急性胃穿孔116例診治分析.doc

急性胃穿孔116例診治分析 吳喬聯(lián)林伯東邢雷 昆明市第二人民醫(yī)院普外科，云南昆明650204 摘要目的探討急性胃穿孔的臨床診斷及治療方法,旨在盡早診斷及時有效治療，促進患者身體康復(fù)。方法選取xx年2月xx年2月我院收治的急性胃穿孔116例患者，回顧性分析其臨床資料，歸納總結(jié)急性胃穿孔的診斷及治療方法，觀察治療效果。結(jié)果116例急性胃穿孔患者全部得以明確臨床診斷，保守治療11例中臨床治愈7例，中轉(zhuǎn)手術(shù)4例；手術(shù)治療109例，其中99例實施單純修補術(shù)，8例實施胃大部切除術(shù)，2例穿孔修補術(shù)后行胃癌期根治術(shù)；術(shù)后4例發(fā)生切口感染，2例因年齡大合并肺心病糖尿病等死亡，其余114例均治愈出院。結(jié)論急性胃穿孔是臨床上一種很常見的急腹癥，做出有效及時的診斷，并根據(jù)患者的病情選擇正確及時的治療方式是救治成功的關(guān)鍵。 關(guān)鍵詞胃穿孔；診斷；治療 R4A1672-5654（xx）07（c）-0155-02 急性胃穿孔是外科常見的急腹癥之一，通常分為潰瘍性穿孔、癌性穿孔、外傷性穿孔。發(fā)病原因多為消化性胃潰瘍，患者多為中老年人1，此外精神壓力、不良飲食習(xí)慣以及外傷性損傷等因素也會引起急性胃穿孔。如果急性胃穿孔治療延遲，特別是延遲時間超過24h后，合并癥發(fā)生率會大幅度增加，住院時間也會極大的延長2。因此，對患者進行及時、快速的檢査診斷，選擇合適的治療方式將能減少并發(fā)癥，提高治療效果和治愈率。本文回顧性分析了xx年2月xx年2月我院治療的急性胃穿孔116例患者的臨床資料，為今后此病的診斷和治療提供一些臨床經(jīng)驗，以進一步提高急性胃穿孔的治療效果，促進患者身體盡早康復(fù)，現(xiàn)做如下報道。 1資料與方法 1.1一般資料 選取xx年2月xx年2月我院所收治的急性胃穿孔116例患者，其中男75例，女41例，男女比1.83:1；年齡2075歲，平均年齡（415.2）歲；92例患者有潰瘍病史，17例無潰瘍患者，2例胃癌穿孔，5例外傷性穿孔。發(fā)病到就診時間最短1h，最長3d。 1.2快速診斷 根據(jù)以下情況可以明確診斷：常有胃潰瘍病史。典型臨床表現(xiàn)：突發(fā)上腹部劇烈疼痛，進而彌散至全腹。腹痛常伴有面色蒼白、四肢發(fā)涼、出冷汗、心慌氣短、脈搏快而弱、血壓下降等表現(xiàn)。典型的“板狀腹”腹膜炎表現(xiàn)，移動性濁音(+)，相對肝濁音界消失或縮小，腸鳴音消失或減弱。X線80%患者發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，其陽性率與穿孔部位、時間及檢查時體位有關(guān)。腹腔穿刺陽性。B超或CT腹腔顯示有積液，其陽性率與穿孔部位大小、時間等有關(guān)。在本文中的116例急性胃穿孔患者中，92例(79.3%)有潰瘍病史，85例(73.2%)為突發(fā)性上腹劇烈性疼痛；15例(12.9%)有休克癥狀；99例(85.3)有腹肌緊張癥狀；95例(81.8%)X線膈下游離氣體，13例(11.2%)腹腔穿刺陽性者，73例(62.9%)B超或CT腹腔顯示有積液，116例(100%)患者全部得以明確臨床診斷。 1.3治療方法 1.3.1一般治療措施無論保守或手術(shù)治療都首先給予禁食水，胃腸減壓（入院后立即留置胃管胃腸減壓），酌情取半臥位，予以靜脈輸液，留置導(dǎo)尿管，急查血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、出凝血時間等；有休克者應(yīng)快速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡。 1.3.2主要治療措施 保守治療：11例患者病情輕、空腹穿孔、腹腔滲液少且患者及家屬要求給予保守治療。措施包括禁食、胃腸減壓、抗感染、靜脈腸外高營養(yǎng)及嚴(yán)密觀察病情變化。其中4例經(jīng)治療12h后，病情無好轉(zhuǎn)反而加重，立即中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，7例保守治療治愈。 