16層螺旋CT血管造影在Moyamoya病診斷中的價(jià)值.doc

16層螺旋CT血管造影在Moyamoya病診斷中的價(jià)值作者：李江山，李紹東，胡春峰，程廣軍【關(guān)鍵詞】Moyamoya病摘要:目的探討16層螺旋CT血管造影（MSCTA）在Moyamoya病診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法17例Moyamoya病患者均行CT平掃和MSCTA檢查，在ADW4.2工作站上作容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）和多平面容積重建（MPVR）。結(jié)果MSCTA均清晰顯示發(fā)生狹窄、閉塞的頸內(nèi)動(dòng)脈、Willis環(huán)血管近側(cè)端以及明顯增多、擴(kuò)張的腦底部側(cè)支血管影，其中雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞6例，單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞伴同側(cè)大腦后動(dòng)脈狹窄1例，單側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞10例，其中1例伴微小動(dòng)脈瘤。側(cè)支血管表現(xiàn)為相應(yīng)血管及其分支的粗大、增多、迂曲延長。結(jié)論MSCTA可以清晰顯示Moyamoya病血管改變特點(diǎn)，檢查方法簡單、快捷，重建圖像直觀顯示病變周圍空間結(jié)構(gòu)關(guān)系，可為診斷和臨床治療提供重要的參考依據(jù)。關(guān)鍵詞:Moyamoya??；多層螺旋CT；血管造影Abstract:ObjectiveToevaluatetheuseof16-slicespiralCTangiography（MSCTA）inthediagnosisofmoyamoyadisease.MethodsCTroutinescanandMSCTAvolumescanningwereperformedin17patiants.TheangiogramsobtainedwereprocessedontheADW4.2workstationtoperformvolumerending（VR），maximumintensityprojection（MIP）andmultiplanarvolumereformation（MPVR）.ResultsInallofthe17patients，MSCTAshowedvariedlesionsofstenosisandobstructioninarteriacarotisinterna（ICA），proximumofWilliscircleandposteriorandmiddlecerebralarteries；abnormalvesselnetworkinthebasalpartofbrain；andtheconditionofcollateralcirculationinthebrain.ConclusionMSCTAcouldwelldisplaytheab-normalvesselsandspatialrelationshipcharacteristicofmoyamoyadisease，providingimportantreferenceforthediagnosisandtherapy.Keywords:moyamoyadisease；multi-slicespiralCT；angiographyMoyamoya病正式名稱為Willis環(huán)自發(fā)性阻塞性疾病，病因不明，以往主要依靠全腦血管造影明確診斷，表現(xiàn)為頸內(nèi)動(dòng)脈末端、Wlllis環(huán)近段血管狹窄或閉塞、深穿支動(dòng)脈擴(kuò)張，腦底部出現(xiàn)代償性異常網(wǎng)狀血管，血管造影時(shí)呈煙霧狀，又稱煙霧病。近年來隨著螺旋CT的出現(xiàn)，CT血管造影作為一種無創(chuàng)的血管性病變的檢查手段在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。本文主要分析Moyamoya病16層螺旋CT血管造影（MSCTA）的影像表現(xiàn)特點(diǎn)，并探討三維重建在診斷中的價(jià)值。