兒童常見疾病.ppt

南昌曙光手足外科醫(yī)院張學(xué)來,兒童肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離及肱骨外髁骨折，髁上骨折的診斷和處理,兒童骨折和成人骨折有很大區(qū)別，首先從結(jié)構(gòu)上看，兒童骨骼的骨骺主要負(fù)責(zé)生長發(fā)育，同時兒童的韌帶比較堅硬，相對來說兒童可以發(fā)生撕脫性骨折，即由于韌帶牽拉造成韌帶附著處骨質(zhì)隨韌帶一起剝離下來，形成碎骨片。撕脫性骨折在成人骨折中是見不到的。再者兒童骨骼的韌性比較強，有機成分含量高，有較強的彈性，故而韌帶強健。,由于兒童骨骼結(jié)構(gòu)的不同，進而兒童骨折具備如下特點：愈合速度比較快，塑形能力強，骨折后骨痂生長多。同時兒童骨折會出現(xiàn)特殊類型的骨折，在成人中見不到，如青枝骨折、竹節(jié)樣骨折、彎曲骨折、撕脫骨折、產(chǎn)傷骨折都是兒童骨折的特點。,一、兒童骨折的特點及類型,（一）外傷性骨彎曲（二）竹節(jié)狀骨折（三）青枝骨折（四）骨膜下骨折（五）骨骺損傷,1.特有骨骺損傷生長紊亂2.肥厚的骨膜骨膜下骨折3.良好的韌性青枝骨折、彎曲骨折4.矯形能力強（復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)與成人不同）5.骨折愈合快（與年齡成反比）6.關(guān)節(jié)僵直少見,一、不全性骨折二、骨骺損傷兒童特有三、完全性骨折同成人,彎曲型竹型柳枝型,彎曲型,竹節(jié)型,青枝型,二、骨骺損傷,（一）小兒特有：占小兒骨骼創(chuàng)傷的1/3（二）骨骺損傷分型：常采用SalterHarris分型（其它WeberOgden分類法）根據(jù)受傷的機制，骨折線與骨骺板的關(guān)系及影響骨骼生長發(fā)育,I.骨骺分離（A）II.骨骺分離骨折（B）III.骨骺部骨折（C）IV.骨骺和干骺端骨折（D）V.骨骺板的擠壓傷（E）,肘關(guān)節(jié)骨骺,肱骨,肱骨內(nèi)上髁(48歲),滑車(內(nèi)髁)(710歲),尺骨,橈骨,尺骨鷹咀(913歲),橈骨頭(59歲),三、肘部解剖,肱骨髁上骨折,手術(shù)入路方式,關(guān)于手術(shù)入路目前沒有統(tǒng)一的模式。理想的手術(shù)入路應(yīng)該是安全、快捷、容易掌握且能達到完美的解剖復(fù)位。比較多見的有外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路、內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路和后方入路以及前外側(cè)入路。,不同入路愈后瘢痕情況,后方入路,前方入路,外側(cè)入路,前方入路,肱骨髁上骨折的損傷機理,瘢痕形成的原因與措施,1，原因：瘢痕的形成與張力成線性關(guān)系，同時與皮紋有一定關(guān)系。骨折及手術(shù)后的腫脹使得橫向的張力增高2，措施：切口與皮紋選擇一致。,兩次手術(shù)切口比較,國際上推薦的前路切口,橫切口術(shù)后,手術(shù)方法,前入路方便探查橈神經(jīng)，也有利于探查和吻合損傷的正中神經(jīng)、肱動脈、肌肉組織等，需要吻合血管時可適當(dāng)延長切口,手術(shù)方法,前入路方便探查橈神經(jīng)，也有利于探查和吻合損傷的正中神經(jīng)、肱動脈、肌肉組織等，需要吻合血管時可適當(dāng)延長切口,兒童肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離骨折,一概述,兒童肘部損傷常見肱骨遠(yuǎn)端骨骺損傷，在兒童發(fā)病率最高。多發(fā)生于新生兒或小嬰兒，部分5歲以上兒童也可發(fā)生，為旋轉(zhuǎn)剪力所致。骨折屬Salter-HarrisI型或型損傷，這種骨骺分離骨折可能有關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，出現(xiàn)后遺畸形。特別提醒：臨床上，小兒單純性的肘關(guān)節(jié)脫位而無伴發(fā)骨折者非常罕見。