1 國外基本衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施背景, 策略及其影響研究.pdf

ChinJEvid-basedMed2010,10(3):284-297284CJEBM2010EditorialBoardofChinJEvid-basedMEvidence-BasedHealthPolicy-Making國外基本衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施背景、策略及其影響研究楊莉1王靜1曹志輝1孫佳1高軍2許文英1吳明1,*1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理系（北京100191）；2.衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心（北京100044）摘要目的了解國外基本衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施的背景、策略及效果。方法由主題專家和檢索人員討論并試驗(yàn)后確定檢索詞，共檢索22個(gè)電子數(shù)據(jù)庫，50個(gè)非政府組織及政府機(jī)構(gòu)網(wǎng)站和搜索引擎Google。納入所有描述及評(píng)價(jià)已經(jīng)實(shí)施的基本衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)包和遴選原則、實(shí)施背景、策略及效果的文獻(xiàn)。用自行設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)提取表收集文獻(xiàn)內(nèi)容和有關(guān)研究質(zhì)量的信息，對(duì)提取信息進(jìn)行分析和描述。結(jié)果共納入166篇文獻(xiàn)，大多數(shù)研究來自中低收入國家，主要是關(guān)于各國基本衛(wèi)生服務(wù)包內(nèi)容、遴選原則、實(shí)施背景與策略的描述（160篇），涉及效果評(píng)價(jià)方面的文獻(xiàn)極少（6篇）。評(píng)價(jià)策略的研究大部分為橫斷面研究，只有1篇是有干預(yù)的時(shí)間序列研究。結(jié)論由于各國政治、歷史文化、經(jīng)濟(jì)背景以及政策目標(biāo)的差異，其基本衛(wèi)生服務(wù)政策的實(shí)施策略也各不相同，但采取全民覆蓋的醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政府提供的基本衛(wèi)生服務(wù)，基本實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的全民覆蓋，現(xiàn)已成為全世界大多數(shù)國家的共識(shí)，其中轉(zhuǎn)型國家的經(jīng)驗(yàn)尤其值得借鑒。關(guān)鍵詞基本衛(wèi)生服務(wù)；背景；策略；效果StrategiestoDevelopanEssentialHealthcarePackage:Background,MeasuresandImpactsAbroadYANGLi1,WANGJin1,CAOZhi-hui1,SUNJia1,GAOJun2,XUWen-ying3,WUMing1,*1.DepartmentofHealthPolicyandManagement,SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100191,China；2.CenterforHealthStatisticsandInformation,MinistryofHealth,Beijing100044,ChinaAbstractObjectivesTodescribebackground,measuresandimpactsofbuildingessentialhealthcaresysteminthedevelopedanddevelopingcountriesaboard.MethodsSearchwordswerechosenbybothhealthpolicyexpertsandsearchcoordinatorsafterdiscussionandpilot.Theresourceswesearchedincludedelectronicdatabases,websitesofhealthinstitu-tionsandgovernmentsandsearchengineGoogle.Anyreportsofimplementedstrategytodevelopanessentialhealthcarepackagewereincluded.Pre-designeddataextractionformwasusedforcollectingstrategiesandstudymethodofincludedstudies.Thentheextractedinformationwasanalyzedanddescribed.Result166studiescovering72countrieswerein-cluded,mostofwhichwerestudiesinthemiddleandlowCountries.Intermsofstudyobjectives,manystudies(160articles)aimedtodescribestrategies,whilefewstudies(6articles)weretoevaluateeffectivenessofstrategies.Mostofstudiesevaluat-ingeffectivenesswerecross-sectionnarydata,Exceptonetimecohortstudywithintervention.ConclusionsStrategiestoimplementessentialhealthcaresystemvariesinthedifferentcountrybecauseofdiversityofpolitical,cultureandeconomicbackgroundanddifferentgoals.Theexperienceintransitioncountriesgivesusmorehighlights.KeywordsEssentialhealthcare；Background；Strategies；Impacts基本衛(wèi)生服務(wù)的概念最早源于Winslow于1952年提出的改善健康的5大公共衛(wèi)生干預(yù)措施1。1978年，在參考中國在內(nèi)的9個(gè)國家基層衛(wèi)生實(shí)踐的基礎(chǔ)上，世界衛(wèi)生組織（WHO）提出將初級(jí)衛(wèi)生保健作為實(shí)現(xiàn)“人人享有健康”的千年發(fā)展目標(biāo)的一項(xiàng)重要核心政策。此后，許多中低收入國基金項(xiàng)目：本研究由中國衛(wèi)生政策支持項(xiàng)目（HPSP）知識(shí)管理領(lǐng)域資助。作者簡介：楊莉，女（1973年），博士，副教授，以衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策為主要研究方向。Email:*通訊作者，Email:w_家將初級(jí)衛(wèi)生保健作為國家衛(wèi)生改革中的一項(xiàng)重要舉措，用于改善所有人群尤其是窮人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性2。1993年，世界銀行在世界發(fā)展報(bào)告中提出采用成本效益分析的方法，將健康效應(yīng)最大化作為制定基本衛(wèi)生服務(wù)包的金標(biāo)準(zhǔn)，第一次提出了“最小衛(wèi)生服務(wù)包”的概念3。2005年，第58屆世界衛(wèi)生大會(huì)再次呼吁各國發(fā)展適宜本國情況的衛(wèi)生籌資機(jī)制，達(dá)到全民覆蓋的目標(biāo)。由于各國政治、文化和經(jīng)濟(jì)背景以及政策目標(biāo)的差異，實(shí)施基本衛(wèi)生服務(wù)政策的策略、內(nèi)容和效果也各不相同4。