神經(jīng)外科重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)共識（888）.ppt

神經(jīng)外科重癥管理專家共識(2013版) 中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會,神經(jīng)外科重癥患者(NICU)營養(yǎng)治療管理解讀,中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會. 中華醫(yī)學雜志. 2013,93(23):1765-1779,1,腸道相關,目錄,2,腸道相關,神經(jīng)外科重癥患者易發(fā)生營養(yǎng)不良,1.Krakau K, et al. Brain Inj. 2006 Apr;20(4):345-67. 2.Perel P, Nutritional support for head-injured patients.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD001530.,3,腸道相關,營養(yǎng)不良嚴重影響患者預后， 應及時給與營養(yǎng)支持,營養(yǎng)不良嚴重影響患者預后,神經(jīng)外科重癥管理專家共識指出： 神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)狀況與臨床預后密切相關,1.中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學雜志.2013,93(23):1765-1779. 2.Huynh D et al.Curr Opin Gastroenterol.2013,29(2):208-15. 3.中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見,2006. 4.Kreymann KG et al.Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):210-23. 5.McClave SA.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009 May-Jun;33(3):277-31.,4,腸道相關,合理營養(yǎng)支持對NICU患者意義重大,危重癥患者的營養(yǎng)支持是治療的重要組成部分和成功保障,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,5,腸道相關,目錄,6,腸道相關,神經(jīng)外科腸內(nèi)營養(yǎng)選擇原則,NICU患者營養(yǎng)支持應遵循的原則,中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學雜志.2013,93(23):1765-1779.,7,腸道相關,NRS2002是指南推薦的營養(yǎng)風險評估方法,營養(yǎng)評估,中國醫(yī)學會.臨床診療指南:腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊.人民衛(wèi)生出版社,2006.,NRS2002：營養(yǎng)風險篩查（Nutritional Risk Screening）,8,腸道相關,NRS營養(yǎng)狀態(tài)評分表,中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會.神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(2011版).中華神經(jīng)科雜志.2011,44(11):787-791.,9,腸道相關,營養(yǎng)支持的途徑,腸內(nèi)營養(yǎng) (EN) 通過喂養(yǎng) 管經(jīng)胃腸 道途徑,腸外營養(yǎng) (PN) 通過外周或 中心靜脈 途徑,中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學雜志.2013,93(23):1765-1779.,營養(yǎng)途徑,10,腸道相關,需要營養(yǎng)支持的危重病人應首選腸內(nèi)營養(yǎng),美國危重癥患者營養(yǎng)支持及評估指南,指南推薦:腸內(nèi)營養(yǎng)是營養(yǎng)支持的優(yōu)選途徑,1.中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學雜志.2013,93(23):1765-1779. 2.McClave SA.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009 May-Jun;33(3):277-31. 