,二、臨床表現(xiàn),癥狀特證：與髁上骨折相似，局部腫痛，肘關(guān)節(jié)活動障礙。X線檢查：由于骨化中心尚未出現(xiàn)，診斷非常困難。X片特點：正位：尺橈骨近端對應(yīng)關(guān)系正常,尺橈骨近端與肱骨遠(yuǎn)端對應(yīng)不正常不成一條直線側(cè)位：肱骨遠(yuǎn)端干骺角度增加或減小,三、臨床診斷,1.肱骨髁間骨折兒童罕見少見,（一）診斷命名誤區(qū),2.肱骨髁部骨折,籠統(tǒng)的診斷，可能指所有肱骨遠(yuǎn)端的骨骺損傷或骨折,3.肱骨經(jīng)髁骨折,骨折線經(jīng)過干骺端，不涉及骨骺及骺板,(二）最容易誤（漏）診的損傷肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離,嬰幼兒關(guān)節(jié)部位損傷首先考慮骨骺損傷，關(guān)節(jié)脫位少見，尤其是骨折塊中骨化中心未出現(xiàn)時更應(yīng)注意。另須結(jié)合臨床。必要時需MRI。,極似關(guān)節(jié)脫位，實際是肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離,肱骨和尺橈骨相對位置改變，隱約可見干骺端骨塊，提示骨折移位。,肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離容易誤認(rèn)為內(nèi)髁骨折,內(nèi)髁骨折,肱骨小頭骨化中心隨內(nèi)側(cè)三角骨塊一起移位遠(yuǎn)端向尺側(cè)移位（要求復(fù)位并良好固定，防止肘內(nèi)翻）橈骨縱軸對向肱骨小頭骨化中心內(nèi)側(cè)干骺端骨塊類似內(nèi)髁骨折,肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離特點：,四、治療原則,（一）保守治療1.傷后5天以內(nèi)，可行閉合復(fù)位、石膏固定。2.傷后5天或X線檢查有明顯骨痂者，則不應(yīng)再做復(fù)位，以免加重?fù)p傷骺板。,（二）手術(shù)治療早期對難復(fù)性骨折或合并血管神經(jīng)損傷的切開復(fù)位內(nèi)固定并探查。多在后期進行。骨折愈合后若出現(xiàn)畸形影響功能和外觀時，可考慮手術(shù)矯形（多為肘內(nèi)翻）。方法：截骨矯形,手術(shù)入路方式,關(guān)于手術(shù)入路目前沒有統(tǒng)一的模式。理想的手術(shù)入路應(yīng)該是安全、快捷、容易掌握且能達到完美的解剖復(fù)位。比較多見的有外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路、內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路和后方入路以及前外側(cè)入路。,不同入路愈后瘢痕情況,后方入路,前方入路,外側(cè)入路,前方入路,瘢痕形成的原因與措施,1，原因：瘢痕的形成與張力成線性關(guān)系，同時與皮紋有一定關(guān)系。骨折及手術(shù)后的腫脹使得橫向的張力增高2，措施：切口與皮紋選擇一致。,手術(shù)方法,橫切口術(shù)后,五、臨床病例,病例一女，8月，肱骨骨骺分離骨折,病例一女，8月肱骨骨骺分離骨折,病例二男，2歲，肱骨骨骺分離骨折,病例三女，8歲，肱骨骨骺分離骨折,病例四男，8歲，肱骨骨骺分離骨折,兒童肱骨外髁骨折,肱骨外髁骨折是兒童常見的一種型骨骺損傷，多發(fā)生于4-10歲兒童。,一、損傷機制,肱骨外髁骨折由于肘關(guān)節(jié)伸直位時受到內(nèi)翻外力所致。,二、骨折分型,型：骨折端無移位或移位少，關(guān)節(jié)軟骨完全無損型：骨折遠(yuǎn)端向外側(cè)移位，骨折線貫穿關(guān)節(jié)軟骨型：骨折移位嚴(yán)重，外髁骨折塊向外、向下移位并伴有旋轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)面轉(zhuǎn)向內(nèi)、骨折面轉(zhuǎn)向外,型,型,型,三、臨床表現(xiàn),癥狀及體征：傷后肘部疼痛，肘外側(cè)腫脹,肘關(guān)節(jié)處于微曲的位置，運動明顯受限。