1資料和方法1.1臨床資料分析我院2004年9月2005年8月間17例煙霧病病例，其中男性11例，女性6例，年齡1571歲，平均年齡38.5歲。1.2影像檢查技術(shù)采用容積掃描模式，對(duì)所有病例行MSCTA檢查，所用機(jī)型為GELightspeedPro16螺旋CT掃描機(jī)。MSCTA掃描參數(shù)為:120kV，300400mA，螺距1.375，掃描層厚2.5mm。均采用經(jīng)肘靜脈團(tuán)注造影劑（優(yōu)維顯300gI.L），注射總量1.21.5ml.kg，注射速度為3.03.5ml.s。掃描延遲時(shí)間均由SmartPrep軟件確定，追蹤點(diǎn)為C6水平頸動(dòng)脈內(nèi)，觸發(fā)閾值120150Hu。1.3圖像處理掃描完成后內(nèi)插重建，重建層厚0.625mm，重疊率為50%。所有圖像均在ADW4.2工作站上進(jìn)行容積再現(xiàn)（volumerending，VR）、最大密度投影（maximumintensityprojection，MIP）和多平面容積重建（multiplanarvolumereconstruction，MPVR）。1.4圖像分析所有病例均經(jīng)2名影像科和1名神經(jīng)內(nèi)科高年資診斷醫(yī)師采用盲法評(píng)價(jià)，包括臨床表現(xiàn)、腦內(nèi)改變、血管狹窄、閉塞的顯示、腦底部異常增生血管、側(cè)支血管等。2結(jié)果2.1CT平掃表現(xiàn)7例患者表現(xiàn)為多發(fā)腦梗死；1例表現(xiàn)為腦梗死伴蛛網(wǎng)膜下隙出血；2例為腦梗死伴腦室內(nèi)出血；6例腦內(nèi)血腫，其中1例伴蛛網(wǎng)膜下腔出血；1例腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未示異常征象。2.2MSCTA表現(xiàn)狹窄、閉塞段血管顯示:所有病例均清晰顯示發(fā)生狹窄、閉塞的血管（圖1、2），其中雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞6例（35.3%），發(fā)生狹窄的位置均位于C1或C2段，多同時(shí)伴大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈狹窄、閉塞（5.6），1例僅示大腦中動(dòng)脈狹窄、閉塞；單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈伴同側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段狹窄1例（5.9%），單側(cè)大腦中動(dòng)脈段狹窄10例（58.8%），發(fā)生狹窄的位置位于Willis環(huán)近端，其中1例同時(shí)伴狹窄段動(dòng)脈瘤。腦底部異常增生血管網(wǎng)和狹窄遠(yuǎn)端血管改變:典型表現(xiàn)為腦基底部明顯增多、細(xì)小迂曲的側(cè)支血管影，分布在發(fā)生狹窄、閉塞的大血管周圍（圖3、4），狹窄、閉塞遠(yuǎn)端血管分支細(xì)小，本組病例均滿意顯示（100%）。側(cè)支供血:表現(xiàn)為相應(yīng)血管及其分支的粗大、迂曲延長，本組病例中14例（82.5%）顯示椎基底動(dòng)脈側(cè)支供血，4例（23.5%）腦膜中動(dòng)脈供血，3例（17.6%）頸外動(dòng)脈分支顳淺動(dòng)脈供血，1例（5.9%）單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈伴同側(cè)大腦后動(dòng)脈狹窄者主要由對(duì)側(cè)血管通過側(cè)支供血；1例（5.9%）未示明確粗大側(cè)支供血血管影。圖1VR法顯示兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C2段閉塞（），兩側(cè)大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈狹窄、未顯影（略）圖2左側(cè)大腦中動(dòng)脈起始段閉塞（），狹窄遠(yuǎn)端分支血管細(xì)?。