3.K.G. Kreymann,et al. ESPEN Guideline s on Enteral Nutrition : Intensive care. Clinical Nutrition (2006) 25, 210 223.,營養(yǎng)途徑,經(jīng)胃腸道的營養(yǎng)補充符合生理需求，是優(yōu)選的途徑（B-2）,3天內(nèi)不能經(jīng)口進食的所有患者均應接受腸內(nèi)營養(yǎng),歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)指南,11,腸道相關,腸內(nèi)營養(yǎng)顯著改善患者營養(yǎng)狀態(tài),Ghafouri A,et al. Med J Islam Repub Iran. 2012 Feb;26(1):7-11.,不同營養(yǎng)方式患者的營養(yǎng)指標變化,對照組患者采取口服或者腸外營養(yǎng)方式 術前兩組各指標無統(tǒng)計學差異 術后第5天，與對照組相比，EN組顯著改善患者營養(yǎng)狀態(tài),*與對照組相比，P=0.041，#與對照組相比，P=0.0001,12,腸道相關,腸內(nèi)營養(yǎng)應該何時開始呢？,13,腸道相關,歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會推薦重癥患者中血流動力學穩(wěn)定者應該在24小時內(nèi)進行腸內(nèi)營養(yǎng),國內(nèi)外指南均推薦早期腸內(nèi)營養(yǎng),1.K.G. Kreymann,et al. ESPEN Guideline s on Enteral Nutrition : Intensive care. Clinical Nutrition (2006) 25, 210 223. 2.中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學雜志.2013,93(23):1765-1779.,*通常的早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)是指“進入ICU 24h或48h內(nèi)”，并且血流動力學穩(wěn)定、無EN禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。,14,腸道相關,早期腸內(nèi)營養(yǎng)可降低患者死亡率,Perel P, Nutritional support for head-injured patients.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD001530.,一篇關于腦外傷患者營養(yǎng)支持的綜述對比早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的導致死亡率的風險比,亞組,早期腸內(nèi)營養(yǎng),延遲腸內(nèi)營養(yǎng),風險比,風險比,早期腸內(nèi)營養(yǎng)降低死亡風險,延遲腸內(nèi)營養(yǎng)降低死亡風險,15,腸道相關,早期腸內(nèi)營養(yǎng)顯著降低患者不良結(jié)局比例,Perel P, Nutritional support for head-injured patients.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD001530.,研究或亞組,早期腸內(nèi)營養(yǎng),延遲腸內(nèi)營養(yǎng),風險比,風險比,權重,早期腸內(nèi)營養(yǎng)降低不良結(jié)局風險,延遲腸內(nèi)營養(yǎng)降低不良結(jié)局風險,一篇關于腦外傷患者營養(yǎng)支持的綜述對比了早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的導致 不良結(jié)局的風險比,*不良結(jié)局包括死亡、感染、殘疾及延長住院及恢復時間,16,腸道相關,早期腸內(nèi)營養(yǎng)可顯著降低感染風險,Lewis SJ et al, BMJ. 2001 Oct 6;323(7316):773-6.,17,腸道相關,早期腸內(nèi)營養(yǎng)可能更利于ICU患者術后康復,Lewis SJ et al, BMJ. 2001 Oct 6;323(7316):773-6.,延遲腸內(nèi)營養(yǎng) 風險基線=1,18,腸道相關,如何選擇適合患者的營養(yǎng)配方？,19,腸道相關,腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)制劑的能量供給,對于存在應激高血糖的患者，需要低糖比例、高脂肪比例、高單不飽和脂肪酸含量的腸內(nèi)營養(yǎng)配方制劑2,1.中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學雜志.2013,93(23):1765-1779. 2.Elia M,et al. Diabetes Care. 2005;28(9):22672279.,能量供給目標： 重癥患者應激期可采用2025 Kalkg-1d-1作為能量供應目標1,20,腸道相關,重癥患者應反復嘗試及調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)改善胃腸道功能,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394,反復嘗試及調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)，避免早期腸外營養(yǎng)，是改善重癥患者胃腸道功能的關鍵,21,腸道相關,神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并糖尿病患者或并發(fā)應激性血糖增高患者適用糖尿病適用型配方(級證據(jù)),營養(yǎng)配方的選擇應兼顧高血糖等并發(fā)癥,1.