超過(guò)20mmHg或增加值不超過(guò)7mmHg時(shí)，可繼續(xù)擴(kuò)容或補(bǔ)液的總量達(dá)500750ml。,（4）效果判斷 不足指標(biāo)： 癥狀及體征：仍口渴、外周循環(huán)不良、四肢濕冷、脈細(xì)而速 血壓 80mmHg、脈壓 20mmHg、休克指數(shù)（脈率/血壓） 1.0 尿量 30ml/h、比重 1.020 CVP 8cmH2O,（三）擴(kuò)容治療,（三）擴(kuò)容治療 補(bǔ)足指標(biāo)： 癥狀及體征：口渴感消除、頸靜脈充盈良好、 四肢暖、脈有力而不快， 血壓 90mmHg、脈壓30mmHg、休克指數(shù)0.8， 尿量 30ml/h、比重1.020， CVP 812cmH2O， PCWP 1820mmHg。 24小時(shí)內(nèi)液體總量應(yīng)控制在15002000ml,AMI-心原性休克的治療,（四）正性肌力藥物的應(yīng)用 多數(shù)患者需要，通過(guò)增強(qiáng)心肌收縮力和提高周圍血管阻力支持循環(huán)，維持一定的血壓，保證重要臟器的灌注 包括： 擬交感神經(jīng)藥 多巴胺 間羥胺 去甲腎上腺素 異丙腎上腺素 多巴酚丁胺,（四）正性肌力藥物的應(yīng)用 多巴胺（Dopamine）：,AMI-心原性休克的治療,目前應(yīng)用最廣泛的升壓藥，具有和腎上腺素能受體興奮作用，小劑量可興奮多巴胺受體 從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，保持SBP 90-100mmHg 常規(guī)劑量是2-10g/kg/min（0.25-1mg/min）靜滴 血壓迅速下降時(shí)可以靜脈推注，5mg-10mg 嚴(yán)重休克時(shí)常規(guī)劑量可能無(wú)效，可超大劑量使用。15-30g/kg/min?？膳c多巴酚丁胺合用,（四）正性肌力藥物的應(yīng)用 間羥胺（阿拉明，Aramine）： 具有和腎上腺素能受體興奮作用，有收縮周圍血管和加強(qiáng)心肌收縮力的作用，升高血壓 一般在多巴胺不能維持血壓的情況下短時(shí)間使用 以10-20mg/100ml液體靜脈點(diǎn)滴 去甲腎上腺素（Nor-Ad）： 主要興奮受體，具有很強(qiáng)的血管收縮作用，使外周阻力增加，血壓升高 僅適用于血壓嚴(yán)重下降，用多巴胺等藥物仍不能糾正，外周阻力減低性休克者,AMI-心原性休克的治療,（四）正性肌力藥物的應(yīng)用 異丙腎上腺素： 腎上腺素受能興奮劑，顯著增加心率及增加心排血量，并可擴(kuò)張小動(dòng)脈，改善組織灌注 由于增加心率會(huì)增加心肌耗氧，誘發(fā)各種心律失常，目前已經(jīng)很少應(yīng)用 僅用于緩慢性心律失常對(duì)阿托品治療無(wú)效的患者 0.1mg/100-200ml GS，10-20滴/分 多巴酚丁胺： 直接作用于1腎上腺素能受體，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量，降低肺毛壓 常用劑量2.5-10g/kg/min,AMI-心原性休克的治療,縮血管藥物治療,AMI-心原性休克的治療,（四）正性肌力藥物的應(yīng)用 2. 洋地黃類藥物 一般在心梗24小時(shí)后用，只在AMI合并快速心房顫動(dòng)或PSVT及心臟擴(kuò)大心力衰竭時(shí)使用 常用西地蘭0.2-0.4mg IV,AMI-心原性休克的治療,（四）正性肌力藥物的應(yīng)用 3. 雙吡啶類化合物 已很少用 安力農(nóng) 米力農(nóng),AMI-心原性休克的治療,（五）血管擴(kuò)張劑 硝普鈉 酚妥拉明 硝酸甘油,AMI-心原性休克的治療,（五）血管擴(kuò)張劑 硝普鈉 直接擴(kuò)張周圍血管，對(duì)動(dòng)脈和靜脈均有擴(kuò)張作用，可增加心排血量，減少左心室充盈壓 1.需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓 2.有條件監(jiān)測(cè)PCWP 3.小劑量開(kāi)始6.25ug/min.逐漸增加劑量 4. 加量后血壓明顯下降，需立即減量,AMI-心原性休克的治療,（五）血管擴(kuò)張劑 酚妥拉明 -受體阻滯劑，可直接擴(kuò)張血管平滑肌。 1.從0.05-0.1mg/min開(kāi)始，逐漸增加劑量。對(duì)靜脈的擴(kuò)張作用較小。 2.可引起反射性心動(dòng)過(guò)速，近年來(lái)臨床已很少應(yīng)用。