裕﹫D3軸狀面MPVR重建顯示腦底異常血管，示密集、細(xì)小、走行迂曲的Moyamoya血管（）（略）圖4冠狀面MPVR重建顯示腦底異常血管及擴(kuò)張的深穿支動(dòng)脈（）（略）圖5MPVR顯示兩側(cè)ICA閉塞，MCA狹窄，椎基底動(dòng)脈側(cè)支供血，血管明顯粗大（）（略）圖6MIP顯示右側(cè)腦膜中動(dòng)脈側(cè)支血管增多、增粗、迂曲（）（略）3討論1967年，Suzuki教授首次使用了“moyamoya”病的概念，它的正式名稱是:Willis環(huán)的自發(fā)性阻塞性疾病，可能與家族遺傳、感染、自身免疫性疾病等有關(guān)1-2，病理上主要表現(xiàn)為頸內(nèi)動(dòng)脈終末端及Willis環(huán)近側(cè)段的血管內(nèi)膜明顯增生，內(nèi)彈力層高度迂曲、斷裂，中膜萎縮，外膜輕度炎癥反應(yīng)，管腔進(jìn)行性狹窄或閉塞和腦底部異常血管增生。由于Moyamoya病是一種是慢性腦血管閉塞性疾病，病程往往較長，因而病灶的表現(xiàn)上常表現(xiàn)為多發(fā)性、新舊病灶同時(shí)存在，部分患者可同時(shí)出現(xiàn)腦梗死和腦出血表現(xiàn)，出血最常見的部位為基底節(jié)及腦室系統(tǒng)，其次為丘腦及蛛網(wǎng)膜下腔。本組病例中僅表現(xiàn)為腦梗死的有7例（41.2%），平均年齡為31.1歲，其中5例表現(xiàn)為多發(fā)病灶，4例顯示軟化灶；表現(xiàn)為腦出血和或腦室、蛛網(wǎng)膜下腔出血的有10例（58.8%），平均年齡為44.6歲，其中6例（35.3%）同時(shí)表現(xiàn)為腦出血和腦梗死。僅1例（5.9%）患者主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作頭痛伴精神障礙，CT平掃腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未示異常改變。Moyamoya病1以往主要依靠全腦血管造影明確診斷，但操作較為復(fù)雜，費(fèi)用高昂，禁忌證較多，而且無法評(píng)價(jià)腦實(shí)質(zhì)改變情況。磁共振血管成像（MRA）2可以顯示兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈、Willis環(huán)及其主要分支的異常改變，既往文獻(xiàn)報(bào)道3MRA對(duì)顱底Moyamoya血管的顯示達(dá)82%左右，MRA診斷Moyamoya病的敏感性和特異性分別為73%及100%。但MRA對(duì)于病變段動(dòng)脈的管壁形態(tài)、遠(yuǎn)端分支血管和側(cè)支血管等方面的顯示欠佳。螺旋CT特別是多層螺旋CT由于采用寬探測器和新的算法，可在短時(shí)間內(nèi)完成較大范圍掃描（本組病例中CTA完成全顱掃描時(shí)間約1015s），同時(shí)縱向分辨率明顯改善，重建可以得到逼真的三維圖像。本組病例經(jīng)MSCTA影像表現(xiàn)特點(diǎn)為:頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈起始段的狹窄或阻塞；顱底可見阻塞處附近的異常血管網(wǎng)；雙側(cè)受累多見，其程度可不一致，亦可單側(cè)受累；主要以椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)廣泛代償供血，對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或同側(cè)頸外動(dòng)脈亦可側(cè)支供血，符合Moyamoya病影像診斷標(biāo)準(zhǔn)。獲得良好的MSCTA圖像的關(guān)鍵是選擇恰當(dāng)?shù)膾呙鑵?shù)和注射方案4-5。掃描參數(shù)主要包括掃描層厚、螺距、掃描延遲時(shí)間、重建層厚和重建重疊率等。掃描層厚和螺距的選擇決定了最小重建層厚，掃描層厚越小、螺距越小，所得圖像質(zhì)量越好，但是掃描時(shí)間延長，可能出現(xiàn)過多靜脈強(qiáng)化，影響對(duì)動(dòng)脈血管的觀察，同時(shí)患者受到的輻射劑量也越大，因此在臨床實(shí)踐中往往對(duì)這些參數(shù)作出均衡處理。本組研究中采用掃描層厚2.5mm，螺距1.375，可獲得層厚0.625mm的重建圖像，采用50%的重疊率。