不同途徑給予谷氨酰胺對特重度燒傷患者營養(yǎng)狀況及免疫力的影響.doc

不同途徑給予谷氨酰胺對特重度燒傷患者營養(yǎng)狀況及免疫力的影響alert(SQL通用防注入系統(tǒng)提示你nn請不要在參數(shù)中包含非法字符嘗試注入！)；【摘要】目的研究成人特重度燒傷早期經腸外與腸內兩種途徑給予谷氨酰胺（GLN）對燒傷患者營養(yǎng)狀況及免疫力的影響。方法選取住院男性燒傷患者60例，面積50%TBSA,度20%TBSA，年齡18歲；隨機分為早期腸外治療的腸外營養(yǎng)組（GPN）與早期腸內治療的腸內營養(yǎng)組（GEN）。分析兩組燒傷后不同時間血漿白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白；血清免疫球蛋白G（IgG）、C反應蛋白（CRP）；內毒素、膿毒癥及胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率；創(chuàng)面愈合時間、治愈率。結果兩組比較，GEN組較GPN組血漿白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白、IgG于傷后14天（14d）明顯增高；CRP與血清內毒素含量于傷后14d下降；膿毒癥發(fā)生率與胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率降低；創(chuàng)面愈合時間縮短，治愈率提高。結論早期腸內給予GLN可有效改善患者胃腸道功能和營養(yǎng)狀況，增加機體免疫力，減少膿毒癥發(fā)生率，提高治愈率?！娟P鍵詞】燒傷腸內營養(yǎng)腸外營養(yǎng)GLN目前認為，腸道已不僅是營養(yǎng)吸收和代謝的重要場所，而且還是腸道內菌群及其毒性產物的有效屏障，是重要的免疫器官。當機體受到創(chuàng)傷而休克時,為了保護重要臟器,血液將重新分布使得腸道血運明顯減少。在嚴重創(chuàng)傷、燒傷、感染、休克等應激狀態(tài)下,腸黏膜發(fā)生缺血缺氧改變、血管發(fā)生缺血/再灌注損傷導致腸黏膜通透性增加、再加上腸道菌群失調和機體免疫功能低下等，促使腸道菌群移位、內毒素吸收,這就是“腸源性高代謝”1理論。最終會導致全身炎癥反應綜合征(SIRS)、全身感染和多系統(tǒng)器官功能障礙綜合征(MODS)等發(fā)生。腸道黏膜屏障是由機械屏障、免疫屏障與生物屏障共同構成。其中機械屏障是腸黏膜屏障的首要屏障,其他屏障發(fā)生作用有賴于腸黏膜結構的完整性。如何保護腸黏膜屏障，減少腸源性高代謝的發(fā)生，已成為燒傷治療的關鍵問題之一。腸內營養(yǎng)支持治療是現(xiàn)階段公認的治療燒傷后腸源性高代謝的重要手段。目前許多報導證實腸內營養(yǎng)治療可明顯降低燒傷高代謝，提高患者營養(yǎng)水平，促進創(chuàng)面的愈合，減少并發(fā)癥。2早期腸內營養(yǎng)對腸黏膜屏障的維護作用主要體現(xiàn)在了谷氨酰胺作為腸細胞的“主要能源物”。谷氨酰胺是人體內最豐富的氨基酸，是腸細胞的重要非必需氨基酸，是組織之間的氮轉運載體。而腸外不能給予谷氨酰胺是由于谷氨酰胺游離單體的不穩(wěn)定性，所以經胃腸道給予谷氨酰胺成為首選治療手段。研究證實：早期經腸內營養(yǎng)途徑給予GLN可明顯增強患者營養(yǎng)狀況、改善胃腸道功能，提高機體免疫力，減少膿毒癥發(fā)生率，提高了治愈率。本研究旨在通過隨機、對照的研究方法，探討不同途徑給予谷氨酰胺對重度燒傷患者腸粘膜屏障的保護作用，從而為防治燒傷所致腸源性感染開辟新的途徑。資料與方法1、入選標準：1）、住院男性燒傷患者60例，隨機分為早期腸外給予GLN的腸外營養(yǎng)組（GPN）與腸內給予GLN治療的腸內營養(yǎng)組（GEN）；2）、面積50%TBSA,度20%，3）、年齡18歲；4）、兩組均在燒傷24小時內入院，均行早期綜合性抗休克復蘇治療及臟器功能維護，早期胃腸功能調理、早期失活組織清除等措施；5）、兩組熱能按第三軍醫(yī)大學營養(yǎng)公式計算保持等氮等熱卡；6）、生存在2周以上患者。