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395例重型腦交通傷臨床治療體會【摘要】目的總結(jié)重型顱腦交通事故性損傷患者的治療體會。方法對395例重型顱腦損傷的患者臨床特點、治療措施進行分析討論。結(jié)果采用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS):良好210例,中殘57例,重殘26例,植物生存21例,死亡81例。結(jié)論早期診斷、早期采取手術(shù)或非手術(shù)綜合治療,積極治療復(fù)合傷及合并癥,是提高治愈率、降低致殘率和死亡率的關(guān)鍵?!娟P(guān)鍵詞】重型腦交通傷臨床特點治療體會隨著我國交通事業(yè)的發(fā)展,腦交通事故傷越來越被神經(jīng)外科醫(yī)師所重視,且腦交通傷成了神經(jīng)外科的常見病。2008年1月至2011年1月西平縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科共收治重型顱腦損傷患者395例,現(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1一般資料:本組395例,男297例,女98例;年齡384歲,平均44.76歲。其中317歲28例,1860歲325例,60歲以上42例。外傷至入院時間范圍30min15h,平均4.1h;致傷交通工具:大貨車75例,轎車48例,摩托車106例,面包車16例,不詳24例。晴天197例,陰天115例,雨天41例,霧天43例,不詳40例。所有患者入院后均行頭顱CT掃描,蛛網(wǎng)膜下腔出血216例,硬膜下血腫合并腦挫傷135例,腦內(nèi)血腫39例,硬膜外血腫54例,混合血腫34例。有中線移位者203例,平均移位1.07cm。合并傷:四肢骨折93例,肺挫傷35例,一側(cè)血氣胸有13例,雙側(cè)血氣胸4例,肝脾破裂2例,結(jié)腸破裂1例,肋骨骨折21例,鎖骨骨折15例,顏面部挫裂傷71例,頸椎骨折5例,胸椎骨折4例。意識狀態(tài)及瞳孔情況:深度昏迷98例,中度昏迷118例,淺昏迷179例。格拉斯哥評分68分192例,35分77例。入院時雙側(cè)瞳孔等大115例,雙側(cè)瞳孔不等大98例,雙側(cè)瞳孔散大81例。1.2治療方法:頭顱CT檢查提示幕上血腫大于30ml(顳葉血腫大于20ml),幕下血腫大于10ml均予以手術(shù)開顱血腫清除;對于已形成腦疝,或中線移位大于0.5cm,腦挫裂傷明顯、環(huán)池封閉者,同時行去骨瓣減壓術(shù)。本組開顱手術(shù)181例,左側(cè)開顱66例,右側(cè)開顱81例。雙側(cè)開顱19例,其中去骨瓣減壓132例,氣管切開305例。2結(jié)果治療結(jié)果采用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS),隨訪6個月。級81例,級21例,級26例,級57例,級109例。死亡率高達21.8%。3討論重型顱腦交通性損傷是顱腦外傷治療的重點和難點,重型腦損傷的病死率報道不一。對重型顱腦損傷診斷依據(jù)入院時GCS8分并結(jié)合CT和臨床表現(xiàn)即可明確診斷,近年來國內(nèi)外報道重型顱腦損傷死亡率26.5%左右1,本組全部為腦交通傷,死亡率為21.7%。原發(fā)性腦損傷過重是影響患者預(yù)后的主要原因。本組病例中死于彌漫性軸索損傷及原發(fā)性腦干傷85例(21.5%),由嚴(yán)重的腦損傷或腦干損傷所致患者持續(xù)深度昏迷,且常有高熱。我科早期采用冰敷降溫、肌注復(fù)方冬眠靈等綜合治療,有利于降低腦的代謝,使之能更好地耐受缺氧,有利于預(yù)防及消除腦水腫,降低顱內(nèi)壓,降低死亡率。GCS評分可客觀地反映患者的傷情輕重。本組資料顯示,入院時GCS評分越低,其死亡率越高,死亡病例中大部分集中在GCS評分低的患者,與文獻報道一致。顱內(nèi)出血的患者多,由于撞擊過程頭部始終處于活動狀態(tài),腦組織在顱腔內(nèi)來回運動,造成腦表面挫裂傷,血管破裂出血。本組合并硬膜下血腫合并腦挫傷135例(34.2%),腦內(nèi)血腫39例(9.9%),硬膜外血腫54例(13.7%),混合血腫34例(8.6%),蛛網(wǎng)膜下腔出血216例,占54.7%(216/395),故創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血在重型腦交通傷中較常見,應(yīng)予以重視。在現(xiàn)場急救中,原則是搶救生命、局部包扎、抗休克、懷疑有高顱壓時使用脫水藥物等2。在手術(shù)救治中,有時顱腦損傷手術(shù)和其他部位的手術(shù)如胸腹部手術(shù)同時進行。在整個治療過程中應(yīng)盡可能避免院內(nèi)再次損傷,同時要加強支持治療,使整個治療過程達到降低死亡率及致殘率、提高治愈率的目的。本組入院后進行手術(shù)治療的有241例,其中19例行雙側(cè)開顱。手術(shù)例數(shù)占61.0%(241/395),說明重型腦交通傷患者大部分均須手術(shù)治療來挽救生命。在非手術(shù)治療方面以下幾點極為重要:(1)要注意避免脫水劑的濫用,以免導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥,甘露醇及速尿的過度使用潛在危險,可危及生命3;(2)及時氣管切開;(3)早期鼻飼。對于昏迷患者23天即可插胃管,臨床研究證實,腦外傷患者是處于高代謝、負氮平衡狀態(tài)。近年來的研究認為胃黏膜血流的減少是應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的重要因素。早期腸道營養(yǎng)能夠改變重度腦外傷后胃腸道低灌注狀況,增加胃腸道血流,保護腸道屏障功能,減少多器官功能不全的發(fā)生4。筆者認為,嚴(yán)重顱腦交通傷后如能及時實行現(xiàn)場搶救和??浦委?,不但可以挽救部分傷員的生命,而且有可能提高生存質(zhì)量。參考文獻1高進東,縱滔,常向東等.陜西省高速公路交通事故傷亡特點J.中華創(chuàng)傷雜志,2002,18(12):743-746.2江基堯,張玉琪,劉佰運等.顱腦創(chuàng)傷現(xiàn)場急救與并發(fā)癥處理及康復(fù)治療J.中華神經(jīng)外科雜志,2008,24(6):405-407.3江基堯.甘
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