根據(jù)國際社會(huì)保障協(xié)會(huì)的統(tǒng)計(jì)和WHO的分中國循證醫(yī)學(xué)雜志2010,10(3):2842972852010中國循證醫(yī)學(xué)雜志編輯部CJEBM衛(wèi)生政策研究與循證決策析，截至1999年，在WHO全球191個(gè)成員國中，80個(gè)國家基本實(shí)現(xiàn)了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障（占42%）。其中34個(gè)是高收入國家，幾乎包括了所有的高收入國家（不包括美國）；20個(gè)是中高等收入國家，占中高等收入國家的57%；20個(gè)是中低等收入國家，占中低等收入國家的39%；還有6個(gè)是低收入國家，占低收入國家的9%。另外，在過去56年中，全球又有10多個(gè)國家基本實(shí)現(xiàn)了覆蓋全民的基本衛(wèi)生服務(wù)或者出臺(tái)了有關(guān)法規(guī)5。中共十七大報(bào)告中提出中國到2020年的衛(wèi)生發(fā)展目標(biāo)是：人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。目前，基本衛(wèi)生服務(wù)在中國已被認(rèn)為是一項(xiàng)基本人權(quán)，建立人人享有、覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是中國政府制定的新時(shí)期醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)之一。中國在建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度時(shí)面臨幾個(gè)亟需回答的問題：一是政府在提供基本衛(wèi)生服務(wù)時(shí)應(yīng)承擔(dān)什么樣的責(zé)任？二是實(shí)施基本衛(wèi)生服務(wù)須具備什么樣的政治環(huán)境和必要條件？三是基本衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)采取何種實(shí)施策略（籌資、組織、提供、支付和管制）？四是實(shí)施效果如何？實(shí)施過程中會(huì)出現(xiàn)哪些問題及如何避免這些問題的發(fā)生?；仡檱H上各國基本衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)驗(yàn)將有助于回答上述問題。1資料與方法1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)1.1.1研究主題納入明確提及基本衛(wèi)生服務(wù)政策內(nèi)涵與基本特征、實(shí)施背景與實(shí)施策略、實(shí)施效果相關(guān)，并對(duì)策略的具體內(nèi)容有描述的文獻(xiàn)。綜述多個(gè)國家已經(jīng)實(shí)施的基本衛(wèi)生服務(wù)策略的文獻(xiàn)也被納入。1.1.2研究對(duì)象所有不同國家、地區(qū)和組織的基本衛(wèi)生服務(wù)政策制定機(jī)構(gòu)、實(shí)施機(jī)構(gòu)、基本衛(wèi)生服務(wù)提供者和使用者。既包括中低收入國家又包括高收入國家。1.1.3研究類型納入的研究類型包括綜述、描述性研究、經(jīng)濟(jì)學(xué)模型研究、觀察性研究、實(shí)驗(yàn)性研究。排除的研究類型有：觀點(diǎn)性文章、書信、新聞、評(píng)論、社論、文獻(xiàn)目錄、會(huì)議摘要、項(xiàng)目介紹。1.1.4語言類型本系統(tǒng)評(píng)價(jià)只檢索英文數(shù)據(jù)庫，最終只納入英文文獻(xiàn)。對(duì)于檢索到的非英文文獻(xiàn)，若有英文文摘也進(jìn)行篩選。1.2檢索資源本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的檢索資源包括綜合類數(shù)據(jù)庫、衛(wèi)生類數(shù)據(jù)庫、經(jīng)濟(jì)類數(shù)據(jù)庫等英文數(shù)據(jù)庫，以及衛(wèi)生機(jī)構(gòu)網(wǎng)站、政府機(jī)構(gòu)網(wǎng)站以及Google搜索引擎。1.2.1綜合類數(shù)據(jù)庫ScienceDirect（Elsevier）、EBSCO、SpringerLINK、Blackwell（JohnWiley）。1.2.2衛(wèi)生類數(shù)據(jù)庫OVID（Evidencebasemedicinereviews，EBMR）、Proquest、PubMed（19502008）、EMBASE（19752008）、HealthSTAR、BMJ、BIOSIS、CINAHL、CAB-Direct（globalhealth）（19732008）。1.2.3經(jīng)濟(jì)類數(shù)據(jù)庫Jstor（16652008）、Econ-Lit（19692008）、IDEAS（RePEc）（InternetDoc-umentsinEconomicsAccessService）、Inter-Science（Wiley）（17992008）。1.2.4國際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)網(wǎng)站UNICEF（UnitedNa-tionsInternationalChildrensEmergencyFund）、US-AID（UnitedStatesAgencyforInternationalDevel-opment）、WorldBank、WorldHealthOrganization、OECD、ILO、Globalforumforhealthresearch、GlobalDevelopmentNetwork、DFIDhealthresourcecentre、TDR（UNICEF-UNDP-WorldBank-WHOSpecialProgrammeforResearchandTraininginTropicalDiseases）、Eldis、PAHO（thePanAmericanHealthOrganization）、COHRED（theCouncilonHealthRe-searchforDevelopment）、HSRC(theHealthSystemResourceCenter）、McMaster大學(xué)。1.2.5政府機(jī)構(gòu)網(wǎng)站澳大利亞、加拿大、英國、愛爾蘭、丹麥、荷蘭、瑞典、西班牙、美國、蘇丹、緬甸、馬爾代夫、盧旺達(dá)、塔吉克斯坦、烏干達(dá)、烏克蘭、墨西哥、阿拉伯聯(lián)合酋長國、柬埔寨、孟加拉、尼泊爾、印度、印度尼西亞、阿富汗、阿曼等國家衛(wèi)生部網(wǎng)站。1.2.6其它資源搜索引擎Google學(xué)術(shù)。1.3檢索策略1.3.1基本衛(wèi)生服務(wù)的界定基本衛(wèi)生服務(wù)的概念有廣義和狹義之分，狹義來說，基本衛(wèi)生服務(wù)是1993年世界銀行在其世界發(fā)展報(bào)告投資健康中提出的供各國政府籌資參考的公共衛(wèi)生和基本臨床醫(yī)療的“最小化衛(wèi)生服務(wù)包”。廣義來說，基本衛(wèi)生服務(wù)是一組被認(rèn)為非常重要，人人應(yīng)該獲得的衛(wèi)生干預(yù)措施，它包含了公平、成本效果、透明和團(tuán)結(jié)協(xié)作等多層含義6。我們的研究即采用了此種基本衛(wèi)生服務(wù)的廣義概念，并從以下四個(gè)方面進(jìn)行限定：政府承擔(dān)主要責(zé)任；人人可以公平享有，包含服務(wù)可及和使用的公平性和籌資的公平性；內(nèi)容明確，即政府明確制定了服務(wù)包；形式和實(shí)施策略多樣。1.3.2檢索詞所有電子數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)站資源的檢索均未做年份限定。