中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(2011版). 中華神經(jīng)科雜志.2011,44(11):787-791. 2.中華醫(yī)學會糖尿病學分會, 中國醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會. 中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南(2010),糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點,22,腸道相關,低碳水化合物、高MUFA的伊力佳 是適合高血糖患者的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,1. Schwingshackl L. Ann Nutr Metab 2012;60:3334. 4.中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南(2010) 2.ADA.Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes .Diabetes Care ;2008;31(1):61-78. 3.ADA.Diabetes Nutrition Recommendations for Health Care Institutions. Diabetes Care ;2004;27(1):55-57.,23,腸道相關,嚴格控制血糖對重癥患者意義重大,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006).,24,腸道相關,營養(yǎng)管飼途徑的選擇與管飼速度的管理,25,腸道相關,合理的輸注方式是 保證腸內(nèi)營養(yǎng)安全有效的基本條件,中國醫(yī)學會.臨床診療指南:腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊.人民衛(wèi)生出版社,2006.,管飼途徑的選擇原則,盡量減少對患者損害,患者舒適和有利于長期帶管,滿足腸內(nèi)營養(yǎng)的需要,置管方式盡量簡單、方便,26,腸道相關,腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管道選擇,中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會. 神經(jīng)外科重癥管理專家共識. 中華醫(yī)學雜志. 2013;93(23):1765-1779 危重病人營養(yǎng)支持指導意見,2006.,推薦意見1： 短期(4周) 腸內(nèi)營養(yǎng)患者首選NGT(鼻胃管)喂養(yǎng)(A級推薦) 不耐受NGT喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風險患者選擇NJT(鼻腸管)喂養(yǎng)(A級推薦) 長期(4周) 腸內(nèi)營養(yǎng)患者在有條件情況下，選擇PEG(經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術)喂養(yǎng)(A級推薦),對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風險的重癥病人,宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)(B級推薦)2,27,腸道相關,營養(yǎng)制劑輸注速度,營養(yǎng)支持速度： 胃腸營養(yǎng)時首日輸入速度2050ml/h 次日后可調(diào)至80100ml/h 有條件可用輸液泵控制速度 根據(jù)具體情況進行調(diào)整,中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會. 神經(jīng)外科重癥管理專家共識. 中華醫(yī)學雜志. 2013;93(23):1765-1779.,28,腸道相關,加強監(jiān)測及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案,中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學雜志.2013,93(23):1765-1779,營養(yǎng)支持的監(jiān)測及調(diào)整,監(jiān)測營養(yǎng)供給速度 營養(yǎng)支持是否滿足患者需求 患者是否出現(xiàn)不良反應(如嘔吐、腹瀉、感染等),決定是否需要調(diào)整營養(yǎng)支持方案,達到營養(yǎng)支持的目的 提高營養(yǎng)支持效率 避免并發(fā)癥 避免不良反應,29,腸道相關,目錄,30,腸道相關,NICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)還需關注的問題,胃腸道耐受性好,助力神經(jīng)功能 恢復,M1,M2,M3,營養(yǎng)治療的護理要點,31,腸道相關,營養(yǎng)治療的同時要注重護理的規(guī)范,中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學雜志.2013,93(23):1765-1779,管道的維護,保證營養(yǎng)液的溫度,體位及管道的留置,床頭抬高至少30 避免壓瘡的發(fā)生 留置胃管時應在測量的基礎上多插入710cm,建議采取加溫措施或者使用具有加溫裝置的營養(yǎng)泵。