2、排除和剔除標準：1）、治療期間并發(fā)糖尿病、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）、心血管疾病、腎臟疾病等終止治療者；2）、不符合入選標準者。3、兩組患者一般情況比較：（表1）表1：兩組患者的一般情況比較（x-s）兩組患者一般情況比較，無統(tǒng)計學意義（P0.05）4、營養(yǎng)治療途徑與方法：GLN腸外營養(yǎng)組傷后48h后經鎖骨下或股靜脈給予腸外營養(yǎng)支持，根據(jù)熱能需要予以糖（5065），脂肪（2030），蛋白質（1520），甘氨酰谷氨酰胺0.3g/kg(產品名：漠宜林，四川科倫藥業(yè)股份有限公司500ml含GLN10g)、電解質、微量元素、維生素、非蛋白熱卡：氮（100120:1），將上述物質配成三升的營養(yǎng)袋，24h均勻靜脈輸入，同時根據(jù)胃腸功能逐漸增加燒傷飲食。GLN腸內營養(yǎng)組患者均在入院后6小時內經鼻留置鼻十二指腸管（螺旋鼻十二指腸管），由營養(yǎng)泵24小時均勻泵入復合腸內營養(yǎng)劑（產品名：能全力，荷蘭紐迪西亞公司500ml含能量3150KJ，蛋白質30g，碳水化合物92.5，脂肪29.2g，膳食纖維7.5及礦物質、維生素），與腸外營養(yǎng)成分比例相似，同時經鼻十二指腸管注入谷氨酰胺顆粒0.3g/kg，(產品名新麥林，成都力思特制藥股份有限公司含GLN1g)3次/日?；颊哂趥蟮?d（1020ml/小時）、第2d（2030ml/小時）、第3d（30ml/小時），輔以腸外營養(yǎng)。兩組熱能均按第三軍醫(yī)大學營養(yǎng)公式計算，每日熱量（kJ）=4184體表面積（m2）+104.6燒傷總面積（%TBSA），其中體表面積（m2）0.0061身高（cm）+0.0128體重（kg）0.1529；開始時補充計算公式的/3,5天后全量供給。5、1）、抽取兩組患者靜脈血，觀察傷后第、天血漿白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白、IgG、C反應蛋白、血清內毒素含量變化。2）、觀察胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率、膿毒癥（采用美國重癥醫(yī)學會診斷標準）發(fā)生率、創(chuàng)面愈合時間及治愈率。6、檢測方法：兩組前白蛋白均采用酶聯(lián)免疫吸附測定；兩組轉鐵蛋白、IgG、CRP采用免疫比濁法；兩組血清內毒素均采用鱟試劑偶氮顯色法。7、統(tǒng)計學處理分析數(shù)據(jù)以x-s表示，應用spss11.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗，X2檢驗及相關性分析。結果表2：兩組燒傷患者燒傷后血清前白蛋白、轉鐵蛋白、白蛋白的比較（g/Lx-s）（前白蛋白正常值0.20.4g/L；轉鐵蛋白正常值2.03.0g/L）GPN與GEN組比較*p0.05*p0.01表3：兩組患者燒傷后膿毒癥發(fā)生率、住院時間、治愈率比較(x-s）表4：兩組胃腸道并發(fā)癥及胃腸道出血發(fā)生率的比較(x-s）GPN與GEN組比較*(P<；0.05)備注：胃腸道并發(fā)癥（腹脹、腹瀉）與胃腸道出血（潛血+）表5：兩組燒傷患者血清內毒素含量的變化(EU/MLx-s)GPN與GEN組比較*p0.05*p0.01；（內毒素正常值0.1EU/ML）兩組血清內毒素比較第1、7d無變化，第14、21、28d血清內毒素含量,GEN組明顯低于GPN組。表6：兩組燒傷患者血清C-反應蛋白、IgG的比較(mg/L、g/L、x-s)GPN與GEN組比較*p0.05*p0.01。表7：GLN二肽注射液與GLN顆?