檢索詞采用與基本衛(wèi)生服務(wù)近似含義的詞，如“publichealthandessentialclini-calservices”，（WorldBank，1993）3“EssentialhealthChinJEvid-basedMed2010,10(3):284-297286CJEBM2010EditorialBoardofChinJEvid-basedMEvidence-BasedHealthPolicy-Makingcarepackage”（SoderlundN1998）7，“Essentialserv-icepackage”（EnsorT2002）8，“Essentialpackages”（WHO，1997）6，“Coreservices”（NewZealand1993）9、“basichealthserviceproject”（AsianDevel-opmentBank，2004）10，“basicpackages”（Nether-lands，1992）11，“primaryhealthcarepackage”（Suri-nam）12，“basicbenefitpackage”（Italy，Armenia，Georgia，Slovakia）13-16，“healthbenefitbasket”（UK，F(xiàn)rance）17,18，“medicalnecessity”（Canada）19，“healthpriority”（Sweden）20，“medicarebenefitsschedule”（Australia）21，“Theminimumhealthcarepackage”（BeninandGuinea，Uganda）22,23，“Guaranteedpackageprogramme”（Russia，Belarus）24,25等。結(jié)合各庫的特點(diǎn)和要求分別制定相應(yīng)的檢索式。1.4文章篩選篩選人員首先閱讀文題和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文章，查找無法確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)的全文進(jìn)行二次篩選。篩選過程用軟件完成并記錄。1.5數(shù)據(jù)提取先由兩名摘錄者獨(dú)立從納入文獻(xiàn)中進(jìn)行重點(diǎn)信息摘錄，再按國家進(jìn)行分類整理，每個(gè)國家收集的資料包括文獻(xiàn)一般情況、基本衛(wèi)生服務(wù)名稱、概念、主要內(nèi)容、遴選原則及基本特征、該國基本衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施背景及實(shí)施策略、實(shí)施效果及存在問題。如果摘錄出現(xiàn)分歧或不明確的問題，由研究負(fù)責(zé)人進(jìn)行判斷并取舍。1.6分析方法首先，我們按國名系統(tǒng)歸納原始研究的信息和結(jié)論，包括基本衛(wèi)生服務(wù)概念及主要特征、基本衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施背景及實(shí)施策略、實(shí)施效果及存在問題，然后按國家類型對(duì)提取的基本衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施策略進(jìn)行分類分析，重點(diǎn)分析各國基本衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施策略與相關(guān)背景之間的關(guān)系、各國基本衛(wèi)生服務(wù)政策實(shí)施產(chǎn)生的影響及存在的問題，最后得出可以借鑒的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。2結(jié)果2.1文獻(xiàn)篩選結(jié)果初檢出5916條記錄，按篩選標(biāo)準(zhǔn)，最終納入166篇文獻(xiàn)。2.2納入文獻(xiàn)描述2.2.1納入文獻(xiàn)的國家分布本研究納入文獻(xiàn)涉及高收入和中低收入國家共71個(gè)（166篇文獻(xiàn)），其中高收入國家13個(gè)（44篇），中低收入國家58個(gè)（104篇），另有多國比較文獻(xiàn)17篇。2.2.2納入文獻(xiàn)的類型分布最終納入166篇文獻(xiàn)，其中42篇（25.3%）來自數(shù)據(jù)庫，88篇（53.0%）來自國際機(jī)構(gòu)網(wǎng)站，36篇（21.7%）來自各國政府機(jī)構(gòu)網(wǎng)站。文獻(xiàn)類型主要包括調(diào)查研究、報(bào)告和綜述三類，研究類型主要為觀察性研究和案例研究，其中絕大多數(shù)研究是基于二手資料和關(guān)鍵文件回顧基礎(chǔ)上的個(gè)案分析，僅有5篇為橫斷面調(diào)查26-30，1篇為有干預(yù)的時(shí)間序列研究（ITS）31。2.2.3干預(yù)特征從基本衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施策略看，主要可分為以下三類：第一種是以高收入國家為代表，如英國、意大利、西班牙、法國、德國、荷蘭、丹麥、瑞典等。以稅收或社會(huì)保險(xiǎn)為主要籌資方式，由公立和私立機(jī)構(gòu)為所有人群提供內(nèi)容廣泛的福利包，國家衛(wèi)生服務(wù)體系國家基本衛(wèi)生服務(wù)包的內(nèi)容界定通常不很清晰，如英國。社會(huì)保險(xiǎn)國家通常采用受益包或報(bào)銷目錄的形式為被保險(xiǎn)人提供法定的服務(wù)。服務(wù)包內(nèi)容界定或清晰或模糊，波蘭的福利包界定最清楚，相反德國界定相對(duì)最模糊。第二種是以低收入國家為代表，如剛果、阿塞俄比亞、岡比亞、加納、孟加拉等國家，依靠國際組織的援助和本國的稅收，主要由非政府組織（NGO）為所有人群或特殊人群免費(fèi)提供的最小服務(wù)包。服務(wù)包的內(nèi)容主要是公共衛(wèi)生服務(wù)和帶公共衛(wèi)生性質(zhì)的臨床醫(yī)療服務(wù)。第三種是以中等收入國家和經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型國家為代表，如墨西哥、俄羅斯、哈薩克斯坦、白俄羅斯、烏克蘭等國家，由稅收籌資的保證基本包（針對(duì)所有人）和由保險(xiǎn)籌資的福利包（針對(duì)被保險(xiǎn)人）同時(shí)存在。組織提供方式、服務(wù)包的內(nèi)容、遴選原則、放權(quán)程度各國有所不同。2.2.4結(jié)果特征就現(xiàn)有文獻(xiàn)基本衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)而言，涉及可及性、服務(wù)質(zhì)量等過程指標(biāo)較多，而涉及財(cái)務(wù)保護(hù)、健康產(chǎn)出和滿意度方面的結(jié)果指標(biāo)較少。具體可分為幾下幾類：第一類是公平性，包括人群可及性、服務(wù)項(xiàng)目可及性和其他公平性指標(biāo)，描述人群可及性的具體指標(biāo)有基本衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率、免疫覆蓋率和兒童無保險(xiǎn)覆蓋率等；描述服務(wù)可及性的具體指標(biāo)有服務(wù)包的利用率、兒童疾病連續(xù)管理比例、使用不同醫(yī)療服務(wù)的比率、門診就診率和住院率等。其他公平性指標(biāo)包括貧富人群衛(wèi)生服務(wù)利用和支出比較。第二類是效率指標(biāo)，如住院天數(shù)。第三類是服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)，如正確診斷和治療的百分率、剖腹產(chǎn)所占的比率、經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生數(shù)目等指標(biāo)。第四類是服務(wù)成本指標(biāo)，如衛(wèi)生費(fèi)用、服務(wù)價(jià)格等指標(biāo)。