,留置管道時和喂養(yǎng)前應檢查管道位置，定時檢查是否移位，防止誤吸 建議每4小時用30ml溫水沖洗管道1次，每次中斷輸注或給藥前后用30ml溫水沖洗管道 護理操作中應注意無菌原則，防止護理操作中的污染，喂養(yǎng)器具應24h更換1次,營養(yǎng)治療的護理要點如下：,32,腸道相關,NICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)還需關注的問題,胃腸道耐受性好,助力神經(jīng)功能 恢復,M1,M2,M3,營養(yǎng)治療的護理要點,33,腸道相關,NICU患者局部腦組織缺血、缺氧 可進一步導致神經(jīng)損害,1.Kataoka K,et al. Neurosci Res. 1998 Oct;32(2):103-17. 2. Nakayama R,et al. Anesthesiology. 2002 Mar;96(3):705-10. 3. Kontos HA,et al. Stroke. 2001 Nov;32(11):2712-6. 4. Althaus JS,et al. Mol Chem Neuropathol. 1993 Oct;20(2):147-62. 5. Bates B,et al. Neurobiol Dis. 2002 Feb;9(1):24-37.,大腦損傷后能量需求增加，腦氧代謝率加速，腦供氧與腦耗氧出現(xiàn)不平衡，局部腦組織發(fā)生缺血、缺氧，進而對患者的神經(jīng)細胞產(chǎn)生損害，其主要機制如下：,產(chǎn)生 興奮性氨基酸 （EAA）,產(chǎn)生 大量自由基,介導的大量Na+ 、Cl-及H2O的內(nèi)流，造成細胞毒性腦水腫 激活NMDA受體，介導Ca2+ 大量內(nèi)流，導致細胞內(nèi)Ca2+超載，蛋白酶活性異常, 神經(jīng)元細胞骨架( 微管和微絲等) 破壞, 導致神經(jīng)元結(jié)構(gòu)和功能的嚴重變化,改變血管的反應性，損傷血管內(nèi)皮細胞，破壞血腦屏障 細胞膜，細胞器膜的不飽和脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應，磷脂被降解而變性失能 細胞膜對Na 、Ca 以及大分子物質(zhì)通透性增加，細胞毒性水腫 線粒體呼吸功能，能量生成障礙，溶酶體裂解，促使神經(jīng)元細胞自溶,34,腸道相關,?；撬峥杀Ｗo患者神經(jīng)系統(tǒng),牛磺酸在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)作為一種抑制性氨基酸可對抗興奮性氨基酸，并有如下作用：,Kumari N,et al. Taurine and Its Neuroprotective Role . Adv Exp Med Biol. 2013;775:19-27.,?；撬嵋欢ǔ潭壬限卓辜毎麅?nèi)鈣超載, 在一定范圍內(nèi)保護神經(jīng)細胞,保護 神經(jīng),?；撬嶙柚辜毎麅?nèi)自由基的過氧化, 拮抗細胞內(nèi)氧化損傷,抗氧化,調(diào)節(jié)滲透壓,維持細胞膜的完整性,調(diào)節(jié) 滲透壓,保護遺傳物質(zhì)以防損傷, 增加DNA 修復能力,保護遺傳物質(zhì),35,腸道相關,左旋肉堿也可保護患者神經(jīng)系統(tǒng),1.王濤等.乙酰化左旋肉堿與神經(jīng)系統(tǒng)疾病.河北醫(yī)藥.2012,34(21):3309-3311. 2.Martin E，Rosenthal RE，F(xiàn)iskum GPyruvate dehydrogenase complex：Metabolic link to ischemic brain iniury and target of oxidative stressJNeurosei Re820 .79：240247.,左旋肉堿可通過以下機制保護神經(jīng)系統(tǒng),刺激腦有氧能量代謝,減少線粒體內(nèi)脂肪酰輔酶A的積聚，改善線粒體能量代謝實現(xiàn)神經(jīng)保護作用,將過量的乳酸轉(zhuǎn)移出細胞，減輕組織乳酸性酸中毒間接抗氧化應激作用 引起線粒體和胞漿氧化還原狀態(tài)的改變，增加活性氧自由基的解毒功能 抗氧化劑，促進細胞膜磷脂的更新和修復，發(fā)揮膜穩(wěn)定和細胞保護作用,減輕細胞氧化應激損傷,對興奮毒性細胞死亡的保護作用可能源于其對谷氨酸受體的直接阻斷作用,減輕細胞興奮毒性作用,36,腸道相關,危重癥患者易并發(fā)?；撬峒叭鈮A水平下降,1.中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識.