手術(shù)治療：109例根據(jù)患者病情選擇持續(xù)硬膜外麻醉或全麻，對99例采取開腹行單純穿孔縫合術(shù):均予4號絲線全層縫合穿孔灶34針，外用大網(wǎng)膜覆蓋結(jié)扎加固于穿孔灶周圍。其中有6例取病變組織送冰凍病理檢查，其余的患者均進行常規(guī)性病理檢查；對8例實行胃大部切除術(shù)；2例穿孔修補術(shù)后行胃癌期根治術(shù)。術(shù)畢用生理鹽水和甲硝唑溶液徹底清洗腹腔，留置腹腔引流管。 1.3.3手術(shù)后治療 一般治療：手術(shù)后常規(guī)靜脈給予一種廣譜抗生素+甲硝唑溶液，根據(jù)病情盡早取半臥位，在體溫正常、無腹腔殘余感染或切口感染后，則停靜脈用藥，而改口服奧美拉唑20mg1次/d，均行正規(guī)內(nèi)科治療2個月后胃鏡復(fù)查。 飲食：本文中對年青、發(fā)病時間短、病情輕者行單純穿孔縫合術(shù)共14例患者采取術(shù)后次日即拔除胃管并試飲水流質(zhì)飲食半流質(zhì)軟飯普食，進食后觀察是否有惡心、嘔吐、泛酸、腹脹、腹痛等情況。其中3例因感腹脹、腹痛再次留置胃管。其余患者常規(guī)術(shù)后4872h腸蠕動逐漸恢復(fù)、肛門有排氣、無腹脹、胃腸道功能恢復(fù)后拔除胃管開始進流食。 2治療結(jié)果 本文中的116例急性胃穿孔患者全部得以明確臨床診斷，其中保守治療11例(9.5%)中臨床治愈7例(6.0%)，中轉(zhuǎn)手術(shù)4例(3.4%)，99例(85.3%)實施單純修補術(shù)，8例(6.9%)實施胃大部切除術(shù)，2例(1.7%)穿孔修補術(shù)后行胃癌期根治術(shù)；術(shù)后4例(3.4%)發(fā)生切口感染，2例(1.7%)因年齡大、合并肺心病、糖尿病等死亡，其余114例(98.2%)均治愈出院。 3討論 3.1臨床診斷 急性胃穿孔在普外科疾病中非常常見，絕大多數(shù)發(fā)生在胃潰瘍患者中，發(fā)病急、進展快，常易與闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎等疾病混淆。而且會有含血液、胃液以及食物的混合物從胃壁穿孔處流入腹腔中，若未經(jīng)處理，則大量的胃液進入腹腔產(chǎn)生強烈的刺激致化學(xué)性腹膜炎，出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛。6h后可合并細菌感染，導(dǎo)致化膿性腹膜炎，腸管充血、水腫。超過12h就診者，腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重，易出現(xiàn)中毒性休克、腸粘連等并發(fā)癥3。所以早期診斷、及時處理將減少胃腸液外溢、促進腸功能恢復(fù)、防止感染，才能達到成功治療效果。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)詳細地詢問患者既往潰瘍病史，根據(jù)突發(fā)性持續(xù)性劇烈腹痛癥狀及體征：“板狀腹”、移動性濁音(+)、相對肝濁音界消失或縮小、腸鳴音消失或減弱。再綜合X線膈下游離氣體、B超或CT腹腔有積液以及腹腔穿刺陽性等盡快明確診斷，以便及時處理對預(yù)后有決定性意義。 3.2治療措施 臨床上對胃穿孔治療的重點是根據(jù)患者的年齡、要求、病情輕重，既往有無糖尿病、肺心病等，合理制定出治療方案。多采用保守以及手術(shù)治療兩種方法，但是對于各種原因引發(fā)的胃穿孔，特別是急性胃穿孔，手術(shù)治療仍是主要和首選的治療方式4。急診手術(shù)方式主要有單純穿孔縫合術(shù)和胃大部切除術(shù)2種5。(1)單純穿孔縫合術(shù)：優(yōu)點是手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，且不改變胃幽門十二指腸解剖，符合生理。但遠期效果差，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率達70%，且有復(fù)發(fā)再穿孔而需行二次手術(shù)的危險，故術(shù)后應(yīng)繼續(xù)潰瘍病治療。