結(jié)果指標(biāo)包括健康產(chǎn)出（如中國循證醫(yī)學(xué)雜志2010,10(3):2842972872010中國循證醫(yī)學(xué)雜志編輯部CJEBM衛(wèi)生政策研究與循證決策生育率）、滿意度（如20歲以上人口的滿意率）等。2.3基本衛(wèi)生服務(wù)的政策目標(biāo)、實(shí)施條件及背景2.3.1基本衛(wèi)生服務(wù)的政策目標(biāo)見表1。一些低收入國家將提高居民的健康水平，降低婦女和兒童的死亡率等衛(wèi)生系統(tǒng)改革終點(diǎn)指標(biāo)作為建立基本衛(wèi)生服務(wù)的政策目標(biāo)。如在阿富汗，為了快速改變阿富汗的健康水平，減少婦女和兒童的發(fā)病率和死亡率，阿富汗轉(zhuǎn)型政府和各國際組織致力于在阿富汗推行基本衛(wèi)生服務(wù)包制度32。剛果的總目標(biāo)就是通過在42個(gè)社區(qū)建立基本醫(yī)療服務(wù)包降低東部地區(qū)可避免的發(fā)病率和死亡率，具體目標(biāo)是：降低嬰兒的死亡率；提高孕婦的健康；抗擊瘧疾、艾滋病和其他疾病；消除貧困33。貝寧灣和幾內(nèi)亞兩個(gè)西非國家的主要目標(biāo)為使用有限的資源來最大程度地改善居民的健康狀況22。孟加拉為了提高弱勢(shì)群體的健康水平，提供便宜的、有質(zhì)量保證的、現(xiàn)代化的醫(yī)療服務(wù)給那些最需要的公民高優(yōu)先和高風(fēng)險(xiǎn)的人群，尤其是婦女和兒童34。馬達(dá)加斯加將最大限度降低兒童和嬰兒的死亡率作為建立基本衛(wèi)生服務(wù)包的目標(biāo)35。大部分國家將基本衛(wèi)生保健的全民覆蓋，提供平等、可接受的衛(wèi)生服務(wù)，提高衛(wèi)生服務(wù)提供的效率和效果，減少人民的衛(wèi)生費(fèi)用支出，減少貧困，減少衛(wèi)生服務(wù)的不公平性等過程指標(biāo)作為建立基本衛(wèi)生服務(wù)的政策目標(biāo)?？夏醽喪且粋€(gè)傳染性疾病負(fù)擔(dān)較重的國家，其希望通過整合的服務(wù)，為人們提供本效率高，針對(duì)普通疾病、損傷及危險(xiǎn)因子，包括預(yù)防和治療的衛(wèi)生服務(wù)，滿足疾病預(yù)防和治療的需求36。馬拉維建立基本衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)有5個(gè)：減少貧困；增加公共籌資的衛(wèi)生服務(wù)的效率；提高衛(wèi)生服務(wù)的公平性；作為衛(wèi)生項(xiàng)目優(yōu)先排序的工具；作為多部門合作項(xiàng)目的基礎(chǔ)37。埃塞俄比亞主要是為了減少貧困和促進(jìn)有效、公平地獲得基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)人群的擴(kuò)大，尤其是窮人，同時(shí)也是為了促進(jìn)國家的進(jìn)步以符合新千年發(fā)展計(jì)劃的要求38。莫桑比克的政策目標(biāo)是提供和保持人群健康，促進(jìn)人人享有高質(zhì)量可持續(xù)的服務(wù)，兼顧效率與公平39。加納的政策目標(biāo)是減少衛(wèi)生服務(wù)的不公平性，提高衛(wèi)生服務(wù)的效率和效果40。盧旺達(dá)的目標(biāo)是為了在全國范圍內(nèi)提供公平、高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)，確保機(jī)構(gòu)運(yùn)營和管理有標(biāo)準(zhǔn)化的程序，資源更好地規(guī)劃和分配41。尼泊爾的目標(biāo)是提高衛(wèi)生系統(tǒng)的效率，合理分配資源，增加和擴(kuò)大基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)全體人民，特別強(qiáng)調(diào)是針對(duì)農(nóng)村地區(qū)的貧困人群42。格魯吉亞的政策目標(biāo)是注重預(yù)防，改善窮人的衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)施家庭醫(yī)療，提供基本衛(wèi)生服務(wù)包，改善基本衛(wèi)生狀況43。墨西哥的政策目標(biāo)是為了拓寬醫(yī)療保障的覆蓋面、向居民提供更好的衛(wèi)生服務(wù)44。秘魯、羅馬尼亞都是為了實(shí)現(xiàn)基本衛(wèi)生服務(wù)的全民覆蓋45,46；俄羅斯、哈薩克斯坦和蒙古是為了提供一個(gè)所有公民公平享有的醫(yī)療保障體系24,47,48。高收入國家推行基本衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)更多地是為了確保病人的權(quán)利、提高服務(wù)質(zhì)量、提高衛(wèi)生系統(tǒng)的績效和控制成本。瑞典的目標(biāo)是為全體人群平等地提供高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)49。意大利的政策目標(biāo)是合理分配資源，確保病人權(quán)利和責(zé)任，促進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，同時(shí)也是中央政府和地方政府關(guān)系的重要組成部分13。新西蘭的政策目標(biāo)是使民眾獲得及時(shí)的衛(wèi)生服務(wù)，提高衛(wèi)生系統(tǒng)的效率50,51。丹麥?zhǔn)菫榱丝刂瞥杀?2,53。中國臺(tái)灣全民健保的目標(biāo)也是為了控制成本、提高衛(wèi)生系統(tǒng)的利用效率54。2.3.2基本衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)施背景見表2。有些國家剛剛經(jīng)歷戰(zhàn)火洗禮，政局非常不穩(wěn)定，百廢待興，新上臺(tái)的政黨迫切需要通過推行基本衛(wèi)生服務(wù)恢復(fù)老百姓的信心，進(jìn)行戰(zhàn)后重建。在阿富汗，2001年，Taliban政府解體。經(jīng)過多年的戰(zhàn)爭(zhēng)破壞，阿富汗各個(gè)領(lǐng)域都面臨重新建設(shè)。該國教育和衛(wèi)生體系已經(jīng)遭受嚴(yán)重破壞，機(jī)構(gòu)已經(jīng)無法正常工作。居民傷殘比例大幅度上升，各項(xiàng)健康指標(biāo)急劇惡化，衛(wèi)生服務(wù)體系處在崩潰的邊緣55,56。19921995年波黑內(nèi)戰(zhàn)導(dǎo)致大量人力和物資損失，國家分裂為波黑和srpska兩個(gè)聯(lián)邦，原有全面覆蓋的衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)不堪重負(fù)。隨著國家從社會(huì)主義向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)制，促進(jìn)政府開展了增加稅收、成本分?jǐn)傄约敖⑿l(wèi)生服表1基本衛(wèi)生服務(wù)的政策目標(biāo)分類及代表國家指標(biāo)分類政策目標(biāo)代表國家終點(diǎn)指標(biāo)提高居民的健康水平降低婦女和兒童的死亡率阿富汗、剛果、孟加拉、馬達(dá)加斯加、貝寧灣和幾內(nèi)亞中間指標(biāo)基本衛(wèi)生保健的全民覆蓋提供平等的，可接受的衛(wèi)生服務(wù)提高衛(wèi)生服務(wù)提供的效率減少人民的衛(wèi)生費(fèi)用的支出，減少貧困墨西哥、秘魯、羅馬尼亞、俄羅斯、哈薩克斯坦和蒙古、肯尼亞、馬拉維、埃塞俄比亞、莫桑比克、加納、盧旺達(dá)、尼泊爾、格魯吉亞確保病人的權(quán)利、提高服務(wù)質(zhì)量、提高衛(wèi)生系統(tǒng)績效和控制成本瑞典、新西蘭、丹麥和意大利ChinJEvid-basedMed2010,10(3):284-297288CJEBM2010EditorialBoardofChinJEvid-basedMEvidence-BasedHealthPolicy-Making務(wù)優(yōu)先順序（基本衛(wèi)生服務(wù)包）等一系列措施57,58。