中華醫(yī)學雜志.2013,93(23):1765-1779. 2.Paauw JD , et al. Am J Clin Nutr. 1990;52:657-60. 3. Khan L , et al. Clinica Chimica Acta. 1977;75:163-166.,*牛磺酸研究為腹部手術外營養(yǎng)患者，肉堿研究為嚴重營養(yǎng)不良患者,37,腸道相關,為什么危重癥患者牛磺酸及肉堿水平下降？,1.Paauw JD , et al. Am J Clin Nutr. 1990;52:657-60. 2. Khan L , et al. Clinica Chimica Acta. 1977;75:163-166.,38,腸道相關,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中 ?；撬岷妥笮鈮A添加情況,各種腸內(nèi)營養(yǎng)制劑牛磺酸及左旋肉堿統(tǒng)計表,目前市場上的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中，佳維體及伊力佳含有?；撬峒白笮鈮A的成分，可有效保護神經(jīng)系統(tǒng),39,腸道相關,NICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)還需關注的問題,胃腸道耐受性好,助力神經(jīng)功能 恢復,M1,M2,M3,營養(yǎng)治療的護理要點,40,腸道相關,高耐受，低風險，利于患者胃腸道功能修復，是EN制劑的“最佳選擇” 臨床研究及觀察表明，下列營養(yǎng)元素或可有助于EN制劑修復危重患者的胃腸道功能，提高耐受性，改善患者預后,優(yōu)選腸內(nèi)營養(yǎng)制劑， 修復胃腸功能，改善患者預后,中鏈甘油三酯(MCT)確保腸黏膜嚴重受損患者脂肪吸收，不增加腸道負擔,左旋肉堿促進游離脂肪酸的氧化，降低脂肪濃度，防止脂肪瀉,?；撬崤c膽汁酸結(jié)合形成牛黃膽酸，促進腸道細胞增殖,低聚果糖(FOS)保持腸內(nèi)菌群平衡，維持腸道生物屏障,膳食纖維促進腸道蠕動，提供能量，維持腸道正常增殖分化,助修復,高耐受,41,腸道相關,臨床研究及觀察表明，添加膳食纖維、低聚果糖（FOS）、中鏈甘油三酯（MCT）可提高EN制劑胃腸道耐受性 應選擇不含乳糖的EN制劑，避免患者乳糖不耐受,關注患者胃腸道耐受性， 合理選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,42,腸道相關,膳食纖維在腸道末端被分解為丁酸鹽、乙酸鹽、丙酸鹽等，是結(jié)腸上皮細胞的主要能量來源，維持正常的細胞增殖與分化 膳食纖維可促進腸道的正常蠕動，減少腹瀉與便秘,膳食纖維可調(diào)節(jié)腸道功能，防止腹瀉與便秘,1.Elia MAliment Pharmacol Ther. 2008 Jan 15;27(2):120-45. 2.Abby Klosterbuer, BS, RD.Nutr Clin Pract. 2011 Oct;26(5):625-35.,43,腸道相關,專利Nutraflora-FOS有助于腸道益生菌生長，形成生物屏障 ，阻止致病菌或條件致病菌異常增殖，促進腸黏膜修復 專利Nutraflora-FOS能抑制艱難梭菌生長，減少感染性腹瀉的發(fā)生,低聚果糖（FOS） 保持腸內(nèi)菌群平衡，提高耐受性,Kevin Whelan.Fructooligosaccharides and Fiber Partially Prevent the Alterations in Fecal Microbiota and Short-Chain Fatty Acid Concentrations Caused by Stan dard Enteral Formula in Healthy Humans.J Nutr.2005 Aug;135(8):1896-902.,FOS可促進雙歧桿菌生長,P=0.038,FOS可抑制艱難羧酸芽孢桿菌生長,44,腸道相關,甘油三酯,1.任峰等. 中國現(xiàn)代藥物應用. 2009;3(8):132. 2. Wang X,et al. Diabetes Care. 2004 Jan;27 Suppl 1:S55-7. 3.范新等. 實用臨床醫(yī)藥雜志. 2006;10(1):62-64. 4.陳傳希.中國實用外科雜志.2010 ;30 (11):923-926.,45,腸道相關,中鏈甘油三酯 (MCT) 的代謝特點,MCT 在胃和十二指腸內(nèi)被脂肪酶分解成甘油和中鏈脂肪酸(MCFA) 有較好的水溶性 在小腸內(nèi)可不經(jīng)膽汁乳化 其水解速率是LCT 的6 倍， 而后在小腸粘膜上皮細胞以甘油和MCFA 的形式吸收，直接通過小腸毛細血管進入門靜脈，然后快速轉(zhuǎn)移到肝內(nèi) MCT 對胃腸道的影響不同于LCT 抑制胃排空作用(十二指腸-胃反饋抑制作用) 較弱，但刺激膽囊收縮素釋放的作用較LCT 更強，刺激胰腺分泌的作用與LCT 相同,劉燕萍等. 腸內(nèi)腸外營養(yǎng). 2001;8(1):54-59.,46,腸道相關,MCT確保腸黏膜嚴重受損患者脂肪吸收， 不增加腸道負擔,47,腸道相關,牛磺酸促進腸粘膜增殖,調(diào)節(jié)腸粘膜生長及修復,Perrone EE, Liu L,et.J Surg Res. 2012 Nov;