；颊呙刻煊昧考皟r格比較討論嚴重燒傷后胃腸道缺血缺氧、導致腸粘膜屏障功能嚴重受損及燒傷后持續(xù)高代謝、營養(yǎng)不良、免疫功能低下進而導致嚴重感染甚至發(fā)展為多臟器功能損傷34，Hernandez5等報道嚴重燒傷患者早期禁食后用內窺鏡觀察腸道粘膜萎縮。許多研究表明67合理的早期腸道營養(yǎng)支持可減輕燒傷后腸粘膜受損程度，加速腸粘膜的愈合，同時減少腸源性感染的發(fā)生，提高機體免疫功能，促進創(chuàng)面愈合。腸內營養(yǎng)目前是防治腸源性感染被肯定的措施8。GLN對那些代謝旺盛，需要大量合成蛋白和核酸的細胞更是必不可少的，被稱為氮的“穿梭機”。正是由于GLN的結構特殊，加之它是體內含量最豐富的氨基酸，使得GLN尤為重要。GLN的補充方式有靜脈和口服兩種，二者療效肯定，各具特點，目前臨床靜脈應用的GLN為GLN二肽，張軍民9等對GLN的研究表明，對于腸功能衰竭的危重患者，靜脈應用GLN其作用是肯定的，但是長時間經非生理代謝途徑補充外源性GLN，會降低肝臟自身合成GLN的能力；而且在補充GLN的同時也增加了部分生糖氨基酸，故對血糖增高者不利，除此之外費用亦顯昂貴（表7）。谷氨酰胺是腸黏膜上皮重要的能量營養(yǎng)物質，彭曦10等對120例口服GLN顆粒的多中心臨床研究表明，口服GLN能有效減輕腸粘膜受損程度，促進腸粘膜修復，同時促進蛋白質合成，減少蛋白分解，降低傷后機體負氮平衡，有效促進患者免疫功能的恢復。谷氨酰胺對腸道粘膜屏障的維護是綜合作用的體現(xiàn)，不僅限于對機械和免疫屏障的保護,還是對整個腸道粘膜屏障的支持以及保護。11本課題對在同等治療條件下（綜合抗休克、抗感染及早期切痂手術大張生物敷料覆蓋）的30例早期靜脈給予GLN（GPN）與30例早期腸內給予GLN(GEN)的患者進行對比分析顯示GEN組：、血漿前白蛋白于傷后7d時高于GPN組（p0.05），而血漿轉鐵蛋白、白蛋白于傷后14d開始逐漸增高，于21d時明顯增高（p0.01），營養(yǎng)狀況明顯改善；、其創(chuàng)面愈合時間、治愈率高于GPN組（p0.01）；、血漿內毒素、CRP水平，在傷后14d時均明顯低于GPN組（p0.01）；、腸道并發(fā)癥、胃腸道出血、潰瘍發(fā)生率明顯低于GPN組(P<；0.01)；、膿毒癥發(fā)生率也低于GPN組（p0.01）。研究表明，早期經腸內營養(yǎng)途徑給予GLN可明顯增強患者營養(yǎng)狀況、改善胃腸道功能，提高機體免疫力，減少膿毒癥發(fā)生率，提高了治愈率，且避免了靜脈輸液所引起的導管感染、大量液體滴注引起的心臟負擔過重及藥物的不良反應等并發(fā)癥。綜上所述，大面積燒傷救治中早期經腸道給予谷氨酰胺在控制內毒素血癥，防治腸源性感染，強化營養(yǎng)支持及減少腸道并發(fā)癥，提高救治成活率等方面均優(yōu)于腸外給藥的方法。危重患者無論是從療效還是藥物經濟學方面考慮，都應優(yōu)先采用經腸道補充GLN的方式12。參考文獻1汪仕良，黎鰲.燒傷后腸源性高代謝。中華燒傷雜志，2001，17（4）：200201.2汪仕良.我國燒傷代謝營養(yǎng)支持研究進展。中華燒傷雜志，2000，16（4）：197200.3黎鰲，主編.燒傷治療學.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995，117119.4楊宗城，主編.中華燒傷醫(yī)學.第1版，北京，人民衛(wèi)生出版社，2008，832836.5HernandezG,VelascoN.Gutmucosalatrophyafterashortenteralfastingperiodincriticallyillpatients.JCritcare，1999,14:7377.6彭曦，汪仕良等.不同營養(yǎng)支持途徑對燒傷大鼠腸黏膜損傷和修復的影響.中華燒傷雜志，2000，16（4）：215218.7陸新，韓春茂等.嚴重燒傷患者應用合生元制劑的早期腸內營養(yǎng)初步觀察.中華燒傷雜志，2004，24（4）：198201.8肖光夏.