剛果的人道主義危機(jī)受到世界關(guān)注，據(jù)估計(jì)，因沖突事件每月死亡人數(shù)大于3.1萬，超過非洲撒哈拉地區(qū)平均死亡率的1/3，這個(gè)國家東部地區(qū)日漸加重的不穩(wěn)定性和不安全性，健康狀況的惡化可進(jìn)一步歸咎于高度的貧困，人口的流動(dòng)和獲取充分醫(yī)療服務(wù)的艱難33。類似的國家還有格魯吉亞43、孟加拉59、和二戰(zhàn)后的英國60,61。有些國家經(jīng)濟(jì)非常落后，政府將建立基本衛(wèi)生服務(wù)制度作為減少貧困的公共部門改革的突破口。貝寧灣和幾內(nèi)亞兩國比較貧窮，年人均GNP只有310美元和300美元，國家衛(wèi)生支出年人均只有2.5美元，家庭人均衛(wèi)生支出只有3美元。兩國的衛(wèi)生資源和衛(wèi)生服務(wù)可及性很差，尤其是農(nóng)村地區(qū)22。埃塞俄比亞是最窮的發(fā)展中國家之一，人均年收入110美元左右，約47%的人口居生活貧困線以下，人類發(fā)展指數(shù)為0.309，當(dāng)加上性別差異時(shí)僅為0.207，在175個(gè)國家中排名169，健康狀況非常差。最新數(shù)據(jù)顯示，其新生兒死亡率為9.68%，5歲以下兒童死亡率為14.01%，瘧疾和結(jié)核是主要的住院死亡原因38。其他國家如莫桑比克39、尼泊爾62,63、盧旺達(dá)64也是如此。有些國家處于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時(shí)期，經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的陣痛不可避免地波及衛(wèi)生領(lǐng)域，政府公共籌資銳減，居民健康狀況惡化。各國政府試圖通過推行基本衛(wèi)生服務(wù)包來明確政府責(zé)任，建立一個(gè)公民平等享有的醫(yī)療保障體系。俄羅斯1990年6月12日宣布獨(dú)立后，經(jīng)濟(jì)一直不景氣。1999年，貧困人口占總?cè)丝诘?9%，衛(wèi)生狀況明顯惡化。嬰兒出生率下降，預(yù)期壽命位于歐洲最低水平。衛(wèi)生事業(yè)面臨工業(yè)化時(shí)代遺留的環(huán)境污染，社會(huì)不穩(wěn)定帶來的自殺和外因所致死亡增加，吸煙酗酒人口增加導(dǎo)致了過早死亡，艾滋病發(fā)病率在90年代末期開始增長等一系列問題。其衛(wèi)生服務(wù)籌資由一般稅收籌資轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)保險(xiǎn)24。烏克蘭1991年8月21日從蘇聯(lián)獨(dú)立，經(jīng)歷了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)危機(jī)，對(duì)人們的生活水平和健康狀態(tài)帶來了巨大影響。衛(wèi)生服務(wù)的可及性受到巨大挑戰(zhàn)，衛(wèi)生領(lǐng)域的公共籌資份額從正式引入使用者付費(fèi)機(jī)制以前（1996年以前）的80%降到2000年的66%。公共衛(wèi)生服務(wù)體系效率不高，衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)不合理，造成衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量低下和不公平分布。主要死因前4位分別為循環(huán)系統(tǒng)疾病、腫瘤、外傷與中毒、呼吸系統(tǒng)疾病。AIDS是歐洲最嚴(yán)重的國家之一65。哈薩克斯坦47、摩爾多瓦66,67、亞美尼亞14和蒙古68也面臨同樣的問題。德國醫(yī)療保障制度與其工業(yè)轉(zhuǎn)型也是同步的59,69,70。有的國家由于大選政黨交替，新的政黨上臺(tái)，為了安撫民眾，兌現(xiàn)承諾，也將實(shí)施基本衛(wèi)生服務(wù)包作為一項(xiàng)非常重要的公共部門改革措施大力推行。秘魯收入非常不平等，20%的人口享有國家54%的財(cái)富，大約50%的秘魯人生活貧困。1990年大選之后，秘魯就開始關(guān)注基本衛(wèi)生服務(wù)。1995年，秘魯政府制定了衛(wèi)生部門政策指導(dǎo)方針，其中規(guī)定了全面覆蓋的公共和私人醫(yī)療服務(wù)，并且要確保窮人獲得基本衛(wèi)生服務(wù)包45。2001年的泰國剛剛走出亞洲金融危機(jī)，他信領(lǐng)導(dǎo)的泰愛泰黨為了爭(zhēng)取選民的支持和鞏固政權(quán)，引入全民衛(wèi)生服務(wù)，從而贏得議會(huì)的大多數(shù)席位71。而巴西72、西班牙52、墨西哥73的基本衛(wèi)生服務(wù)包的實(shí)施也得益于政黨的更替。2.3.3基本衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)施條件建立覆蓋全民的基本衛(wèi)生服務(wù)需要一些基本的前提條件，其中經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平是基礎(chǔ)，有時(shí)經(jīng)濟(jì)因素還會(huì)為基本衛(wèi)生保健制度的實(shí)施創(chuàng)造契機(jī)。歷史文化和社會(huì)因素往往對(duì)基本衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施策略有深遠(yuǎn)影響，推動(dòng)覆蓋全民的基本衛(wèi)生服務(wù)成為現(xiàn)實(shí)的直接動(dòng)力是一個(gè)執(zhí)政黨的意愿和民眾的訴求。有時(shí)候某些偶然事件會(huì)成為推動(dòng)基本衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施的導(dǎo)火索。經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定水平，就為實(shí)現(xiàn)覆蓋全民的基本衛(wèi)生服務(wù)提供了前提條件。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，在1999年已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)覆蓋全民基本衛(wèi)生服務(wù)的80個(gè)國家中，34個(gè)是高收入國家，幾乎包括了所有的高收入國家（不包括美國）；20個(gè)是中高等收入國家，占中高等收入國家的57%；20個(gè)是中低等收入國家，占中低等收入國家的39%；還有6個(gè)是低收入國家，占低收入國家的9%。經(jīng)濟(jì)因素影響政府籌資的比例、基本服務(wù)包的制定，還通過影響正式部表2基本衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)施背景分類及代表國家實(shí)施背景代表國家戰(zhàn)后重建、政局不穩(wěn)定阿富汗、剛果、喬治亞、孟加拉、英國經(jīng)濟(jì)極端落后，利貧埃塞俄比亞、岡比亞、加納、肯尼亞、馬拉維、莫桑比克、尼泊爾、盧旺達(dá)、烏干達(dá)、尼日尼亞經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型亞美尼亞、哈薩克斯坦、摩爾多瓦、蒙古、俄羅斯、斯洛伐克、烏克蘭、德國政黨交替秘魯、泰國、西班牙、墨西哥中國循證醫(yī)學(xué)雜志2010,10(3):2842972892010中國循證醫(yī)學(xué)雜志編輯部CJEBM衛(wèi)生政策研究與循證決策門的就業(yè)人口從而影響強(qiáng)制社會(huì)保險(xiǎn)的發(fā)展。有時(shí)候經(jīng)濟(jì)因素也為基本衛(wèi)生保健制度的實(shí)施創(chuàng)造了契機(jī)，如泰國的金融危機(jī)促進(jìn)了衛(wèi)生籌資體系的改革。