注射方案主要影響靶血管強(qiáng)化程度，包括所用造影劑含碘量、注射速度、注射總量、延遲掃描時(shí)間等。相關(guān)研究表明采用300gI.L濃度造影劑、注射速度3.0ml.s、1.21.5ml.kg的注射總量即可獲得良好的血管強(qiáng)化，但受個(gè)體差異影響，掃描延遲時(shí)間差別較大?？紤]本組研究為血管狹窄、阻塞性病變，因而常規(guī)使用SmartPrep軟件確定延遲時(shí)間，觸發(fā)閾值為120150Hu，延遲時(shí)間為1827s，平均為23.8s，對(duì)正常頸內(nèi)動(dòng)脈分支的顯示可達(dá)45級(jí)，血管顯示細(xì)膩，光滑度良好，邊緣清晰。常用重建方法包括VR、MIP和MPVR。VR重建圖像立體感強(qiáng)，顯示頸內(nèi)動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈及其大分支良好，通過旋轉(zhuǎn)有利于顯示狹窄段及其與周圍結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，同時(shí)顯示頸外動(dòng)脈及其分支，如顳淺動(dòng)脈，可以術(shù)前評(píng)價(jià)顱內(nèi)、顱外動(dòng)脈的情況6-7，完善術(shù)前準(zhǔn)備。MIP圖像為“濾除”顱骨骨性結(jié)構(gòu)后強(qiáng)化血管的重疊投影，可以評(píng)價(jià)全顱腦血管情況，但圖像重疊明顯，立體感差，而且濾除骨性結(jié)構(gòu)時(shí)往往難以保證緊鄰顱骨的血管形態(tài)的完整性。MPVR圖像重疊少，可以作任意斜面成像，適合于局部結(jié)構(gòu)的細(xì)致觀察，對(duì)于一些可疑征象往往需要在MPVR圖像上鑒別、求證。MIP和MPVR重建圖像在腦底部異常血管網(wǎng)、深穿支動(dòng)脈擴(kuò)張等小血管的顯示方面好于VR圖像，主要是由于VR重建時(shí)是通過閾值的改變來顯示不同密度的結(jié)構(gòu)形態(tài)，VR重建血管時(shí)選擇的閾值較高（本組采用默認(rèn)值98Hu），如果太低則出現(xiàn)過多組織影，使圖像清晰度下降，血管結(jié)構(gòu)被遮蓋，因而狹窄遠(yuǎn)端一些較為細(xì)小、強(qiáng)化程度稍低的血管往往被“濾掉”。MSCTA不僅可以清晰顯示狹窄血管、腦底異常血管網(wǎng)等以明確Moyamoya病的診斷，還可觀察狹窄遠(yuǎn)端血管和側(cè)支血管等情況，評(píng)價(jià)腦實(shí)質(zhì)改變等情況，而且具有檢查時(shí)間短、操作簡捷、禁忌證少、費(fèi)用相對(duì)低廉等優(yōu)勢，必將在臨床上得到廣泛應(yīng)用，但由于為非動(dòng)態(tài)顯示，在血管痙攣明顯等情況下時(shí)（如蛛網(wǎng)膜下隙出血后）評(píng)價(jià)易受限制。參考文獻(xiàn):1YashimotoT，HoukinK，TakahashiA，etal.AngiogenicfactorsinmoyamoyadiseaseJ.Stroke，1996，27（12）:2160-2165.2HartkampMJ，vanderGrondJ，vanEverdingenKJ，etal.CircleofWilliscollateralflowinvestigatedbymagneticresonanceangiographyJ.Stroke，1999，30（12）:2671-2678.3馬樹華，王丹，徐克，等.煙霧病的MR成像及MR血管造影表現(xiàn)J.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)雜志，2004，20（8）:1205-1207.4TsuchiyaK，MakitaK，F(xiàn)uruiS.Moyamoyadisease:diagnosiswiththree-dimensionalCTangiographyJ.Neuroradiology，1994，36（6）:432-434.5左長京，王培軍，王敏杰，等.煙霧病的螺旋CT血管造影診斷J.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2002，13（4）:229-231.6RubinGD，ShiauMC，LeungAN，etal.Aortaandi