,AMI-心原性休克的治療,（五）血管擴(kuò)張劑 硝酸甘油 直接擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，降低前負(fù)荷，從而降低心肌耗氧量，減輕肺淤血。 1.大劑量可減低后負(fù)荷，但伴有血壓的降低。 2.從小劑量開(kāi)始。 3.其對(duì)心源性休克的價(jià)值不肯定。,AMI-心原性休克的治療,（六）機(jī)械循環(huán)輔助裝置 即可改善衰竭心臟的左心室功能，又可降低心肌耗氧 經(jīng)皮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP） 最常用的機(jī)械循環(huán)輔助方法，球囊置于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口下2-3cm處 原理：球囊充盈時(shí)，主動(dòng)脈舒張壓增高，使心輸出量和舒張期冠脈的灌注增加。左室收縮期前球囊被抽癟，使左室的后負(fù)荷降低，心臟做功減少，心肌耗氧量降低。,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏,應(yīng)用IABP的益處,舒張壓增加 收縮壓降低 左室舒張末壓降低 心肌耗氧量降低 心輸出量增加10%40% 冠狀動(dòng)脈峰值血流速度增加,IABP支持橋梁，保駕作用,當(dāng)心源性休克的診斷確定以后，應(yīng)該盡早開(kāi)始IABP治療以改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，保護(hù)和挽救缺血心肌，縮小梗死面積。 IABP對(duì)多支冠狀動(dòng)脈病變的患者支持最大。 IABP治療只是一種可短時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定病情的暫時(shí)性手段。 IABP作為主要的血流動(dòng)力學(xué)支持手段，只有與再灌注或與血管重建治療相結(jié)合，才能最大限度地降低心源性休克的死亡率。,（六）機(jī)械循環(huán)輔助裝置 2.左心室輔助裝置 原理：使用機(jī)械方法直接將心房或心室的血液引至體外,經(jīng)輔助泵轉(zhuǎn)流到動(dòng)脈系統(tǒng)的輔助循環(huán)方法 裝置：TandemHeart、 Impella 、ECMO 作用：減少心臟負(fù)荷、替代心室做功、保證體內(nèi)重要生命器官血液供應(yīng),AMI-心原性休克的治療,AMI-心原性休克的治療,（七）急診血管重建治療 早期成功再灌注可挽救瀕臨壞死心肌，阻斷由于冠脈灌注進(jìn)行性減少引起的心肌進(jìn)行性壞死、心功能進(jìn)行性惡化、缺血進(jìn)行性加重的惡性循環(huán)，從而改善預(yù)后 SHOCK研究顯示：進(jìn)行了冠脈介入治療的患者生存率達(dá)到50%；進(jìn)行了再血管化治療的患者射血分?jǐn)?shù)升高。 早期血管重建術(shù)可使心原性休克的生存率升高，死亡率下降。,AMI-心原性休克的治療,急診經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI） 為AMI并心原性休克首選的血管重建方法 研究表明在IABP輔助下PCI可使血管再通率達(dá)到90-100%，住院存活率達(dá)65-85% PCI開(kāi)始的時(shí)間與存活率相關(guān)，24小時(shí)內(nèi)開(kāi)通者存活率達(dá)77%，24小時(shí)后存活率僅10% 心原性休克患者僅開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈死亡率仍很高，應(yīng)盡可能做到完全血運(yùn)重建 如果做不到應(yīng)選擇外科,AMI-心原性休克的治療,AMI-心原性休克PCI治療指南(ACC/AHA) I類 對(duì)年齡小于75歲、伴ST段抬高或LBBB、36h內(nèi)發(fā)生休克的AMI病人，適合在休克18h內(nèi)行直接PCI完成血運(yùn)重建。除非因病人的反對(duì)或禁忌/不適合進(jìn)一步介入治療，繼續(xù)支持治療無(wú)效。（證據(jù)A）,AMI-心原性休克的治療,AMI-心原性休克PCI治療指南(ACC/AHA) IIa類 ST抬高或LBBB在心梗36h內(nèi)發(fā)生休克和適合在休克18h內(nèi)完成血運(yùn)重建，年齡75歲經(jīng)篩選的病人適合做直接PCI。以前心功能好、適合血管重建且同意介