但經(jīng)濟(jì)因素不能解釋為何在收入水平相似的國家卻采取不同的制度安排，如同為從蘇聯(lián)解體中獨(dú)立的哈薩克斯坦和烏克蘭，前者采取了比較激進(jìn)的改革方式，通過強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)來籌集資金，通過免費(fèi)為所有人提供保證服務(wù)包和為被保險(xiǎn)者提供基本服務(wù)包來提供衛(wèi)生服務(wù)47；而烏克蘭則保留了前蘇聯(lián)通過稅收來籌集衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的模式，負(fù)責(zé)向本國居民提供廣覆蓋的免費(fèi)衛(wèi)生服務(wù)74。不同的歷史背景也會(huì)對(duì)建立覆蓋全民的基本衛(wèi)生服務(wù)體制產(chǎn)生深刻影響。研究表明，當(dāng)一個(gè)國家的衛(wèi)生籌資和服務(wù)提供體系已存在相當(dāng)長的時(shí)期，則很難改變?cè)械哪Ｊ?。丹麥的公共福利提供和分?quán)化的政府福利歷史悠久，中央政府提供政策導(dǎo)向，地方政府提供實(shí)質(zhì)救濟(jì)，這種狀況到今天也沒有改變53。亞美尼亞在蘇聯(lián)解體后，衛(wèi)生服務(wù)體系沿襲了前蘇聯(lián)的Semashko模式，實(shí)行高度集權(quán)化的衛(wèi)生服務(wù)體系，全部人口不管社會(huì)地位高低，均享受免費(fèi)的醫(yī)療照顧，也可以享受次級(jí)和三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)14。烏克蘭獨(dú)立后也保留了前蘇聯(lián)通過稅收來籌集衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的模式，負(fù)責(zé)向本國居民提供廣覆蓋的免費(fèi)衛(wèi)生服務(wù)65。社會(huì)團(tuán)結(jié)也是建立基本衛(wèi)生保健制度的促進(jìn)因素，其在歐洲衛(wèi)生籌資安排和日本自愿醫(yī)療保險(xiǎn)的擴(kuò)大中起了一定作用。文化因素也可以用來解釋前蘇聯(lián)國家為何將公平作為改革的目標(biāo)，以及韓國的共負(fù)比例為何如此之高。一些國家承襲了福利國家理念，如東南亞的斯里蘭卡，盡管是一個(gè)相對(duì)貧窮的國家，但由于該國自18世紀(jì)到1948年一直是英國的殖民地，受其影響，很早就建立了以財(cái)政稅收為基礎(chǔ)的、全民免費(fèi)的衛(wèi)生保健體系。世界銀行曾于20世紀(jì)90年代多次建議斯里蘭卡的公立衛(wèi)生服務(wù)體系引入使用者收費(fèi)的籌資機(jī)制，但民意調(diào)查表明大多數(shù)選民不能接受服務(wù)收費(fèi)的方案，斯里蘭卡的決策者們就拒絕了這些建議75。德國過去封建領(lǐng)主與下屬之間就保持著某種程度的平等關(guān)系，領(lǐng)主既受上級(jí)領(lǐng)主的保護(hù)，同時(shí)自身也照顧下屬的利益。這種獨(dú)特的文化現(xiàn)象使得社會(huì)的上流階層比較認(rèn)同和關(guān)心民眾疾苦。戰(zhàn)后崛起的德國把社會(huì)福利作為國家制度的一項(xiàng)基本原則76。瑞典的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)被認(rèn)為是高可及性、高質(zhì)量、高預(yù)期。英國國家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)（NHS）覆蓋了本國境內(nèi)所有居民，而不管其國籍。而且，瑞典也負(fù)責(zé)歐盟成員以及其他9個(gè)與瑞典有雙邊協(xié)議國居民的急救服務(wù)。這來源于瑞典的繁榮，醫(yī)學(xué)和技術(shù)的發(fā)展以及福利為主的理念77。又如在馬來西亞，正在實(shí)施市場(chǎng)導(dǎo)向的衛(wèi)生部門的改革，盡管私人保險(xiǎn)發(fā)展迅速，但政府還是主要控制衛(wèi)生籌資以及服務(wù)提供。再如新加坡強(qiáng)調(diào)健康是每個(gè)公民的責(zé)任，在1965年就建立起以稅收為基礎(chǔ)的公立醫(yī)院服務(wù)提供體系，但政府籌資僅占衛(wèi)生總費(fèi)用的5%，想要改變這一體系很困難78。外部影響（如國際和地區(qū)銀行的經(jīng)濟(jì)援助和技術(shù)支持）對(duì)推動(dòng)基本衛(wèi)生保健體制的建立有一定作用。對(duì)中等收入國家而言，更多的是技術(shù)支持。例如墨西哥和哥倫比亞的改革或多或少都受到了外部因素的影響79。在低收入國家，人人可及的基本衛(wèi)生服務(wù)包是在外界機(jī)構(gòu)支持下建立起來的。在國際救援組織的技術(shù)支持和資助下，阿富汗衛(wèi)生部建立了自己的基本衛(wèi)生服務(wù)包，測(cè)算了服務(wù)包的成本。衛(wèi)生部還利用這些成本測(cè)算資料與本國的NGO簽定了服務(wù)合同，由NGO向阿富汗的居民提供基本衛(wèi)生服務(wù)包80-82。在NGO、雙邊組織、WHO等的支持下，貝寧灣和幾內(nèi)亞兩國的基本藥物提供體系正在重新構(gòu)建。1987年召開WHO區(qū)域大會(huì)時(shí)，將兩國的試點(diǎn)稱作是Bamako試點(diǎn)22。根據(jù)WHO推薦的疾病負(fù)擔(dān)和世界銀行推薦的成本效果措施，加納推行了自己的基本衛(wèi)生服務(wù)包，并得到了世界銀行、英國國際發(fā)展部（DFID）和其他歐洲慈善組織的大力支持和捐贈(zèng)83,40。在美國國際發(fā)展署（US-AIDS）支持下，海地政府決定優(yōu)先發(fā)展初級(jí)衛(wèi)生保健，重點(diǎn)是向全民提供最小的基本服務(wù)包84。1989年12月，WHO組織了一支專家小組進(jìn)駐羅馬尼亞，對(duì)該國的衛(wèi)生保健形式進(jìn)行了分析，并提出了需要優(yōu)先改進(jìn)的領(lǐng)域，后來成為世界銀行、歐盟、美國等其他國家或非政府組織合作的基礎(chǔ)。目前，世界銀行的貸款項(xiàng)目在該國已啟動(dòng)兩項(xiàng)改革，一個(gè)是探索全國衛(wèi)生保健戰(zhàn)略，另一個(gè)是分權(quán)46。政治因素對(duì)推動(dòng)全民覆蓋非常重要。最重要的因素是執(zhí)政黨的執(zhí)政理念。前英國殖民地斯里蘭卡政府始終堅(jiān)持“福利國家”的理念，前蘇聯(lián)國家則是延續(xù)了其“社會(huì)主義”的傳統(tǒng)，如烏克蘭和亞美尼亞65,14；其次的因素來自選舉壓力，如泰國、巴西，執(zhí)政黨在“平等”的理念下，都把引入全民醫(yī)療保障制度作為爭(zhēng)取民意、對(duì)抗競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，從而證明其統(tǒng)治合理性的重要手段71,72。1982年，西班牙社會(huì)黨贏得了競(jìng)選，弗朗哥時(shí)期的社會(huì)保障系統(tǒng)轉(zhuǎn)換成為國家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)52。1990年革命后，尼泊爾開展民主政治，推選的政府開始改革衛(wèi)生政策，重組衛(wèi)生部ChinJEvid-basedMed2010,10(3):284-297290CJEBM2010EditorialBoardofChinJEvid-basedMEvidence-BasedHealthPolicy-Making門，開始減少管理和財(cái)政職能中的重復(fù)，整合不同項(xiàng)目中相同的職能部門，開展了以最少的人力提供最有效的衛(wèi)生服務(wù)的管理改革方案。