正常的肘后三角消失。X線檢查：,四、治療,肱骨外髁骨折系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折線通過骺板，需要解剖復(fù)位，以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和肱骨遠(yuǎn)端骨骼的正常生長。因關(guān)節(jié)液的影響，常導(dǎo)致骨折延遲愈合甚至不愈合,五、固定方法,1.縫線固定：2.克氏針固定（無螺紋）3.螺釘固定4.可吸收釘固定,A.骨折類型B.平行穿針C.僅通過干骺端的平行穿針D.交叉穿針固定E.骨松質(zhì)螺釘固定,六、并發(fā)癥,1.骨不連2.進行性肘外翻3.遲發(fā)性尺神經(jīng)炎,病例一女，3歲，肱骨外髁骨折縫線固定,七、臨床病例,病例二男，10歲，肱骨外髁骨折可吸收釘固定,術(shù)前,術(shù)后,術(shù)前,術(shù)后,病例三男，4歲，肱骨外髁骨折可吸收釘固定,病例四男，3歲，肱骨外髁骨折克氏針固定,術(shù)前,術(shù)后,肘外翻畸形,先天性馬蹄內(nèi)翻足,66,一、概述,CCF是兒童骨科三大先天性畸形之一1、發(fā)病率：1;男：女=：1雙側(cè)單側(cè)。2、合并其他畸形：多指、多趾、DDH、CMT。3、分類：松軟型:無家族史，預(yù)后好，復(fù)發(fā)率低。僵硬型:有家族史，預(yù)后差，復(fù)發(fā)率高。,67,二、病因(1)原因不清，為多因性因素造成。,1、遺傳學(xué)說：第一代中有CCF，后代發(fā)病率為2.9%，高出正常25倍，同代親屬中各39%發(fā)??；染色體6、11、18位基因突變，可能為致病基因。,2、神經(jīng)肌肉學(xué)說：Handelsman(1982)發(fā)現(xiàn)腓腸肌有去神經(jīng)肌肉變化,小腿肌萎縮。吉士俊發(fā)現(xiàn)78.25%CCF合并有腰骶裂,肛門直腸測壓異常。我院發(fā)現(xiàn)神經(jīng)纖維及運動終板退變和再生占43-55%，肌纖維超微結(jié)構(gòu)有改變。,3、原始骨基質(zhì)發(fā)育異常學(xué)說：主要是距骨、跟骨、舟骨，形態(tài)異常。,68,4、軟組織攣縮學(xué)說：跖筋膜，關(guān)節(jié)囊韌帶，跟腱攣縮。5、血管發(fā)育異常學(xué)說。,7、胎兒宮內(nèi)發(fā)育阻滯學(xué)說：小子宮壓力增高。,6、區(qū)域性生長紊亂學(xué)說：缺氧、羊水早破、機械壓迫。,（1951年英國學(xué)者做出雞的爪形足動物模型。）,病因（2）,69,三、病理(1),距骨：旋轉(zhuǎn)、脫位，距骨頭向內(nèi)彎曲。跟骨：外側(cè)變大，內(nèi)側(cè)小，跟骨向內(nèi)彎曲。舟骨：頭變形、受壓后不規(guī)則，呈楔型。骰骨：外側(cè)大，內(nèi)側(cè)小，呈不規(guī)則型,1、骨骼變形：以站立、行走更為明顯。,70,3、肌肉、神經(jīng)異常：肌肉萎縮明顯。神經(jīng)末梢纖維數(shù)量減少，神經(jīng)纖維與肌纖維比例減少。神經(jīng)電生理異常，傳導(dǎo)減慢、消失。,2、軟組織攣縮：以內(nèi)側(cè)韌帶及筋膜攣縮為主。,病理(2),71,四、臨床表現(xiàn),（分兩型）四大特點1、小腿(脛骨)內(nèi)旋、肌肉明顯萎縮、肌力正常2、前足下垂（踝關(guān)節(jié)跖屈）3、前足內(nèi)收。4、跟骨內(nèi)旋。,72,五、診斷,73,六、鑒別診斷,1、新生兒足內(nèi)翻：姿勢性，無張力，自行恢復(fù)2、神經(jīng)源性：脊膜膨出，隱性脊柱裂。大腦性癱瘓。小兒麻痹后遺足畸形。脊髓栓系綜合征。,74,鑒別診斷(2),3、多關(guān)節(jié)攣縮畸形：出生時許多關(guān)節(jié)僵硬于不同位置,4、外傷性：（肌腱、神經(jīng)損傷，燙傷，疤痕）。5、感染性：,75,七、治療,原則：早診斷，早治療。1、非手術(shù)治療：（1月，僵硬型，為手術(shù)矯正作準(zhǔn)備，每1-2周更換石膏一次，療程6月-1年。,76,治療（2）,2