一般認(rèn)為對：年老及伴有其他嚴(yán)重疾??；穿孔時間長超出8h，污染嚴(yán)重，全身情況差，不能忍受胃大部分切除者；年紀(jì)輕，既往無潰瘍病史或病史短者，可行穿孔修補術(shù)。(2)胃大部切除術(shù)：優(yōu)點是既解決了穿孔難題，又解決了潰瘍病的治療問題，遠期效果滿意者可達95%以上。但操作較復(fù)雜，危險性大。對一般情況較好，穿孔時間在24h以內(nèi)，反復(fù)規(guī)則內(nèi)科治療效果不佳者，合并出血、幽門梗阻者，巨大潰瘍穿孔等等均應(yīng)考慮首選胃大部切除術(shù)。本文得出，對于空腹穿孔、病情較輕的年輕患者或者患者及其家屬強烈要求，可采取保守治療，同樣也能夠取得良好的治愈效果，但必須嚴(yán)密觀察病情，做好急診中轉(zhuǎn)手術(shù)的準(zhǔn)備，病情加重則立即手術(shù)。單純性穿孔修補術(shù)操作簡單、危險性小因而受到了廣大患者的認(rèn)可及接受。對于一般情況較好且潰瘍反復(fù)發(fā)作的患者，需要及時的行胃大部切除術(shù)。胃癌穿孔往往有貧血消瘦病史，術(shù)中見穿孔部位呈火山口狀，周圍淋巴結(jié)腫大明顯，四周胃壁增厚僵硬，需要進行術(shù)中冰凍切片病檢，為下一步診治提供依據(jù)。胃癌穿孔根據(jù)患者具體情況，可采用單純修補、姑息性胃切除術(shù)、根治性胃切除術(shù)等不同方式6。究竟是選擇穿孔單純縫合術(shù)還是胃大部切除術(shù)，需視病人的具體情況、醫(yī)師技術(shù)水平而定。 入院后應(yīng)立即留置胃管胃腸減壓可以避免胃液繼續(xù)進入腹腔，治療過程中保持胃腸減壓暢通，防止吻合口漏或穿孔修補失敗。就術(shù)后胃管拔除指征傳統(tǒng)觀點認(rèn)為是肛門排氣、腸鳴音恢復(fù)及胃腸引流液逐漸減少，一般在術(shù)后23d7。但持續(xù)性胃腸減壓可能使大量消化液丟失導(dǎo)致術(shù)后病人水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)加重，對術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響。有學(xué)者認(rèn)為胃腸道手術(shù)后應(yīng)用胃腸減壓管并不能有效降低和防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，反而增加咽喉部不適甚至嘔吐誤吸的危險，故不常規(guī)放置胃腸減壓管和早期恢復(fù)進食安全可行，在一定程度上有利于病人的術(shù)后快速康復(fù)8。本文中對年青、發(fā)病時間短、病情輕者行單純穿孔縫合術(shù)共14例患者采取術(shù)后次日即拔除胃管并少量飲水、流食，其中3例(21.4%)因感腹脹、腹痛再次留置胃管。筆者認(rèn)為，就拔除胃管的具體時間還在爭議之中，應(yīng)根據(jù)病情輕重、手術(shù)方式等綜合考慮。 急性胃穿孔患者手術(shù)后，會丟失較多的體液，進一步加重電解質(zhì)、水以及酸解失衡、低蛋白血癥等，需要繼續(xù)抗感染，靜脈高營養(yǎng)輸液，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡等處理，避免出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。在本文中的116例急性胃穿孔患者中，經(jīng)過臨床及時的治療，保守治療7例臨床治愈，99例實施單純修補術(shù)，8例實施胃大部切除術(shù)，2例穿孔修補術(shù)后行胃癌期根治術(shù)；2例因年齡大、合并肺心病、糖尿病等死亡，其余114例均治愈出院。 綜上所述，多種原因會發(fā)生急性胃穿孔，但主要原因還是胃潰瘍引發(fā)所致。治療重點是根據(jù)患者的臨床特征，盡早做出正確的診斷，并且采取積極有效的治療措施，以便于提高治愈率?？傊毙晕复┛资桥R床上一種很常見的急腹癥，做出有效及時的診斷，并根據(jù)患者的病情選擇正確及時的治療方式是救治成功的關(guān)鍵。 參考文獻 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