一個(gè)包括計(jì)劃，選擇優(yōu)先項(xiàng)目，根據(jù)優(yōu)先項(xiàng)目籌集資金的部門間合作計(jì)劃在尼泊爾開始實(shí)行85。1986年，在中國臺(tái)灣，民進(jìn)黨成立。為了獲得公眾的支持，以民進(jìn)黨為首的其他黨派開始攻擊國民黨的執(zhí)政政策，其中包括社會(huì)保障政策。反對(duì)黨的呼聲也給執(zhí)政黨帶來了很大壓力。為了維護(hù)自己的執(zhí)政地位，國民黨政府在很短的時(shí)間內(nèi)出臺(tái)了一系列的社會(huì)保障和社會(huì)福利措施。1984年，臺(tái)灣規(guī)劃與發(fā)展委員會(huì)組織了一個(gè)專門小組來研究臺(tái)灣的社會(huì)保障問題。經(jīng)過兩年的研究，該小組提出，要在2000年以前在臺(tái)灣推行全民健保計(jì)劃，在巨大的政治壓力下，執(zhí)政黨被迫將全民健保計(jì)劃提前到1995年實(shí)行54。所以，政治因素往往是推動(dòng)覆蓋全民的基本衛(wèi)生服務(wù)成為現(xiàn)實(shí)的直接動(dòng)力。有時(shí)候某些偶然事件會(huì)成為建立基本衛(wèi)生服務(wù)制度的契機(jī)。1941年6月，當(dāng)“不列顛之戰(zhàn)”剛剛粉碎了納粹德國對(duì)倫敦的狂轟爛炸和登陸英國的作戰(zhàn)計(jì)劃之后不久，英國戰(zhàn)后重建委員會(huì)的主席就宣布，要對(duì)英國現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)方案和相關(guān)服務(wù)進(jìn)行一次全面調(diào)查，為戰(zhàn)后新的社保方案提供準(zhǔn)備。為此，牛津大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)教授貝弗里奇（W.H.Beverridge）被任命為部際協(xié)調(diào)委員會(huì)主席。1942年11月，貝弗里奇提交了題為社會(huì)保險(xiǎn)和相關(guān)服務(wù)的報(bào)告，也就是后來名重一時(shí)的“貝弗里奇報(bào)告”。報(bào)告雖然沒有對(duì)醫(yī)療制度改革提出具體方案，但強(qiáng)調(diào)全國性衛(wèi)生服務(wù)體系的重要性，并把它作為新的社會(huì)保障體系建立的基礎(chǔ)條件之一。1942年，國家公布了統(tǒng)一衛(wèi)生服務(wù)制度的草案。1945年，衛(wèi)生部長貝文不顧來自醫(yī)生方面的阻撓，正式制定了國家衛(wèi)生服務(wù)法，經(jīng)議會(huì)批準(zhǔn)，于1948年在全國實(shí)施，標(biāo)志著英國醫(yī)療保障制度實(shí)現(xiàn)了歷史性的重大變革61。1994年6月15日，以色列議會(huì)投票通過了國家健康保險(xiǎn)法案。該法案的正式實(shí)施標(biāo)志著在以色列運(yùn)行了近50年的傳統(tǒng)衛(wèi)生體系的終結(jié)。與其他國家一樣，以色列的衛(wèi)生服務(wù)體系也面臨諸多問題，如衛(wèi)生服務(wù)可及性、公平性和成本控制等。此次衛(wèi)生改革的啟動(dòng)主要是因?yàn)閮?nèi)塔尼亞胡委員會(huì)于1990年提交給政府的一份“以色列衛(wèi)生服務(wù)體系考察報(bào)告”。該報(bào)告指出了以色列衛(wèi)生體系存在的種種問題，如居民健康服務(wù)權(quán)利的缺失，政府、保險(xiǎn)基金和衛(wèi)生服務(wù)提供機(jī)構(gòu)責(zé)任、義務(wù)缺乏明確的劃分和界定，衛(wèi)生服務(wù)體系過分集權(quán)化。此報(bào)告導(dǎo)致以色列三個(gè)主要方面的改革：建立國家健康保險(xiǎn)法案，為居民提供基本衛(wèi)生服務(wù)包；剝奪了政府舉辦、管理和提供衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利，實(shí)現(xiàn)了政府提供的預(yù)防、精神服務(wù)和基金會(huì)提供的初級(jí)保健與其他服務(wù)的整合，賦予了政府醫(yī)院在財(cái)務(wù)和運(yùn)營上更大的獨(dú)立性。重新組建了衛(wèi)生部31,86。1991年荷蘭出版的dunning委員會(huì)報(bào)告，指出由于資源不足導(dǎo)致的服務(wù)獲得的不公平性，建議政府在社會(huì)保險(xiǎn)系統(tǒng)改革中設(shè)立優(yōu)先權(quán)。同時(shí)，報(bào)告建議進(jìn)行衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估，建立指標(biāo)衡量衛(wèi)生服務(wù)的提供是否恰當(dāng)，以及確定等候目錄的可及性標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)先權(quán)。此外，報(bào)告還設(shè)立了一個(gè)框架，幫助政策制定者設(shè)計(jì)基本衛(wèi)生服務(wù)包87,88。1989年，在一位身患白血病的小男孩不符合medicaid規(guī)定，未能進(jìn)行骨髓移植手術(shù)而死亡后，美國俄勒岡議會(huì)指出應(yīng)該為俄勒岡45萬沒有保險(xiǎn)的人民提供基本衛(wèi)生服務(wù)。州政府成立了衛(wèi)生服務(wù)委員會(huì)，討論medicaid應(yīng)當(dāng)包括哪些人群，以及服務(wù)的先后順序應(yīng)當(dāng)是怎樣的。委員會(huì)通過經(jīng)濟(jì)分析、專家評(píng)估等一系列方法，在吸收公共意見以及研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，制定了衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)先順序。俄勒岡的計(jì)劃最終于1994年開始執(zhí)行89-91。2.4基本衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)施策略及效果2.4.1實(shí)施策略見表3。從基本衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施策略來看，主要可分為三類：第一種是以高收入國家為代表，如英國、意大利、西班牙、法國、德國、荷蘭、丹麥、瑞典等。首先通過立法來確立覆蓋全民的基本衛(wèi)生服務(wù)的地位。以稅收或社會(huì)保險(xiǎn)為主要籌資方式，由公立和私立機(jī)構(gòu)為所有人群提供內(nèi)容廣泛的福利包。歐盟國家對(duì)全面覆蓋的衛(wèi)生服務(wù)的設(shè)計(jì)有兩種方法：第一種是保障每個(gè)人都享有不低于某個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的衛(wèi)生服務(wù)；另一種強(qiáng)調(diào)平等，不論哪一級(jí)的衛(wèi)生服務(wù)，每個(gè)人都平等地享有同樣質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)。采取簽訂合同購買服務(wù)的方式，初級(jí)保健服務(wù)和門診按人頭或服務(wù)收費(fèi)，住院服務(wù)按診斷組定額支付制度（DRG）預(yù)付。國家主要通過健全的法律和法規(guī)來監(jiān)管基本衛(wèi)生服務(wù)。這些國家已基本實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)的全民覆蓋。面臨的主要問題是費(fèi)用上漲過快、免費(fèi)醫(yī)療帶來的等候時(shí)間過長、服務(wù)效率低下等。改革的主要方向是明確各級(jí)政府的職責(zé)、引入共付機(jī)制控制成本、促進(jìn)服務(wù)機(jī)構(gòu)間的競(jìng)爭(zhēng)等。第二種是以低收入國家為代表，如剛果、埃塞俄比亞、岡比亞、加納、孟加拉等國家，依靠國際組織的援助和本國的稅收，主要由公立機(jī)構(gòu)或NGO為所有人群或特殊人群免費(fèi)提供最小化的服務(wù)包。服中國循證醫(yī)學(xué)雜志2010,10(3):2842972912010中國循證醫(yī)學(xué)雜志編輯部CJEBM衛(wèi)生政策研究與循證決策務(wù)包的內(nèi)容主要是公共衛(wèi)生服務(wù)和帶公共衛(wèi)生性質(zhì)的臨床醫(yī)療服務(wù)，一般采用預(yù)算管理或按人頭支付。這些國家基本衛(wèi)生服務(wù)的可及性較差，服務(wù)覆蓋率較低。面臨的主要問題是籌資不足、衛(wèi)生人力資源短缺和公平性問題。改革的主要方向是集中有限的公共資源、人力資源建設(shè)、增強(qiáng)公共和私人部門協(xié)作、下放權(quán)力等。第三種是以中等收入國家和經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型國家為代表，如墨西哥、俄羅斯、哈薩克斯坦、白俄羅斯、烏克蘭等國家，由稅收籌資的保證基本包（針對(duì)所有人）和由保險(xiǎn)籌資的福利包（針對(duì)被保險(xiǎn)人）同時(shí)存在。服務(wù)包內(nèi)容、遴選原則、組織提供方式、放權(quán)程度、支付和監(jiān)管方式各個(gè)國家都有所不同。這些國家由于針對(duì)不同人群存在不同的籌資模式和服務(wù)內(nèi)容，服務(wù)和籌資的不公平性問題顯得尤為突出。面臨的其他問題還有衛(wèi)生費(fèi)用上漲、擴(kuò)大服務(wù)覆蓋面、如何協(xié)調(diào)中央和地方的關(guān)系、服務(wù)效率低下等。改革的主要方向是逐步整合不同籌資模式、擴(kuò)大保險(xiǎn)覆蓋面、分權(quán)、增強(qiáng)公私合作、支付方式改革和提高轉(zhuǎn)診能力等。以強(qiáng)制社會(huì)保險(xiǎn)為主的籌資體系面臨的最大挑戰(zhàn)，就是如何擴(kuò)大保險(xiǎn)覆蓋面、將非正式部門的人群納入到社會(huì)保險(xiǎn)體系中來。國際經(jīng)驗(yàn)表明強(qiáng)制社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋全民要經(jīng)歷一段相當(dāng)長的時(shí)間，如德國實(shí)現(xiàn)全民覆蓋用了127年，比利時(shí)用了118年、奧地利用了69年，以色列用了84年，盧森堡用了72年。如今這個(gè)進(jìn)程已大大縮短，如日本用了30年，韓國用了26年，哥斯達(dá)黎加用了20年。全民覆蓋的進(jìn)程取決于收入水平、經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)（正式部門和非正式部門的比例）、人口的地理分布、管理能力、社會(huì)團(tuán)結(jié)程度和領(lǐng)導(dǎo)能力。但目前非洲和前蘇聯(lián)國家全民覆蓋的進(jìn)程依然緩慢，其主要原因與其國家的就業(yè)結(jié)構(gòu)有關(guān)，有些地區(qū)由于非正式就業(yè)人口的增加甚至有惡化的趨勢(shì)。如智利，低收入的婦女往往被排除在正規(guī)就業(yè)部門的保險(xiǎn)之外5。增加社會(huì)保險(xiǎn)中政府稅收籌資比例是最重要的策略。政府籌資可以通過直接補(bǔ)貼公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使保費(fèi)降低（如新加坡），也可以通過保險(xiǎn)交叉補(bǔ)貼低收入人群（如墨西哥和哥斯達(dá)黎加）；可以補(bǔ)貼所有參加強(qiáng)制社會(huì)保險(xiǎn)居民的保費(fèi)（如泰國），也可以通過一定的識(shí)別手段，只補(bǔ)貼低收入人群和自由職業(yè)者（如菲律賓）；對(duì)農(nóng)牧民采用更靈活的保費(fèi)繳納和支付方式（如韓國）；也可以鼓勵(lì)和補(bǔ)貼自愿保險(xiǎn)和預(yù)付制保險(xiǎn)，等時(shí)機(jī)成熟后將其變?yōu)閺?qiáng)制性（如菲律賓和加納）。對(duì)于沒有固定收入的老人、小孩和殘疾者，一種辦法是通過其贍養(yǎng)人所在正式部門的保險(xiǎn)來覆蓋，如哥斯達(dá)黎加和即將要實(shí)施的泰國和肯尼亞；另一種辦法是采用政府籌資直接為這些弱勢(shì)人群提供免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，如摩爾多瓦和布隆迪67。在歐洲，由于健康保健權(quán)利已包含于社會(huì)保障體系下的現(xiàn)金補(bǔ)貼，社會(huì)救濟(jì)金足夠他們支付費(fèi)用。是為不同人群分別設(shè)立保險(xiǎn)計(jì)劃還是將非正式部門人員直接納入到強(qiáng)制社會(huì)保險(xiǎn)中來？亞洲的經(jīng)驗(yàn)表明前者可能更合理可行。例如在日本和韓國，歷史上本來就存在不同人群的保險(xiǎn)計(jì)劃，這些保險(xiǎn)計(jì)劃隨著時(shí)間延長不斷地統(tǒng)一和相互融合，最終實(shí)現(xiàn)單一的全民覆蓋的保險(xiǎn)計(jì)劃92。巴西自20世紀(jì)表3基本衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施策略分類及代表國家國家分類代表國家實(shí)施策略存在問題改革方向高收入國家英國、意大利、西班牙、法國、德國、荷蘭、丹麥、瑞典通過立法來確立覆蓋全民的基本衛(wèi)生服務(wù)的地位。以稅收或社會(huì)保險(xiǎn)為主要籌資方式，由公立和私立機(jī)構(gòu)為所有人群提供的內(nèi)容廣泛的福利包，采取簽訂合同購買服務(wù)方式，初級(jí)保健服務(wù)和門診按人頭或服務(wù)收費(fèi)，住院服務(wù)按DRG預(yù)付。國家主要通過健全的法律和法規(guī)來監(jiān)管基本衛(wèi)生服務(wù)。費(fèi)用上漲過快、免費(fèi)醫(yī)療帶來的等候時(shí)間過長、服務(wù)效率低下等問題明確各級(jí)政府的職責(zé)、引入共付機(jī)制控制成本，促進(jìn)服務(wù)機(jī)構(gòu)間的競(jìng)爭(zhēng)等等。中等收入和經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型國家墨西哥、俄羅斯、哈薩克斯坦、白俄羅斯、烏克蘭由稅收籌資的保證基本包（針對(duì)所有人）和由保險(xiǎn)籌資的福利包（針對(duì)被保險(xiǎn)人）同時(shí)存在。服務(wù)包內(nèi)容、遴選原則、組織提供方式、放權(quán)程度、支付和監(jiān)管方式各個(gè)國家都有所不同。服務(wù)和籌資的不公平性問題顯得尤為突出。面臨的其他問題還有衛(wèi)生費(fèi)用上漲、擴(kuò)大服務(wù)覆蓋面、如何協(xié)調(diào)中央和地方的關(guān)系、服務(wù)效率低下等。逐步整合不同籌資模式、擴(kuò)大保險(xiǎn)覆蓋面、分權(quán)、增強(qiáng)公私合作、支付方式改革和提高轉(zhuǎn)診能力等等。低收入國家剛果、阿塞俄比亞、岡比亞、加納、孟加拉依靠國際組織的援助和本國的稅收，主要由公立機(jī)構(gòu)或NGO組織為所有人群或特殊人群免費(fèi)提供最小化的服務(wù)包。服務(wù)包的內(nèi)容主要是公共衛(wèi)生服務(wù)和帶公共衛(wèi)生性質(zhì)的臨床醫(yī)療服務(wù)。一般采用預(yù)算管理或按人頭支付?；I資不足、衛(wèi)生人力資源短缺和公平性問題。集中有限的公共資源、人力資源建設(shè)、增強(qiáng)公共和私人部門協(xié)作，下放權(quán)力等。ChinJEvid-basedMed2010,10(3):284-297292CJEBM2010EditorialBoardofChinJEvid-basedMEvidence-BasedHealthPolicy-Making30年代開始，政府就推出了以就業(yè)為基礎(chǔ)的醫(yī)療保險(xiǎn)。但與西歐國家不同